黎建文 黎松波 周建平 方冠軍 陳耀鑫 盧健鋒 朱凱 王政緯

東莞市人民醫(yī)院/南方醫(yī)科大學附屬東莞醫(yī)院1脊柱外科，2胸外科ICU（廣東 東莞 523069）

KUMAR等［1］的Meta分析表明全球創(chuàng)傷性脊髓損傷（traumatic cervical spinal cord injury，TCSCI）的患病率大約為10.5例/10萬人，且每年仍在不斷上升，而國內(nèi)近來報道的是45.1例/100萬人［2］。既往許多實驗室研究結(jié)果證據(jù)支持脊髓受壓損傷后行脊髓減壓手術(shù)有利于減少繼發(fā)性損傷和促進神經(jīng)功能恢復［3］。QIU等［4］研究關(guān)于TCSCI的多中心Meta分析表明，與延遲減壓和保守治療相比，24 h內(nèi)減壓可以安全地進行，并且與神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)果的改善相關(guān)，在6個月的隨訪中至少獲得2級美國脊柱損傷協(xié)會損傷量表（AIS）改善。因此，多項研究［5-7］對手術(shù)治療TCSCI均認為傷后24 h內(nèi)手術(shù)就定義為早期手術(shù)，并且建議盡量實施早期手術(shù)治療，國內(nèi)的專家共識［8］則認為盡可能傷后48 h內(nèi)手術(shù)，對于不完全性損傷且進行性加重者則24 h內(nèi)手術(shù)。但在實際臨床工作中，有許多患者因為各種影響因素并不能實現(xiàn)傷后早期手術(shù)治療。目前關(guān)于導致手術(shù)時機延遲相關(guān)因素的鮮有報道。本研究收集了我院近8年收治的TCSCI患者治療資料，對比不同手術(shù)時機下遠期臨床療效差異及分析影響手術(shù)時機選擇的相關(guān)因素，為AIS C級和D級TCSCI患者手術(shù)時機選擇提供臨床依據(jù)，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年3月至2021年4月在東莞市人民醫(yī)院/南方醫(yī)大學附屬東莞醫(yī)院住院并接受手術(shù)治療的急性TCSCI患者，根據(jù)以下標準進行篩選，納入標準：（1）各種外傷引起的急性創(chuàng)傷性頸髓損傷；（2）AIS分級C和D；（3）美國脊髓損傷協(xié)會運動評分（AMS）＜ 95分；（4）頸椎MRI提示有明確脊髓信號改變；（5）術(shù)后門診隨訪大于6個月。排除標準：（1）入院時AMS ≥ 96分；（2）入院時ISS＞16分；（3）受傷后到達我院超過24 h者；（4）門診隨訪＜6個月（失訪或死亡）。

1.2 診治流程 在急診科經(jīng)脊柱?？漆t(yī)師會診初步診斷為急性創(chuàng)傷性頸髓損傷患者，予頸圍制動，根據(jù)ISS和GCS評分情況，排除其他嚴重合并傷需急診手術(shù)后，立即綠色通道辦理骨科入院，急診完成頸椎X線片和CT掃描，頸椎MRI在24～48 h內(nèi)完成，受傷2 h內(nèi)記錄好AMS評分和AIS等級，對于接診時仍處于受傷8 h內(nèi)的患者排除禁忌癥后均予行甲強龍沖擊治療，做好呼吸和循環(huán)監(jiān)測及支持；手術(shù)指征：患者癥狀、體征及影像學檢查三者結(jié)合診斷明確為頸髓損傷且責任節(jié)段相符；由脊柱外科手術(shù)團隊（至少5名）討論確定手術(shù)方案，結(jié)合目前常用的骨折分類和評價方法［9］，手術(shù)方式包括前路減壓固定融合手術(shù)、后路椎板切除減壓固定融合術(shù)和前后路聯(lián)合手術(shù)。根據(jù)患者外傷后接受手術(shù)的不同時機（手術(shù)減壓距離外傷的時間）分為三組，A組＜48 h，B組≥48 h且＜1周，C組≥1周。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后在病區(qū)監(jiān)護室或者胸外科ICU進行支持治療，72 h內(nèi)復查頸椎CT了解椎管減壓情況及內(nèi)固定位置，病情穩(wěn)定后予佩戴頭頸胸支具行康復鍛煉，結(jié)合高壓氧和針灸輔助治療，術(shù)口愈合后轉(zhuǎn)到康復科或當?shù)乜祻椭行倪M一步治療。囑托患者術(shù)后1、3、6個月到脊柱?？崎T診復查。

