榮遠(yuǎn)航 滕 晶

（山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟南 250014）

喻昌（公元1585-1664年），字嘉言，新建縣（今江西南昌）人，明末清初著名醫(yī)家，為清初三大名醫(yī)之一［1］，其學(xué)術(shù)思想多總結(jié)在《醫(yī)門法律》《尚論篇》《尚論后篇》和《寓意草》中?！夺t(yī)門法律》為綜合性醫(yī)書，為臨證診療立法定律；《尚論篇》詳論傷寒六經(jīng)及溫病證治；《寓意草》為醫(yī)案集，論證醫(yī)案以闡發(fā)其臨床治驗。中風(fēng)病是中醫(yī)臨床治療中具有明顯優(yōu)勢的疾病之一［2］，喻昌在對中風(fēng)病的論述中，承前人之論而闡演，逐條引申《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》為立論點，結(jié)合《黃帝內(nèi)經(jīng)》相關(guān)論述，吸收歷代醫(yī)家觀點，結(jié)合臨床經(jīng)驗，提出創(chuàng)新見解，形成了更加系統(tǒng)完善的診療思路。其諸多觀點獨樹一幟，為后世治療本病提供了新思路，茲將其學(xué)術(shù)思想及當(dāng)今臨床應(yīng)用總結(jié)如下。

1 病因病機

1.1 陽邪乘陽，本虛標(biāo)實 喻昌認(rèn)為中風(fēng)發(fā)病的病機在于陽氣虛弱，衛(wèi)外不固，風(fēng)邪乘虛而入；陽虛為本，風(fēng)邪為標(biāo)。其在《醫(yī)門法律》中以《金匱要略》對中風(fēng)病的論述為依據(jù)，援引仲景中風(fēng)病“寸口脈浮而緊……浮者血虛，絡(luò)脈空虛”“寸口脈遲而緩……緩則為虛，榮緩則為亡血，衛(wèi)緩即為中風(fēng)”，以脈測證，可見先賢早已認(rèn)識到正氣不足是中風(fēng)發(fā)病的重要內(nèi)在因素。喻氏在此基礎(chǔ)上創(chuàng)新性地指出陽虛是中風(fēng)發(fā)病根本，“真中風(fēng)之病，乃人之?dāng)?shù)擾其陽所致”［3］“風(fēng)為陽邪，人身衛(wèi)外陽氣不固，陽邪乘陽，尤為易入，即如偏枯不仁，要皆陽氣虛餒，不能充灌所致，又如中風(fēng)猝倒，其陽虛更甚”［1］。正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》所言“陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰”。陽氣為生命活動原動力，是立命之本，陽氣充足才能防守有力，并維持機體正常生命活動；風(fēng)性善走空竅，陽虛則風(fēng)居空竅，漸入臟腑，惟人體陽氣充盛，防御于外而不至風(fēng)邪傷人空竅肌膚，固守于內(nèi)可使病邪不得傳變，猶離照當(dāng)空，邪氣畢散。喻氏認(rèn)為房勞過度最傷陽氣，為中風(fēng)病最常見病因，腎為先天之本，乃藏精之處，亦為一身陽氣之本，此乃命門之火、龍雷之火，房勞過度最易傷腎中真陽，導(dǎo)致命門火衰，陽虛風(fēng)中?，F(xiàn)在臨床也逐漸認(rèn)識到陽虛在中風(fēng)發(fā)病中的作用，如王永炎［4］教授總結(jié)出中風(fēng)病“陽（氣）虛化風(fēng)”的發(fā)病新機制，并運用益氣溫陽通絡(luò)法治療，取得良好臨床療效。唐農(nóng)等［5］在扶陽思想的指導(dǎo)下，提出了中醫(yī)治療中風(fēng)病的“次第治療”，最終落腳在溫補下焦元陽，溫陽以令陽氣固密，從而恢復(fù)陰陽升降調(diào)和狀態(tài)。

