崔旭瑩

（彰武縣第二人民醫(yī)院，遼寧 阜新 123200）

一、現代醫(yī)院采用全面預算管理的必要性

（一）以人為本的基本目標

財務預算管理是以醫(yī)院內相關行為和實物的財務數據的真實性、流通性和代理性為基礎的運營管理模型［1］，它將提高醫(yī)院內部運營質量和發(fā)展效率作為基礎目標，通過財務數據自上而下地協調醫(yī)院運行期間的各種行為和事宜，在實現醫(yī)院內部秩序穩(wěn)定運行的前提下，積極應對患者的醫(yī)療需求和患者家屬的情緒需求，甚至能夠在新經濟市場環(huán)境下拓展醫(yī)院的發(fā)展規(guī)模，從而滿足人民群眾的健康需求。

（二）現代化的運營管理模型

全面預算管理作為一種高效率、系統(tǒng)化和完備性的財務預算管理體系模型，能清晰地識別醫(yī)院內部的資產和實物，建立科室、項目和病種等要素的成本數據值，將成本和效果的可量化數據標準作為醫(yī)院各種經濟活動的成本效果預測、決策制定、方案評估、跟蹤過程、改善策略和成果考核的指南針，將明確的績效考核分配體系作為激勵杠桿，將資金成本、風險管理、成本效益和投資損耗等運營概念和行為模型落實到醫(yī)院的具體運營管理中，從而使醫(yī)院快速地轉型為效率化和成果化的重運營管理型現代化醫(yī)院［2］。

（三）以終為始的思維模型

全面預算管理是一種以終為始的運營管理體系，它對各種醫(yī)院行為、人員行為和物資應用的時間、金錢和人力等屬性進行資源成本化，將成本支出和產出效果作為評估各種行為的考核標準，將高質量、高標準的醫(yī)療成果和高效率、高杠桿的經濟效益作為最終的可觸達結果［3］，以此為前提對醫(yī)院的發(fā)展目標、效果預測、方案計劃、路徑分解、資源控制和核算優(yōu)化等過程進行成本和效益的拆解評估，從而洞察并篩選可衡量、可量化、可執(zhí)行和可觸達的運營模式和具體策略。最終在整個醫(yī)院的組織結構中將成本意識、成本標準和財務預算思維模式等全面預算管理方式落實到具體的人員行為模式、資源效益匹配模式和能力激勵模式中，最大限度地開發(fā)出醫(yī)院組織的能力資源稟賦。

（四）預期管理的激勵制度

社會現代化程度縱深發(fā)展，現代化醫(yī)院的運營發(fā)展除了聚焦病人健康需求和切實解決問題外，還應進行系統(tǒng)化、科學化和現代化的全面預算管理，讓醫(yī)院作出具有準確性和前瞻性的決策，使醫(yī)院各種資源由成本屬性轉向成果屬性，最大限度地避免醫(yī)院內部資源被浪費的現象，進一步降低成本，高效地將各種資產、人員和工具轉化為對患者和醫(yī)院具有積極作用的資源，最終形成一套以人為本、以終為始、以成果預期管理反向激勵成本控制和有效開發(fā)的管理制度。

（五）資金風險管控的成本核算機制

全面預算管理背景下的財務成本核算是將科學化、標準化和數據化的運營模式全面應用到醫(yī)院系統(tǒng)的各個環(huán)節(jié)，尤其是現場業(yè)務部門和相關財務部門。它對醫(yī)院的各種資源和資產進行成本化定義，通過目標成本管理模型，以資金風險作為成本核算工作的衡量尺度，最大限度地調動醫(yī)院工作人員的參與積極性，并通過這種方式降低成本核算的難度。醫(yī)院通過財務成本核算模式，強化現金流預算，能使資金運用在醫(yī)院公益性、政府支持性、患者費用補助和醫(yī)療設備采購等層面，保障醫(yī)院各種開支的科學性和資源的杠桿率，從而使各個業(yè)務部門的藥品、資金、存款、設備和資源的需求能夠得到保障［4］。

二、現代醫(yī)院的財務預算管理困境

（一）預算數據部門孤島現象嚴重

醫(yī)院作為一種功能性組織，其存在的結構基礎是以具體問題為核心的解決方案，解決問題的能力和資源的使用方法就是醫(yī)院的各個功能性部門，尤其是醫(yī)院的財政預算體系，也以部門的功能界限為根據進行分解和單獨制定，這導致各個部門有獨立的財務收支標準、數值參數和目標任務。這種目標任務、財務預算、工具資源和人力資源等要素的孤立核算現象，使得整個醫(yī)院無法有效串聯各個職能部門，構建出系統(tǒng)化的運轉流程，導致在各種復雜的事務上，如需要跨部門治療的病種、需要多個部門協作的涉及經濟效益和社會效益的社會事務、病患及家屬和醫(yī)院的沖突性事務、醫(yī)院和媒體的交互關系等，各部門無法形成行動上一致、態(tài)度上共行、效益上共贏和關系上共建的命運共同體。

