后路與前路手術(shù)方式對(duì)胸腰椎多節(jié)段脊柱骨折臨床效果觀察

羅瑞文

(肇慶市第一人民醫(yī)院骨外科,廣東 肇慶 526000)

絕大多數(shù)的胸腰椎多節(jié)段脊柱骨折患者都是由于外界暴力沖擊造成的,目前隨交通及工業(yè)發(fā)展,胸腰椎多節(jié)段脊柱骨折呈現(xiàn)上升趨勢(shì)。胸腰椎骨折主要是指患者胸椎及腰椎的移行區(qū)出現(xiàn)骨折現(xiàn)象,但臨床多節(jié)段脊柱骨折定義不明確,多數(shù)認(rèn)為是患者2節(jié)或多個(gè)胸腰椎脊柱出現(xiàn)骨折的情況。而該疾病的臨床癥狀較為特殊,所以,胸腰椎多節(jié)段脊柱骨折患者極易發(fā)生誤診、漏診的情況,會(huì)導(dǎo)致患者錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)間,從而增加后期治療的難度[1-4]。胸腰椎多節(jié)段脊柱骨折在發(fā)生時(shí)累及椎體較多,患者在出現(xiàn)骨折后容易合并其他部位損傷,相比于其他類(lèi)型骨折,臨床對(duì)于胸腰椎多節(jié)段脊柱骨折治療方法較為復(fù)雜。目前臨床對(duì)于胸腰椎多節(jié)段脊柱骨折來(lái)說(shuō)主要采用手術(shù)進(jìn)行常規(guī)治療,主要通過(guò)降低患者神經(jīng)壓迫,以達(dá)到治療的主要目的,促進(jìn)身體各項(xiàng)機(jī)能的恢復(fù)。但不同路徑的手術(shù)治療取得的治療效果也是有著較為明顯的差異的,因此針對(duì)患者的不同情況選擇科學(xué)的手術(shù)方案是非常重要的[5-7]。醫(yī)護(hù)人員可根據(jù)患者實(shí)際骨折情況進(jìn)一步選擇手術(shù)入路方式,提高后期臨床治療效果。目前臨床手術(shù)方式主要分為前路和后路,但在實(shí)際選擇上具有一定爭(zhēng)議,后路手術(shù)在使用過(guò)程中出血量較少,手術(shù)方法較為簡(jiǎn)單,臨床應(yīng)用較為廣泛,但在患者手術(shù)后住院時(shí)間較長(zhǎng),增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。而前路手術(shù)使用過(guò)程中手術(shù)時(shí)間較短,降低后期并發(fā)癥發(fā)生率,能夠起到減壓效果,最大限度防止患者出現(xiàn)脊髓繼發(fā)性損傷現(xiàn)象。選取我院2017年1月-2021年12月收治的53例胸腰椎多節(jié)段脊柱骨折患者作為本次研究對(duì)象,分為2組后給予不同的手術(shù)方案進(jìn)行治療,現(xiàn)將詳細(xì)內(nèi)容報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料:選取我院2017年1月-2021年12月收治的胸腰椎多節(jié)段脊柱骨折患者53例,按照抽簽的方式分為2組,對(duì)照組(n=26)男18例,女8例;年齡24-54歲,平均為(39.3±2.4)歲;其中車(chē)禍所致為14例,高處墜落所致為8例,砸傷所致為4例;受傷后至就診時(shí)間8小時(shí)-5天,平均為(3.8±0.6)天;合并癥狀:6例四肢及骨盆骨折,5例顱腦損傷,5例腹腔內(nèi)臟損傷,6例血?dú)庑丶?例后腹膜大血腫;神經(jīng)功能損傷分級(jí):A級(jí)7例,B級(jí)4例,C級(jí)6例,D級(jí)5例,E級(jí)4例;累及節(jié)段:18個(gè)胸椎累及節(jié)段及8個(gè)腰椎累及節(jié)段;骨折類(lèi)型:10個(gè)穩(wěn)定型骨折,16個(gè)不穩(wěn)定型骨折。觀察組(n=27)男15例,女12例;年齡26-57歲,平均為(39.7±2.1)歲;其中車(chē)禍所致為16例,高處墜落所致為9例,砸傷所致為2例;受傷后至就診時(shí)間9小時(shí)-7天,平均為(3.9±0.9)天;合并癥狀:7例四肢及骨盆骨折,6例顱腦損傷,6例腹腔內(nèi)臟損傷,4例血?dú)庑丶?例后腹膜大血腫;神經(jīng)功能損傷分級(jí):A級(jí)8例,B級(jí)5例,C級(jí)5例,D級(jí)6例,E級(jí)3例;累及節(jié)段:19個(gè)胸椎累及節(jié)段及8個(gè)腰椎累及節(jié)段;骨折類(lèi)型:11個(gè)穩(wěn)定型骨折,16個(gè)不穩(wěn)定型骨折。(1)納入標(biāo)準(zhǔn):①患者神志清醒;②患者無(wú)凝血功能障礙;③患者非妊娠期和哺乳期;④患者機(jī)體凝血功能正常且未出現(xiàn)全身感染癥狀;⑤認(rèn)知功能正常,可配合治療;⑥胸腰椎損傷分型及評(píng)分系統(tǒng)評(píng)分不低于5分;⑦研究前未進(jìn)行其他特殊治療。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)[8]:①患者依從性差;②患者患有惡性腫瘤等其他嚴(yán)重性疾病;③合并呼吸衰竭及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病者;④研究前進(jìn)行重大手術(shù)治療;⑤具有椎體嚴(yán)重感染或肺結(jié)核癥狀;⑥研究中途退出治療;⑦存在酒精依賴(lài)或藥物濫用病史;⑧具有手術(shù)禁忌證;⑨手術(shù)后無(wú)法配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行隨訪調(diào)查。(3)入路手術(shù)選擇標(biāo)準(zhǔn):①依據(jù)胸腰椎損傷分型及評(píng)分系統(tǒng)評(píng)分原則,分?jǐn)?shù)不低于5分;②存在前方壓迫不完全神經(jīng)功能損傷癥狀進(jìn)行前路手術(shù)內(nèi)固定治療;③存在后方韌帶復(fù)合體損傷癥狀需進(jìn)行后路手術(shù)內(nèi)固定治療;④對(duì)存在不完全神經(jīng)功能損傷合并后方韌帶復(fù)合體損傷患者需進(jìn)行前路內(nèi)固定治療。53例患者對(duì)本次研究知情同意,且均為自愿加入,2組患者的一般資料具有可比性(P＞0.05),同時(shí)經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

