李亞群，王愛珍

（江蘇省泰州市中醫(yī)院，江蘇 泰州 225300）

抽動障礙（tic disorders，TD）是一種以突發(fā)、快速、刻板、無節(jié)律的運動性抽動和/或發(fā)聲性抽動為臨床特征的神經(jīng)精神障礙性疾病[1]，常伴有注意力不集中、強迫、多動等情緒和行為障礙。部分患兒的病情可控制，有自然緩解趨勢，5%～10%的患兒病情可持續(xù)至成人期[2]。目前，西醫(yī)治療兒童TD以藥物為主，如選擇性多巴胺受體阻滯劑（如氟哌啶醇、硫必利）、選擇性單胺能拮抗劑（如利培酮）、中樞性α受體阻滯劑（如可樂定）及其他作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的藥物（如丙戊酸鈉、妥泰）等，此類藥物僅對于患兒的抽動癥狀有效，對伴隨癥狀無較好的治療效果，且不良反應(yīng)明顯[3]。臨床迫切需要既能治療抽動又能改善伴隨癥狀，且不良反應(yīng)較小的治療方法。

中醫(yī)認為，兒童TD具有慢性、波動性的特點，故需較長時間的藥物治療，其間可配合針灸等外治法綜合治療。針刺聯(lián)合經(jīng)顱微電流刺激療法屬于臨床治療兒童TD的常見方法，但患兒的治療依從性較差，對保證療效較為不利。因此，本課題組認為有必要分析導(dǎo)致患兒依從性差的原因，故開展本研究，結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2018年1月至2019年7月在泰州市中醫(yī)院兒科多動抽動專病門診治療的60例TD患兒，按隨機數(shù)字表法分為對照組和干預(yù)組，每組30例。對照組男25例，女5例；年齡6～14歲，平均（8.76±1.01）歲；病程1.1～5.0年，平均（1.89±0.45）年。干預(yù)組男26例，女4例；年齡6～14歲，平均（8.97±0.93）歲；病程1.2～5.0年，平均（1.76±0.41）年。兩組患兒一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究符合《涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究國際倫理準則》《赫爾辛基宣言》中的相關(guān)倫理要求[4-5]，并經(jīng)泰州市中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準（審批號:2019-033-01）。

1.2 納入標準 年齡≤14歲；符合抽動障礙的診斷標準:1種或多種運動性抽動和/或發(fā)聲性抽動，排除某些藥物或內(nèi)科疾病所致[6]；患兒治療依從性差，未能完成1個療程（12周為1個療程）即停止治療；臨床資料完整；患兒家屬（監(jiān)護人）對本研究知情同意，并簽署知情同意書。

1.3 排除標準 注意缺陷多動障礙、孤獨癥、強迫癥、肝豆狀核變性、癲癇、舞蹈癥、智力低下、手足徐動癥者；其他尚未界定的抽動障礙，以及藥物引起的抽動障礙者；合并有心、肝、腎、腦或造血系統(tǒng)等嚴重疾病患兒；其他不宜入組者。

2 治療方法

2.1 針刺療法 主穴:四神針:四神聰旁開0.5寸。配穴:面部抽動較多，取合谷；僅有喉中發(fā)聲，取列缺；僅有頸部、肩部抽動，取頸項點；眨眼頻繁，取印堂、太陽、絲竹空；皺眉，取絲竹空、魚腰；聳鼻，取四白透鼻通、巨髎透迎香；口角抽動、咬牙，取地倉、頰車；頸部抽動，取大椎、肩井、頸項點；肩部抽動，取肩髃、肩髎、肩貞；上肢抽動，取外關(guān)、肩髃、曲池；腹部抽動，取天樞、關(guān)元、中脘；下肢抽動，可取豐隆、足三里、太沖、行間；喉中出怪聲，年齡較小者取廉泉、天突、列缺、印堂，年齡較大者取咽四針（喉結(jié)旁開2寸，上下各5分，左右共4個治療點，甲狀軟骨外側(cè)，胸鎖乳突肌內(nèi)緣，呈外八字形，直刺26～33 mm，不能垂直向后直刺，以免刺中頸總動脈竇）；注意力不集中，加神門；情緒不穩(wěn)、煩躁，加神庭、太沖；夜寐不安，加內(nèi)關(guān)。采用0.25 mm×40 mm的一次性針灸針，列缺平刺，太陽、魚腰、陽白、迎香、肩井、四神針、印堂等面部穴位斜刺，余穴均直刺，太沖、行間行瀉法，余穴均行平補平瀉法。每周3次，每次留針20～30 min。療程為12周。

2.2 經(jīng)顱微電流刺激療法 采用微電流刺激儀（南京好樂醫(yī)療科技股份有限公司，國械注20163211783）進行，以刺激頻率低于患兒耳垂部針刺感的強度且患兒能夠忍受為度（一般調(diào)至3～5檔），與針刺同時使用，每周3次，每次40 min。療程為12周。