1.2 外風(fēng)入里，體質(zhì)為合 在陽虛邪乘的病機論述基礎(chǔ)上，喻氏吸取總結(jié)了金元醫(yī)家關(guān)于中風(fēng)發(fā)病的學(xué)術(shù)主張，如劉完素的“熱極生風(fēng)”論、李東垣的“本氣自虛”論、張從正的“厥郁生風(fēng)”論、朱丹溪的“痰生風(fēng)”論等［6］。喻昌認(rèn)為無論火、氣、痰、郁，皆為人體素有之邪，即個體體質(zhì)偏頗，其對于中風(fēng)發(fā)病具有易感性，風(fēng)從外入，可挾身中素有之邪，或火或氣或痰，這些因素對于中風(fēng)發(fā)病及轉(zhuǎn)歸起到重要導(dǎo)向作用。在《尚論后篇》中，喻氏指出中風(fēng)病多見于富貴之人，因其“身既安逸，內(nèi)風(fēng)已熾，尚圖乘風(fēng)納涼，沐泉飲水，以解其熱”，以致“陽氣郁遏不舒，加以濃酒厚味之熱，挾郁陽而為頑痰，阻塞經(jīng)絡(luò)”［3］。平素肥甘厚味、飲醇食煿，一方面以致痰濕內(nèi)生，化熱生火，痰熱壅盛，氣運不暢，久則熱盛陽旺；風(fēng)為陽邪，同氣相求，故其對風(fēng)邪更具有易感性。另一方面肥甘太過之人多肥胖，《古今醫(yī)鑒·中風(fēng)》曰“肥人多有中風(fēng)，以其形盛于外，而氣歉于內(nèi)也”。形盛氣衰，衛(wèi)氣虛弱，腠理疏松，容易招致風(fēng)邪侵襲而發(fā)為中風(fēng)病。喻昌的中風(fēng)病體質(zhì)易感觀點，體現(xiàn)了“治未病”思想，對于當(dāng)今體質(zhì)辨識防治中風(fēng)具有指導(dǎo)意義，如范小璇等［7］對出血性中風(fēng)病易感人群的中醫(yī)體質(zhì)特點進行研究發(fā)現(xiàn)，陰虛質(zhì)、血瘀質(zhì)、痰濕質(zhì)是出血性中風(fēng)患者最常見體質(zhì)類型，從而預(yù)判中風(fēng)發(fā)生，將干預(yù)時機提前，降低中風(fēng)發(fā)病率和致殘率。王桂倩等［8］基于體質(zhì)構(gòu)建缺血性中風(fēng)病復(fù)發(fā)風(fēng)險評估模型，能改善中風(fēng)復(fù)發(fā)的早期預(yù)防。

2 診 法

2.1 四診合參，臟腑辨證 喻昌重視診斷過程信息資料的全面搜集，強調(diào)四診合參，《醫(yī)門法律》開篇即論望色、聞聲、辨息、問病、切脈等診法；喻氏崇尚臟腑經(jīng)絡(luò)之學(xué)，《醫(yī)門法律》首卷強調(diào)需明臟腑經(jīng)絡(luò)之病位，所列病證多以臟腑辨證而論［9］。在中風(fēng)病的診斷中，喻昌一改中風(fēng)病中經(jīng)絡(luò)、中臟腑的辨證思路，承襲《黃帝內(nèi)經(jīng)》“五臟風(fēng)”理論，將四診合參融入臟腑辨證中，認(rèn)為“風(fēng)”中于不同臟腑后臨床表現(xiàn)各不相同，可據(jù)其癥狀進行定位診斷，為臨床治療提供依據(jù)［10］。如肺中風(fēng)可出現(xiàn)時咳，眉上色白，口燥而喘，身重腫脹，與肺主司行水和呼吸功能異常，以及營衛(wèi)失和有關(guān)。肝中風(fēng)可見善悲善怒，面色蒼，咽干，女子目下色青，頭目瞤動，脅痛，與肝氣升動太過，亢逆于上有關(guān)。心中風(fēng)見善怒嚇，言語不利，唇色赤，翕翕發(fā)熱，心痛而自煩發(fā)熱，臍跳動，與邪傷心神，真陰不守，心火上炎有關(guān)。脾中風(fēng)見身體怠惰，四肢不欲動，厭食，胸中短氣，鼻上色黃，與脾主運化功能失司，且清氣不升有關(guān)。腎中風(fēng)見面腫，脊痛不能正立，二便不通，面色黑，與腎氣不能蟄封收藏有關(guān)。強調(diào)風(fēng)中入臟，最防進入于心。“五臟風(fēng)”理論始于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，喻氏繼承并加以補充，前述五臟中風(fēng)癥狀，后詳細(xì)論述其病機，是中風(fēng)病辨證論治的新思路。既往對于中風(fēng)病因病機認(rèn)識多認(rèn)為是陰陽失調(diào)，氣血逆亂，病位主要在肝腎，而近年來對于五臟中風(fēng)理論的挖掘受到更多關(guān)注，如倪偉等［11］從五臟論治腦中風(fēng)，并以經(jīng)脈通五臟為依據(jù)，五經(jīng)配伍以調(diào)五臟，成為針灸治療腦中風(fēng)的一大特色。常璐璐等［10］從五臟生理功能及特性對五臟中風(fēng)表現(xiàn)及治療進行論述，突出了中風(fēng)病臟腑辨證的優(yōu)勢。