2 方法:2組患者在臨床治療過(guò)程中,除入路手術(shù)方法不同,其余步驟均按照復(fù)位、減壓、骨折穩(wěn)定、融合等相應(yīng)原則進(jìn)行手術(shù)干預(yù),并在手術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)止血藥,抗生素及激素處理,術(shù)后1周需要進(jìn)行X線復(fù)查。具體手術(shù)方法如下:對(duì)照組患者給予后路方式進(jìn)行手術(shù)治療。方法如下:術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行局部殺菌處理,本次治療選取全麻方式,然后對(duì)患者實(shí)施氣管插管,協(xié)助患者保持俯臥位,手術(shù)切口位置選在患者受傷位置的稍微靠后的正中間,要使其受傷椎體及與其相鄰的上下各段椎體均暴露在視野中,將脫落骨塊和壞死組織進(jìn)行徹底清除,給予椎弓根螺釘進(jìn)行內(nèi)固定,確定其脊椎恢復(fù)到正常位置后,將脊椎中植入與切除椎體組織大小相同的植骨,并給予固定,對(duì)術(shù)口進(jìn)行止血處理,最后分層縫合切口,手術(shù)完畢。觀察組患者給予前路方式進(jìn)行手術(shù)治療。要將1對(duì)椎弓根螺釘在骨折狀況較為輕微的脊柱上進(jìn)行固定;若骨折椎體間隔正常椎體數(shù)量不低于3個(gè),患者需要按照單個(gè)椎體骨折治療方法進(jìn)行處理;骨折椎體間隔正常椎體數(shù)量2個(gè)的患者需要采取腰椎整體固定方法;若存在腰椎骨折需要給予患者短節(jié)段固定處理;若骨折椎體間隔正常椎體數(shù)量1個(gè)的患者需要采取整體固定方法進(jìn)行處理。術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行局部殺菌處理,本次治療選取全麻方式,然后對(duì)患者實(shí)施氣管插管,協(xié)助患者保持右臥位,切口位置選在左側(cè)胸腹處,將胸腹部位的組織切開(kāi)后,確保椎體側(cè)方和前方完全暴露在視野中,將受損的椎體和其相鄰的上下各段椎體組織均切除,直到椎體側(cè)前方的硬膜囊清楚地暴露在視野中即可。治療時(shí)需要結(jié)合患者在手術(shù)前CT掃描結(jié)果分析及脊髓受壓及椎管內(nèi)骨折占位情況,對(duì)患者進(jìn)行椎管減壓處理,并有效將脫落的骨塊和壞死組織都清除干凈后,將脊椎中植入與切除椎體組織大小相同的植骨,并給予固定,若臨床實(shí)施過(guò)程中減壓范圍較大或存在爆裂性骨折及骨折脫位現(xiàn)象,需要根據(jù)患者實(shí)際情況選擇自體骨,并對(duì)患者進(jìn)行外側(cè)植骨融合處理,隨后對(duì)術(shù)口進(jìn)行止血處理,最后分層縫合切口,手術(shù)完畢。若患者表現(xiàn)為不穩(wěn)定性骨折,手術(shù)流程需要按照復(fù)位,減壓,固定及融合的流程進(jìn)行,根據(jù)情況進(jìn)行植骨,手術(shù)后再次進(jìn)行止血,逐層縫合切口處理。手術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)留置引流管干預(yù),留置時(shí)間需要根據(jù)患者實(shí)際恢復(fù)情況調(diào)整,最短不低于24小時(shí),最大限制時(shí)間為48小時(shí)。在臥床休養(yǎng)期間,患者需要持續(xù)12周采取臥位硬板床,之后根據(jù)患者實(shí)際恢復(fù)情況進(jìn)行功能性鍛煉。手術(shù)后采用定期門(mén)診、電話隨訪等方式了解患者實(shí)際恢復(fù)情況,隨訪時(shí)間不低于6個(gè)月,需要在隨訪時(shí)復(fù)查患者脊髓損傷程度分級(jí)狀況以及感覺(jué)運(yùn)動(dòng)評(píng)分變化,并且根據(jù)復(fù)查CT結(jié)果,評(píng)估骨折復(fù)位情況。