2.3 調(diào)查及干預(yù)方法 通過微信、電話、面診等方式調(diào)查60例TD患兒未能堅持治療的原因。干預(yù)組進行針對性干預(yù)，即醫(yī)護人員根據(jù)了解的原因?qū)純杭捌浼议L實施針對性干預(yù)。如針對恐懼針刺的患兒，醫(yī)護人員與患兒及其家長加強溝通，給予鼓勵，以消除患兒的恐懼感，治療結(jié)束后對進步者給予獎勵；對于因家長認為TD不需要治療、治療效果欠佳導(dǎo)致依從性差的患兒，應(yīng)當(dāng)面或通過微信公眾號、微信群向患兒家長詳細解釋TD的發(fā)病機制、發(fā)病特點、治療方法和危害，并重點向其解釋針刺、經(jīng)顱微電流刺激療法治療的原理、意義及作用，確?；純杭议L充分了解TD的危害及針刺、經(jīng)顱微電流刺激療法治療的必要性及重要性；對于因?qū)W習(xí)導(dǎo)致治療依從性差的患兒，可結(jié)合其實際情況適當(dāng)調(diào)整治療時間；對于因路途較遠導(dǎo)致治療依從性差的患兒，建立微信群，家長可在微信群里提前預(yù)約時間，選擇夜間門急診來院治療。此外，應(yīng)為患兒營造良好、安靜的治療環(huán)境，對于順利結(jié)束治療的患兒，應(yīng)及時給予表揚、鼓勵，以增強其堅持治療的信心。對照組患兒實施常規(guī)宣教，主要是由醫(yī)護人員向患兒家長介紹TD的危害及針刺、經(jīng)顱微電流刺激療法的意義及作用。

3 療效觀察

3.1 觀察指標 分析60例患兒治療依從性差的原因，比較兩組患兒的返院治療率。

3.2 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。計數(shù)資料用例（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.3 結(jié)果

（1）治療依從性差的原因分析 18例因患兒恐懼針刺，不配合治療中斷，其中干預(yù)組10例，占33.33%（10/30）；對照組8例，占26.67%（8/30）。9例因家長認為治療效果欠佳中斷，干預(yù)組4例，占13.33%（4/30）；對照組5例，占15.67%（5/30）。13例因家長認為TD不需治療，隨年齡增長會自愈而中斷，其中干預(yù)組6例，占20.00%（6/30）；對照組7例，占23.33%（7/30）。16例因患兒學(xué)習(xí)緊張而中斷治療，其中干預(yù)組、對照組各8例，占26.67%（8/30）。1例因經(jīng)濟原因中斷治療，占1.67%（1/60），為對照組。3例因路途較遠中斷治療，其中干預(yù)組2例，占6.67%（2/30），對照組1例，占3.33%（1/30）。兩組患者各原因組間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

（2）返院治療率比較 干預(yù)后，干預(yù)組返院治療率為83.33%（25/30），對照組返院治療率為56.67%（17/30），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

4 討論

TD屬于慢性疾病，具有慢性、波動性的特點，臨床常使用中藥、西藥、針刺、經(jīng)顱微電流刺激療法、腦電生物反饋療法等綜合治療該病。如韓新民教授采用中藥治療、針刺療法治療兒童抽動障礙，臨床取效明顯[7]。經(jīng)顱微電流刺激療法可通過低強度微電流刺激患兒大腦以改變其異常的腦電波，促使其大腦分泌神經(jīng)遞質(zhì)和激素，從而改善焦慮和失眠問題[8]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，安神定抽合劑聯(lián)合針灸、安思定微電流刺激儀干預(yù)對TD有輔助治療作用[9]。腦電生物反饋療法可舒緩患兒的心理焦慮情緒，臨床輔助治療TD有效[10]，但由于每次操作時間較長，在本院門診開展治療者尚較少。針刺療法、經(jīng)顱微電流刺激療法在我院兒科門診已成熟開展，故本研究在非藥物療法方面選用這兩種療法展開觀察。

由于家長對TD的認知不足，較少了解針刺聯(lián)合經(jīng)顱微電流刺激療法治療的原理、意義，易出現(xiàn)治療中斷的現(xiàn)象。為了提高患兒的治療依從性，有必要對導(dǎo)致依從性差的原因進行分析?；诖?，本課題組通過微信、電話、面診等方式對60例中斷治療的患兒進行了調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致患兒依從性差的原因有以下幾種:患兒畏懼針刺痛感、患兒學(xué)習(xí)時間緊張、家長認為不需治療、路途較遠，其中以恐懼針刺、學(xué)習(xí)時間緊張較為常見。針對上述原因，本課題組對患兒及其家長進行了針對性干預(yù)，主要是加強溝通，讓家長和患兒切實理解治療的必要性，建立微信群回答家長的問題，從而緩解家長的焦慮，增加患兒的依從性，并開設(shè)夜門診中醫(yī)治療，有學(xué)業(yè)壓力的患兒也可晚間進行相關(guān)治療，對經(jīng)濟困難患兒通過慈善中醫(yī)院醫(yī)療救助等方式幫助其獲得資助。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組返院治療率高于對照組（P＜0.05），表明對患兒及其家長進行針對性干預(yù)有助于提高治療依從性。中醫(yī)外治法是目前治療TD常用的治療方案，但還有種種原因?qū)е禄純旱囊缽男圆桓?。針對這一現(xiàn)象，醫(yī)護人員應(yīng)在充分了解原因的基礎(chǔ)上實施針對性干預(yù)措施，以提高患兒的提高依從性。