（二）管理層的財務預算洞察力不足

在醫(yī)院的管理人員中，很多領導者對行政事務和醫(yī)療事務具有一定的洞察能力、認知能力和實踐能力，但對高效率和高質量的全面預算管理模式缺乏必要的理解能力、洞察能力和實踐能力，在財務預算、醫(yī)院資產和風險預期管理等領域缺乏科學化、系統(tǒng)化和效率化的 能力。

例如，缺乏籌資預算體系導致醫(yī)院資金流動風險提高；沒有清晰認識到預算款項流通的復雜性，導致財務往來內容缺失，在醫(yī)保、采購、醫(yī)療設備更新、住院預交和藥品采購等方面缺乏醫(yī)療現場的匹配性認知，導致預算成本和成果失衡；由于管理層對各職能部門與患者治療需求的匹配缺乏系統(tǒng)化大數據的認知洞察，部門預算數值的多寡、用途是否正確、范圍是否適當和效果是否合理等缺乏明確的評估標準和責任追蹤制度。

（三）與業(yè)務融合的預算管理機制缺乏

在具體的發(fā)展過程中，醫(yī)院的預算管理體系與醫(yī)院的基礎業(yè)務和核心業(yè)務脫節(jié)，完全是在財務預算體系里進行數字計算，忽視了財務預算的基礎目標是為醫(yī)院的業(yè)務服務。例如，財務預算不以實際的業(yè)務投入產出真實數據為基礎參數；部門與部門之間不以業(yè)務與業(yè)務之間的現實聯系為基礎進行決策，反而相互推諉；一線基層工作人員無法參與到具體的財務預算對現場業(yè)務的反應系統(tǒng)中，導致財務預算對現場醫(yī)療人員在醫(yī)院資源、能力稟賦和產出成果等層面的需求缺乏匹配性。

（四）財務預算人員的能力和體系建設不足

作為全面預算管理模式和制度的落地執(zhí)行者，相關財務人員的財務知識素養(yǎng)、預算管理理念和落地執(zhí)行能力的高低決定著管理效率和效果。但是在具體的落地過程中，由于缺乏系統(tǒng)性的知識結構培訓和核算實踐經驗積累，醫(yī)院的財務人員在認知和實踐層面出現了諸多問題，例如，將財務定義為核算會計功能進行數據核對，忽視財務數據與基層醫(yī)患關鍵的現場事實；績效考核體系與具備復雜性和系統(tǒng)性特點的現場事實業(yè)務的匹配度不高，導致績效激勵能力不足，無法達到預算管理制度對成果期望的完成率。

（五）全面預算管理技術系統(tǒng)支撐力不足

全面預算管理機制的創(chuàng)建，需要以整個醫(yī)院過往的財務數據、人力資源配置、部門結構功能、成本核算系統(tǒng)和數據統(tǒng)計平臺等內容為依據，但是很多醫(yī)院缺乏必要的、科學的、合理的信息技術作為信息抓取、整理歸類、自動分析和提醒上報等需求的落實點，導致全面預算管理在落實上缺乏匹配性的正反饋系統(tǒng)，如設備配置落后，重投入輕效率，負責全面預算管理機制的財會部門無法與各醫(yī)療部門科室準確交互真實數據，信息無法共享，標準無法 統(tǒng)一。

三、基于全面預算管理的醫(yī)院業(yè)財成本核算對策

（一）優(yōu)先搭建全面預算管理的成本核算框架

要想使全面預算管理機制發(fā)揮最大的效能，首先必須搭建全面預算管理的成本核算框架，以系統(tǒng)化、可量化、可衡量和可觸達的行為管理框架為指導，將醫(yī)院的管理層、現場層和資源層等全部納入管理框架，以框架系統(tǒng)打破自上而下的行政命令孤島困局；以統(tǒng)一的標準界定業(yè)務部門和財務部門真實的關鍵性數據，建立科學合理的共享行為機制；關聯各部門科室的功能目標，讓所有人都知道自己部門科室與其他部門科室的正相關聯系，以系統(tǒng)價值改變部門孤島現象。

（二）以發(fā)展目標為最高參照系數

任何組織如經濟組織、公益組織和醫(yī)療組織等，都必須有可理解、可衡量、可執(zhí)行、可觸達和可量化的發(fā)展目標或經營使命。醫(yī)院作為滿足人民群眾生命健康需求的社會功能組織，必須將醫(yī)療治理作為發(fā)展目標和成本核算的最高參照系數。通過科學的預算編制，開展成本核算分析工作，而非繼續(xù)過往的重編制輕執(zhí)行的管理，系統(tǒng)化配置醫(yī)院的各種資源，將各種資源的成本屬性與其成果屬性置于合適的醫(yī)療業(yè)務和運營環(huán)節(jié)，通過目標拆解、收支行為和關鍵指標等，持續(xù)進行優(yōu)化，最大限度地增強成本核算的任務性和目標性，確保全面預算管理下的財務成本核算對醫(yī)院經營和核心業(yè)務的價值實現。