3 觀察指標(biāo):(1)對(duì)2組患者臨床治療效果進(jìn)行比較。顯效:治療結(jié)束后經(jīng)過(guò)X線檢測(cè)發(fā)現(xiàn)原骨折部位愈合,患者椎體功能恢復(fù)正常,可以恢復(fù)正?；顒?dòng),無(wú)明顯疼痛感;有效:治療結(jié)束后經(jīng)過(guò)X線檢測(cè)發(fā)現(xiàn)原骨折部位已部分愈合,椎體功能得到改善,活動(dòng)時(shí)會(huì)有疼痛感,但不影響生活及作息;無(wú)效:治療前后無(wú)明顯差異[9]。有效率=顯效率+有效率。(2)對(duì)2組患者治療安全性進(jìn)行比較[10]。指標(biāo)包括術(shù)后感染,椎體塌陷及腰背疼痛等。(3)采用QOL量表[11]對(duì)2組患者治療前后的生活質(zhì)量進(jìn)行比較。采用QOL生活質(zhì)量評(píng)分量表進(jìn)行評(píng)估,主要包括整體健康狀況量表,功能量表及癥狀量表等項(xiàng)目,各指標(biāo)均采用百分制,分?jǐn)?shù)越高表明患者手術(shù)后生活質(zhì)量越好。(4)對(duì)2組患者治療前后傷椎前緣高度比值及Cobb角比較。傷椎前緣高度比值=傷椎間隙高度/椎體高度;Cobb角:確定患者側(cè)彎端椎,在上端椎椎體上緣及下端椎椎體下緣各劃1道橫線,對(duì)此2橫線各做1垂直線,2垂直線間交角。(5)對(duì)2組患者治療前后神經(jīng)功能評(píng)價(jià)比較。共分為5個(gè)等級(jí):A級(jí),經(jīng)臨床病理診斷,患者確診為癱瘓現(xiàn)象,無(wú)生活自理能力;B級(jí),患者具有骨骼輕微損傷,但日常生活功能正常,生活可自理;C級(jí),患者日常運(yùn)動(dòng)功能受損,無(wú)法進(jìn)行正常生活;D級(jí),患者具有運(yùn)動(dòng)功能障礙,無(wú)法自理生活;E級(jí),患者臨床運(yùn)動(dòng)功能指標(biāo)恢復(fù)正常并能進(jìn)行自理日常生活。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理:采用SPSS 22.0版本統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(s)表示,2組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用率(%)表示,組間比較采用x2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