1.4 評價指標 通過醫(yī)生工作站及PACS系統(tǒng)調(diào)閱患者入院時的原始病歷及影像學資料，根據(jù)不同手術(shù)時機分別進行分層統(tǒng)計分析三組患者性別、年齡、外傷原因、脊髓損傷水平（按損傷節(jié)段的上一個椎體記錄，如頸3/4節(jié)段記錄為頸3水平）、入院AIS評級、入院和隨訪時AMS評分、隨訪前后AMS改善程度、手術(shù)方式；并分析受傷后合并呼吸道并發(fā)癥（肺炎、肺挫傷、肺不張、慢性阻塞性肺病等）、伴有合并傷（顱腦、胸、腹等損傷）、合并內(nèi)科基礎(chǔ)疾?。ㄈ绺哐獕翰?、糖尿病等）、白細胞數(shù)量（≥10×109/L）與手術(shù)時機的相關(guān)性及對手術(shù)時機的影響情況。末次隨訪復查頸椎CT評估椎間隙及椎板融合情況。

1.5 統(tǒng)計學方法 根據(jù)患者手術(shù)時機，即“反應變量Y”為“＜ 48 h、≥ 48 h且 ＜ 1周、≥ 1周”三分類變量，為了便于分析，用這樣的賦值約定予以量化：Y=0，＜ 48 h；Y=1，≥ 48 h且 ＜ 1周；Y=2，≥ 1周。同時，將可能影響患者手術(shù)時機的4個因素進行量化賦值，見表1。

表1 影響TCSC患者手術(shù)時機因素量化賦值Tab.1 Quantitative assignment of factors influencing the timing of surgery

采用SPSS 26.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)，所有計量資料以均數(shù)±標準差或M表示，先采用K-S檢驗進行正態(tài)分布檢驗及采用Levene檢驗進行方差齊性檢驗，符合正態(tài)分布的，組間比較采用單因素方差分析，不符合正態(tài)分布的變量用Kruskal-Wallis檢驗比較；有差異性采用Bonferroni法進行兩兩比較。計數(shù)資料以例表示，組間比較采用χ2檢驗；用Spearman秩相關(guān)法揭示多分類變量之間的相關(guān)性，使用Pearson相關(guān)系數(shù)來檢查AMS改善與其他連續(xù)變量之間的關(guān)聯(lián)；采用多分類logistic回歸分析影響急性TCSCI患者手術(shù)時機的相關(guān)因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般病例資料 通過檢索電子病歷系統(tǒng)共獲得TCSCI患者256例，納入符合標準患者共79例，三組間性別、年齡、損傷原因、頸椎手術(shù)方式差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表2）。

表2 三組患者臨床資料比較Tab.2 Comparison of clinical data of three groups of patients 例

2.2 術(shù)后神經(jīng)功能和影像學評估 A組為AIS C級8例和D級13例，B組為AIS C級12例和D級19例，C組為AIS C級8例和D級19例，三組差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表1）；不同時機手術(shù)組入院AMS評分、術(shù)后6個月隨訪AMS評分、AMS改善程度差異有統(tǒng)計學意義（P=0.04，表2）；A組改善明顯優(yōu)于B組和C組。B組和C組差異無統(tǒng)計學意義（P=0.88）。79例患者末次隨訪復查CT頸椎椎間融合良好，未見內(nèi)固定松動、斷裂和翻修情況，典型病例見圖1。

圖1 急性創(chuàng)傷性頸髓損傷典型病例Fig.1 A typical case of acute traumatic cervical spinal cord injury

2.3 影響因素分析 手術(shù)時機與4個獨立變量，合并呼吸道并發(fā)癥、伴有合并傷、合并內(nèi)科基礎(chǔ)疾病、白細胞數(shù)量＞10×109/L相關(guān)，見表3。

表3 影響手術(shù)時機的相關(guān)因素Tab.3 Factors affecting the timing of surgery 例

2.4 有序多分類logistic分析 多因素分析將上述在單因素分析中篩選出來的差異有統(tǒng)計學意義的4個變量引入logistic回歸模型進行分析，發(fā)現(xiàn)延長手術(shù)時機的因素有：白細胞數(shù)量≥10×109/L、合并內(nèi)科基礎(chǔ)疾病、伴有合并傷、合并呼吸道并發(fā)癥，見表4。