（三）以信息化技術平臺作為杠桿力量

全面預算管理機制下的財務成本核算工作是一項復雜的、動態(tài)的和系統(tǒng)化的任務，它需要以系統(tǒng)、科學、高效的信息技術平臺為支撐，傳遞醫(yī)院各個科室部門的業(yè)務功能信息，將財務部門的核算標準系統(tǒng)和預算管理系統(tǒng)最大限度地與業(yè)務部門進行關聯，實現各種數據信息的實時流通和細化留存，從而保證整個預算管理在成本核算的過程中，有歷史數據作為分析醫(yī)院行為規(guī)律的依據，能及時優(yōu)化預算管理方案的落地。

在預算管理制定和執(zhí)行的過程中，要將成本核算作為實施監(jiān)督的框架，從而最大限度地保證成本核算的有效性和價值性，推動財務成本核算與現場醫(yī)療業(yè)務相匹配，形成相互激勵的正反饋系統(tǒng)。具體的財務成本控制信息平臺有HIS信息系統(tǒng)、醫(yī)院財務系統(tǒng)、固定資產系統(tǒng)、資源投入產出數據系統(tǒng)和人員能力公示系統(tǒng)等，將這些系統(tǒng)的共同資源進行基本標準參數的統(tǒng)一和共聯，實現各種成本數據的自動化留痕和共享，增強醫(yī)院成本核算工作的規(guī)范性、完備性、準確性和前瞻性。

（四）以團隊能力建設提升執(zhí)行效率

全面預算管理的財務成本核算需要整個醫(yī)院管理層、業(yè)務層、資源層和財務層的統(tǒng)一參與，離開任何一方都無法保證成本核算的準確性、前瞻性和引領性。為了更好地推進成本核算工作有效落地，必須拆解整個醫(yī)院的團隊成員，積極培養(yǎng)所有人的相關認知能力。定期考核所有人員基本的財務素養(yǎng)和工具平臺的使用能力，對醫(yī)務人員、管理人員和財務人員進行不同比例的培養(yǎng)內容設計，形成相互銜接的培養(yǎng)流程，讓不同部門的職能人員能夠在財務數據素養(yǎng)方面形成一致認知和能力；培養(yǎng)財務人員對業(yè)務現場的認知，通過定期的面談溝通、現場感受和數據校對會議等方式，形成雙向溝通機制；通過建立醫(yī)院知識案例共享庫，將各種重要的、基本的、案例化的業(yè)務現場信息與成本核算人員進行共享，為財務成本核算提供足夠準確的信息。

（五）以績效激勵機制配合預算的期望管理作用

任何管理模式和系統(tǒng)機制的落地，都需要以與機制目標相匹配的績效考核體系為支撐，離開激勵體系的支持，機制落地將面臨一定的阻礙。要想實現全面預算管理背景下財務成本核算的有效落地，就要建立健全績效考核的正向反饋體系，讓事事有回音，件件能閉環(huán)，從預算編制、執(zhí)行過程、成本產出等層面與醫(yī)院的業(yè)務進行匹配，使財務成本核算與業(yè)務質量存在正向反饋關系。

通過合適的績效考核工具如KPI指標、OKR關鍵任務、平衡計分卡等，將目標拆解到責任人的具體行動路徑上來，讓考核標準和目標達成方案共同出現在責任人面前，降低管理成本和觸達成本；科學合理地分級拆解績效指標，根據相關科室部門的業(yè)務內容及性質區(qū)分核心資源和非核心資源，形成可量化、可衡量和可執(zhí)行的績效任務；建立預算管理和財務成本核算的監(jiān)督體系，從時間、數量、成本、目標、達成和頻率等方面，對各種預算的批復進行低成本化的申請、記錄和評估，通過自評和他評相結合的方式，保證預算在執(zhí)行前、執(zhí)行中和執(zhí)行后的有效性。

四、結語

傳統(tǒng)的財務成本核算以財務部門為自上而下的主導者，醫(yī)院的各業(yè)務科室以從屬者的身份參與進來，在執(zhí)行過程和數據指標層面進行匹配，但是并未深入挖掘和落實財務預算管理尤其是成本核算對業(yè)務結果的積極性推動支撐作用是否落實。全面預算管理背景下的財務成本核算，必須對醫(yī)院現場業(yè)務的運行邏輯、功能流程與財務成本核算進行高度的自動化匹配，防止成本核算在客觀的靜態(tài)數據匹配和動態(tài)運營指導領域脫節(jié)，為根據現場實際情況進行合理優(yōu)化提供緩沖帶。