2.2 以脈測證，兼辨預(yù)后 喻氏重視脈診在疾病診治中的作用，在中風(fēng)病的診斷中，認(rèn)為外風(fēng)挾舊邪，或火、或氣、或痰，必然呈現(xiàn)于脈，因此可以通過脈的變化協(xié)助診斷?！凹婧畡t脈浮緊，兼風(fēng)則脈浮緩，兼熱則脈浮數(shù)，兼痰則脈浮滑，兼氣則脈沉澀，兼火則脈盛大，兼陽虛則脈微，亦大而空，兼陰虛則脈數(shù)，亦細(xì)如絲。陰陽兩虛則微數(shù)，或微細(xì)，虛滑為頭中痛，緩遲為營衛(wèi)衰，大底陽浮而數(shù)，陰濡而弱，浮滑沉滑，微虛散數(shù)，皆為中風(fēng)”［1］。脈診亦可判斷中風(fēng)病預(yù)后，如“虛浮遲緩，正氣不足，尚可補救；急大數(shù)疾，邪不受制，必死無疑”［1］，中風(fēng)病的預(yù)后取決于邪正交爭的結(jié)果，而正氣虛實和邪氣盛衰都可反映于脈，故脈診可以預(yù)測中風(fēng)病走向，正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》所說“經(jīng)脈者，所以能決生死處百病，調(diào)虛實，不可不通”。脈診作為一種客觀依據(jù)對于中風(fēng)病的診斷具有重要意義，尤其對于伴有意識或言語障礙的患者，通過脈診能夠及時準(zhǔn)確地了解其疾病狀態(tài)，蘇寧［12］歸納出中風(fēng)病常見弦、滑、細(xì)脈，以及相兼脈特征，并根據(jù)病程中脈象變化推斷轉(zhuǎn)歸預(yù)后，從而指導(dǎo)辨證用藥，提高了臨床辨證施治的質(zhì)量。

3 治療

3.1 驅(qū)風(fēng)之中，兼填空竅 《醫(yī)門法律》指出中風(fēng)治療第一要義乃“驅(qū)風(fēng)之中，兼填空竅”。風(fēng)從外入，故因勢利導(dǎo)，隨其性、就其近宣導(dǎo)驅(qū)除之。喻昌認(rèn)為大小續(xù)命湯用麻黃、防風(fēng)等解表藥居多，正在于給邪出路，使內(nèi)邪從外而出，“從外入者，以漸而驅(qū)之于外”［13］。即使病久體虛，邪入已深，喻氏認(rèn)為仍有“一氣微汗之法、一旬微利之法”［3］。填空竅即補虛，氣虛陽微，召外風(fēng)相投，故治療應(yīng)注重補虛扶正，正氣一足，外風(fēng)自然不復(fù)入。喻昌首推《金匱要略》侯氏黑散為代表，方中防風(fēng)、桂枝、菊花驅(qū)風(fēng)達表，而人參、白術(shù)、茯苓、干姜、細(xì)辛、川芎、當(dāng)歸等均為扶正補虛溫陽而設(shè)，方中氣血雙補，溫陽通絡(luò)為治其本，清熱熄風(fēng)則為治其標(biāo)。原方方后注云“溫酒調(diào)服……常宜冷食，六十日止，即藥在腹中不下也。熱食即下矣，冷食自能助藥力”。喻氏對此進行闡發(fā)，借酒溫散之性以通血脈、行藥勢、驅(qū)風(fēng)邪；“空虛若谷，風(fēng)自內(nèi)生”［1］，故令進冷食，如此藥物在體內(nèi)排出延緩，令藥積腹中不下，意在填塞空竅，空竅滿則內(nèi)而舊邪不能容，外而新風(fēng)不復(fù)入矣。驅(qū)風(fēng)之中，兼填空竅，此為中風(fēng)病虛實標(biāo)本兼顧之法。本病的臨床治療尤其強調(diào)標(biāo)本緩急，急性期病勢迅猛，要當(dāng)急救治標(biāo)為先，臨床研究發(fā)現(xiàn)在腦血管病急性期應(yīng)用祛風(fēng)劑如大秦艽湯，能有效改善血液流變學(xué)、影像學(xué)及神經(jīng)功能等指標(biāo)［14］。臨床急性期后，常以正虛邪戀、虛實夾雜為主，治療又應(yīng)驅(qū)邪扶正兼顧，補虛治本為主，以侯氏黑散、小續(xù)命湯為代表，常用防風(fēng)、菊花、桂枝、麻黃、葛根等輕散在表之風(fēng)，黃芪、人參、附子、干姜等溫補在里之虛損，臨床又應(yīng)根據(jù)氣、血、陰、陽虛損程度不同，不應(yīng)僅局限于喻氏補陽之說，益氣、養(yǎng)血、滋陰，皆可隨證用之。