表4 有序多元多分類logistic回歸分析Tab.4 Ordinal multivariate multiclass logistic regression analysis

3 討論

既往研究［10］報道在較好的交通和急救條件下，約23.5%～51.4%的頸髓損傷患者可以在受傷后的前24 h內(nèi)接受手術(shù)，但在國內(nèi)暫沒有多中心的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，而本研究入選的病例里傷后24 h內(nèi)手術(shù)的患者還不到10例（占入組總數(shù)的12.7%），因此本研究嘗試選取了48 h內(nèi)、1周內(nèi)和一周后三組分層方法，三組間樣本量相當。外傷時頸椎脊髓損傷程度或神經(jīng)功能分級是術(shù)后恢復效果的重要獨立危險因素，早期手術(shù)減壓對預后改善有一定的促進作用，但關(guān)于脊髓減壓手術(shù)的最佳時間窗問題尚未明確［11］。AARABI等［12］指出美國脊髓損傷協(xié)會損傷量表C級和D級椎管狹窄引起的急性創(chuàng)傷性中樞脊髓綜合征的不同減壓時間對隨訪時最終的AMS幾乎沒有影響。相反的是，在最近的一項多中心回顧性研究中報道，與受傷后5～24 h相比，在受傷前后5 h內(nèi)接受手術(shù)的急性頸椎TSCI患者6個月以上的隨訪結(jié)果顯示至少降低了兩個AIS等級的神經(jīng)系統(tǒng)改善率［13］，這些不同的研究結(jié)果可能受樣本量和脊髓損傷程度不同等因素影響。

本研究總共收集到TCSCI患者256例，納入符合標準患者共79例，主要原因是剔除了保守治療和ASIA為A、B級的患者，符合納入標準的患者隨訪率超過90%以上，研究結(jié)果表明A、B、C三組在性別、年齡、損傷原因、損傷平面、ASIA等級、入院AMS及末次隨訪AMS差異無統(tǒng)計學意義，損傷因素主要是車禍傷和摔傷，與國內(nèi)外文獻報道情況相似［14-15］。三組病例手術(shù)方式均以前路為主，是因為大部分頸髓受壓來自于前方椎間盤，對于關(guān)節(jié)突絞鎖無法復位或者頸椎穩(wěn)定性嚴重受損患者再考慮行前后路聯(lián)合手術(shù)［16-18］，三組病例在手術(shù)方式選擇方面差異也無統(tǒng)計學意義。術(shù)后6個月隨訪時A組的AMS改善較B組和C組差異均有統(tǒng)計學意義，且在療效上優(yōu)于B組和C組，驗證了既往報道早期減壓手術(shù)的患者神經(jīng)功能改善率更高的觀點。但是，在實際臨床工作中，對于這些ASIA分級為C級和D級的不完全損傷患者，有哪些因素在妨礙著早期手術(shù)，這方面目前鮮有研究分析。因此本研究篩選了一些客觀的手術(shù)禁忌癥或其余合并癥資料，通過相關(guān)性分析證明，白細胞數(shù)量≥10×109/L、合并內(nèi)科基礎(chǔ)疾病、伴有合并傷、合并呼吸道并發(fā)癥是影響手術(shù)的相關(guān)因素。且根據(jù)logistic回歸分析相關(guān)結(jié)果表明，以上四個主要因素皆會使手術(shù)延期，其中合并內(nèi)科基礎(chǔ)疾病對手術(shù)延期的影響最大。

本研究尚存在以下不足：（1）基于臨床實際情況和倫理問題，本研究采用是回顧性隊列研究方法，而不是隨機對照，因為對于神經(jīng)功能惡化并伴有顯著脊髓壓迫的患者本研究第一選擇肯定是盡快進行減壓手術(shù)的；還有本組入選病例的收治時間跨度較長，存在一定的選擇偏倚。（2）由于本研究主要針對AIS分級為C級和D級患者，納入標準條件較嚴格，入選病例總數(shù)量相對較少，說服力仍不夠，但從不同組間的基線資料結(jié)果可見同質(zhì)性較好，研究結(jié)論有一定的指導意義。本研究下一步將繼續(xù)收集新的病例資料進行總結(jié)分析，同時對AIS A級或B級的病例進行對比分析研究。