5 結(jié)果

5.1 2組患者臨床治療效果對(duì)比:觀察組臨床治療有效率高于對(duì)照組(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者臨床治療效果對(duì)比(n,%)

5.2 2組患者治療安全性對(duì)比:觀察組患者術(shù)后安全性高于對(duì)照組(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者治療安全性對(duì)比(n,%)

5.3 2組患者治療前后生活質(zhì)量QOL評(píng)分對(duì)比:觀察組患者術(shù)后生活質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者治療前后生活質(zhì)量QOL評(píng)分對(duì)比s,分)

表3 2組患者治療前后生活質(zhì)量QOL評(píng)分對(duì)比s,分)

組別 例數(shù) 整體健康狀況量表 功能量表 癥狀量表治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 26 42.31±5.22 57.29±6.04 48.15±5.39 66.59±4.96 51.25±6.2 75.62±4.31觀察組 27 43.02±5.19 68.39±8.15 48.99±5.28 77.65±7.39 52.18±6.6 82.18±8.65 t - 1.025 19.226 1.297 20.187 1.044 21.256 P - ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

5.4 2組患者治療前后傷椎前緣高度比及Cobb角變化對(duì)比:治療前,2組指標(biāo)比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);治療后,觀察組患者傷椎前緣高度比值高于對(duì)照組(P＜0.05),Cobb角變化低于對(duì)照組(P＜0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組患者治療前后傷椎前緣高度比及Cobb角變化對(duì)比

表4 2組患者治療前后傷椎前緣高度比及Cobb角變化對(duì)比

組別 例數(shù) 傷椎前緣高度比值(×10-2) Cobb角(°)治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 26 53.52±1.35 69.35±1.35 23.68±1.75 15.83±1.45觀察組 27 53.22±1.27 96.58±2.34 23.67±1.39 7.22±1.08 t-1.125 10.257 1.247 15.368 P -＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

5.5 2組患者治療前后神經(jīng)功能指標(biāo)對(duì)比:治療前,2組患者神經(jīng)功能無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);治療后,觀察組E級(jí)神經(jīng)功能占比顯著高于對(duì)照組,其余均低于對(duì)照組(P＜0.05)。見(jiàn)表5。

表5 2組患者治療前后神經(jīng)功能指標(biāo)對(duì)比(n,%)