3.2 明辨病程，多法并用 風(fēng)邪中人，有在經(jīng)絡(luò)臟腑深淺之不同，故治法各殊，應(yīng)根據(jù)病程、病位不同因勢利導(dǎo)、驅(qū)邪外出?！帮L(fēng)初中絡(luò)，即不可引之入經(jīng)，中經(jīng)即不可引之入腑，中腑即不可引之入臟”［16］，在具體治療上，喻氏指出初起邪在經(jīng)絡(luò)，只宜宣散，可用小續(xù)命湯加減、搜風(fēng)丸等；經(jīng)絡(luò)及腑，分辨表里深淺，隨證用藥；邪氣入臟，口噤舌強宜辛香開痰行氣，如南星湯調(diào)蘇合丸、轉(zhuǎn)舌膏、資壽解語湯等；邪深及腎，出現(xiàn)真陽上脫之癥，可以黑錫丹、三建二香湯引陽回宅。針對風(fēng)邪夾雜機體素有之邪，治療上也應(yīng)兼顧，《醫(yī)門法律》列有下、補、和、清、宣散、開郁、導(dǎo)濕、豁痰等治法。此外，喻氏特別強調(diào)在中風(fēng)病治療中需要明辨虛實緩急，如風(fēng)邪中臟多素體有虛，不可妄用下法，只宜在胃腑積熱、內(nèi)實便秘者可用下法以開其壅塞；再如治療“口眼喎斜，邪急正緩”，宜“先散其邪，次補其正”“養(yǎng)血豁痰，枘鑿不入，先其所急，不宜并施”［17］，體現(xiàn)了喻氏對中風(fēng)病的辨證論治思維。在中風(fēng)的疾病演進過程中，其證候是處于動態(tài)變化中的，風(fēng)、火、痰、瘀、虛等病因可以同時存在，同時受環(huán)境、體質(zhì)、心理等因素影響，故中風(fēng)病證候具有動態(tài)性、復(fù)雜性。但其總體發(fā)展規(guī)律和變化軌跡是可以認(rèn)識的［15］，抓住階段矛盾點，對癥治療是關(guān)鍵。一項證候要素觀察研究表明中風(fēng)初起風(fēng)證為主；中期風(fēng)證概率逐漸下降，而痰證、火熱證逐漸增加；到后期氣虛和血瘀成為主要證候［16］。通過對中風(fēng)證候動態(tài)研究，臨床常用的治法有祛風(fēng)、活血、化痰、清熱、通下、益氣、養(yǎng)血等。

3.3 以雨治風(fēng)，顧護津液 《尚論篇》言“內(nèi)風(fēng)之人，腠理斷不可實，實則汗不能出也。氣血不可不補，虛則不足以供汗之用也”［34］。強調(diào)中風(fēng)病不可用固表實腠理之藥，否則風(fēng)邪不得外出，以致閉門留寇；要當(dāng)令汗出，風(fēng)邪方可隨之而散。然喻氏并不取荊芥、防風(fēng)、柴胡、葛根之類發(fā)汗祛風(fēng)，而將養(yǎng)血補氣作為治療首要，意在扶正以祛邪，令氣血充足，化汗有源，風(fēng)隨汗解，不言治風(fēng)而治在其中，此即喻氏所言“以雨治風(fēng)”之意。補虛之中，喻氏又首推甘寒養(yǎng)陰，其在《醫(yī)門法律》對此進行了詮釋“惟用甘寒藥頻頻熱服，俾內(nèi)不召風(fēng)，外無從入之路，且甘寒一可熄風(fēng)，二可補虛，三可久服”［18］。并且強調(diào)了中風(fēng)自汗證忌利小便，否則耗竭津液，無以制風(fēng)，增其煩熱，損耗真陰。觀喻氏養(yǎng)陰保津以息風(fēng)之法，可見其雖然主張中風(fēng)“外風(fēng)”論，但并不否認(rèn)內(nèi)風(fēng)的存在，“內(nèi)風(fēng)素勝之人，偏與外風(fēng)相召”［35］。陰液不足，水不涵木，肝陽偏亢，內(nèi)風(fēng)時起，與外風(fēng)相煽，并在治療上采用滋水涵木的治法，補陰潛陽以使內(nèi)風(fēng)平息，外風(fēng)無所助而易散，臨床常用地黃飲子、鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯、建瓴湯等即為代表方劑，常用藥物如熟地黃、生地黃、白芍、玄參、麥冬、鱉甲、龜甲、石斛等，挾熱可加犀角、鉤藤、黃芩，挾痰可加竹茹、竹瀝、石菖蒲，挾瘀可加赤芍、川芎、丹參、全蝎、地龍等。實踐表明，養(yǎng)陰護津在缺血性和出血性中風(fēng)病中均有重要意義［17］。

4 預(yù)防調(diào)護

喻嘉言對于中風(fēng)的預(yù)防和病后調(diào)護尤其重視。習(xí)慣漸近自然，喻氏指出善養(yǎng)生者可以從很大程度上防止中風(fēng)的發(fā)生，而病后積極的調(diào)護對于康復(fù)和防止復(fù)發(fā)、改善患者的日常生活能力具有顯著意義?！夺t(yī)門法律》提出本病的日常調(diào)護原則“外風(fēng)暴發(fā)，內(nèi)風(fēng)易熾，熱溉甘寒，避居密室，毋見可欲，毋進肥鮮，謹(jǐn)調(diào)千日，重享天年”［1］。即一方面要適時躲避外邪的侵害，“處奧隩之室而整冠振衣，凜天威不違咫尺之懼者，即治風(fēng)之良方也”［3］。正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》所言“虛邪賊風(fēng)，避之有時”。另一方面，因中風(fēng)病具有痰熱體質(zhì)易感性，故應(yīng)調(diào)攝飲食，忌食化熱生痰之品，據(jù)《尚論后篇》可多飲湯食粥，以甘寒之品滋潤息風(fēng)。同時應(yīng)節(jié)制房事，勿擾陽氣。喻氏指出中風(fēng)病恢復(fù)期長，調(diào)護要求高，患者往往依從性較差，因此告誡患者務(wù)必清心寡欲、勿擾陽氣，否則中風(fēng)復(fù)發(fā)，病勢更兇，預(yù)后更差。不僅彌補了歷代對中風(fēng)病后調(diào)護的空白，而且對后世中風(fēng)病的康復(fù)和護理提供了寶貴的經(jīng)驗。流行病學(xué)研究表明生活方式對于中風(fēng)發(fā)病及預(yù)后具有重要影響，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)也更加強調(diào)一、二級預(yù)防對于降低中風(fēng)發(fā)病率、死亡率、致殘率和復(fù)發(fā)率的作用。避風(fēng)寒，忌煙酒，清淡營養(yǎng)飲食，節(jié)制欲望，及時排解憂思惱怒等不良情緒，正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》所言“順?biāo)臅r而適寒暑，和喜怒而安居處，節(jié)陰陽而調(diào)剛?cè)帷??；凇爸挝床　崩碚摰酿B(yǎng)生觀是中醫(yī)學(xué)防治本病的優(yōu)勢所在。

5 結(jié) 語

喻氏以《黃帝內(nèi)經(jīng)》及《金匱要略》為中風(fēng)診療之準(zhǔn)則，博采金元醫(yī)家論述，提出創(chuàng)新見解。認(rèn)為中風(fēng)病機在于陽氣不固，風(fēng)邪乘虛而入，本虛標(biāo)實；火、氣、痰、郁等素有之邪導(dǎo)致的體質(zhì)偏頗對于中風(fēng)發(fā)病具有易感性。在診斷上四診合參，又尤其重視脈診的作用。在治療上強調(diào)根據(jù)風(fēng)邪中人深淺靈活運用不同治法，因勢利導(dǎo)；又創(chuàng)新性提出填補空竅以及保津養(yǎng)陰以息風(fēng)。在預(yù)防調(diào)護上應(yīng)節(jié)欲養(yǎng)性、顧護陽氣，同時規(guī)避外邪來襲。喻昌的學(xué)術(shù)思想極大地豐富了中風(fēng)診療體系，為后代治療中風(fēng)病提供了寶貴的經(jīng)驗。希望廣大醫(yī)者繼續(xù)繼承并挖掘喻昌中風(fēng)病學(xué)術(shù)思想內(nèi)涵，以提高臨床診療效果。