討 論

胸腰椎多節(jié)段脊柱骨折一般是患者的腰椎部位在外力的作用下出現(xiàn)2個(gè)或2個(gè)以上節(jié)段連續(xù)性破壞,該情況在骨科臨床十分常見(jiàn),患者以中青年為主,而車(chē)禍、高處墜落和外界暴力是導(dǎo)致該疾病發(fā)生的主要原因,摔倒等主要發(fā)生在老年患者中,該疾病情況較為嚴(yán)重,會(huì)對(duì)患者的神經(jīng)功能及機(jī)體各器官組織造成不同程度的損傷,而手術(shù)難度較大[12-16]。隨著近年來(lái)車(chē)輛的增多,建筑業(yè)的發(fā)展導(dǎo)致胸腰椎多節(jié)段脊柱骨折的發(fā)生率逐漸增高,同時(shí)由于胸腰椎多節(jié)段脊柱骨折中多個(gè)椎體同時(shí)受累,且機(jī)體內(nèi)單椎體壓縮程度無(wú)法達(dá)到單個(gè)脊柱骨折手術(shù)標(biāo)準(zhǔn),但多椎體骨折壓縮程度會(huì)出現(xiàn)疊加,影響脊柱受力線,從而產(chǎn)生脊柱后凸,因此相比于單純脊柱骨折治療胸腰椎多節(jié)段脊柱骨折手術(shù)適應(yīng)癥狀較為廣泛,針對(duì)于脊柱不穩(wěn),存在后凸畸形及神經(jīng)障礙的患者均采取手術(shù)治療,但臨床實(shí)施手術(shù)治療康復(fù)后也會(huì)給患者的生活質(zhì)量造成一定的影響,而手術(shù)康復(fù)情況是多種因素造成的,包括自身因素及外界因素[17]。

胸腰椎多節(jié)段脊柱骨折的患者由于病情較為復(fù)雜,因此,會(huì)給患者的生命體征造成嚴(yán)重的影響,在發(fā)生該情況時(shí)應(yīng)將患者及時(shí)送入醫(yī)院并給予相關(guān)手術(shù)進(jìn)行治療,科學(xué)合理的手術(shù)方案可以降低患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[18]。其中前后路手術(shù)是最常用到的治療方案,后路手術(shù)在爆裂型胸腰椎多節(jié)段脊柱骨折方面效果較為突出,但將患者的部分脊柱結(jié)構(gòu)進(jìn)行切除,所以,患者的脊柱穩(wěn)定性和完整性會(huì)明顯下降,是目前臨床使用較為廣泛的一種治療方式[19]。前路手術(shù)在治療椎體后部骨折的治療中效果較為突出,該治療方案可以使患者的骨折部位充分暴露在視野中,有效避免椎管占位的情況,因此不會(huì)給患者的神經(jīng)功能造成損傷,術(shù)后植骨融合效果較為顯著,受到了治療學(xué)者的廣泛關(guān)注[20]。此次研究結(jié)果顯示:觀察組臨床治療有效率高于對(duì)照組(P＜0.05);觀察組患者術(shù)后安全性高于對(duì)照組(P＜0.05);觀察組患者術(shù)后生活質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組(P＜0.05);觀察組治療后傷椎前緣高度比值高于對(duì)照組(P＜0.05),Cobb角變化低于對(duì)照組(P＜0.05);且E級(jí)神經(jīng)功能占比顯著高于對(duì)照組,其余均低于對(duì)照組(P＜0.05)。分析原因得知,在治療椎體后部骨折時(shí)前后路手術(shù)均可,但需要結(jié)合患者的具體情況而定,前路手術(shù)相對(duì)來(lái)說(shuō)術(shù)后恢復(fù)效果好,幾乎沒(méi)有并發(fā)癥,不會(huì)給患者的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重的影響,在實(shí)際應(yīng)用過(guò)程中還能提高患者傷椎前緣高度比值,降低側(cè)彎角度,提高穩(wěn)定性的同時(shí)恢復(fù)脊柱損傷導(dǎo)致的變形癥狀,同時(shí)改善神經(jīng)功能損傷程度。

綜上所述,對(duì)胸腰椎多節(jié)段脊柱骨折患者而言,實(shí)施前路手術(shù)進(jìn)行治療,其治療效果更為突出,且術(shù)后無(wú)明顯并發(fā)癥發(fā)生,安全可靠,同時(shí)有效改善患者的生活質(zhì)量,增大患者的傷椎前緣高度比值,降低側(cè)彎角度,改善神經(jīng)損傷,因此值得推廣應(yīng)用。