民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)欺詐騙保案件定性分析

張 雪

南陽市中級人民法院，河南 南陽 473000

醫(yī)療保障制度是解決我國人民群眾看病需求的重要舉措，能夠有效緩解因病致貧的難題。醫(yī)?；鹗侨嗣袢罕姷纳X和兜底錢，詐騙醫(yī)保行為嚴(yán)重影響了醫(yī)?；鸬恼Ａ鲃雍头峙洌瑩p害了醫(yī)保制度的長效發(fā)展。民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)更是欺詐騙保的重災(zāi)區(qū)。國務(wù)院發(fā)布的《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管條例》（以下簡稱《條例》）于2021年5月1日起實施，對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的騙保行為的法律責(zé)任進(jìn)行了規(guī)定，顯示出國家打擊醫(yī)療機(jī)構(gòu)騙保行為的決心。而刑法作為打擊犯罪的最嚴(yán)厲防線，在遏制欺詐騙保上不可或缺。但在審判實踐中，民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)欺詐騙保案件的定性問題還存在著紛爭，既阻礙了刑法震懾力的有效發(fā)揮，也影響了司法公信力。因此，厘清民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)欺詐騙保案件的法律定性，確有必要。

一、民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)欺詐騙保案件定性爭議

對于民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)欺詐騙保案件的定性主要存有兩種意見：第一種意見認(rèn)為定點民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)非法占有醫(yī)?；鸬男袨榉虾贤p騙罪的構(gòu)成要件，應(yīng)構(gòu)成合同詐騙罪；第二種意見認(rèn)為民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)欺詐騙保不構(gòu)成犯罪，單位直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員構(gòu)成詐騙罪［1］。

（一）審判差異大，定性不統(tǒng)一

在審判實踐領(lǐng)域，民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)騙保案件對犯罪定性認(rèn)識的不統(tǒng)一，不僅體現(xiàn)為不同省市對同類案件的認(rèn)識分歧大，甚至同一地區(qū)之間政法委、檢察院、法院、不同審級的法院、同一合議庭內(nèi)部、司法機(jī)關(guān)和辯護(hù)人員之間對同一案件的定性認(rèn)識，也各不相同。在已判決的案例中，對同一個具體案件的定性認(rèn)識不同的案件比率很大，幾乎近一半的案件都不是在公檢法辯達(dá)成定性合意的基礎(chǔ)上審結(jié)的。誠然，辯護(hù)人為了減輕當(dāng)事人的罪責(zé)，為當(dāng)事人向犯罪數(shù)額起點高的合同詐騙罪方向辯護(hù)，無可厚非。但實踐中還存在著檢察機(jī)關(guān)以詐騙罪起訴，一審判決定性合同詐騙罪、二審又更改定性詐騙罪的案件，因案件定性不統(tǒng)一出現(xiàn)了同案不同判的結(jié)果，致使當(dāng)事人對該類案件的服判息訴率不高，由此而引起的案件上訴、抗訴、再審、信訪現(xiàn)象也時有發(fā)生，甚至造成群體上訪事件，既達(dá)不到案結(jié)事了的社會效果，也浪費了司法資源，影響了民眾對司法公信力的認(rèn)同度。

（二）犯罪數(shù)額大，涉及人員多

民營機(jī)構(gòu)欺詐騙保犯罪案件具有團(tuán)伙化特征，單個人員犯罪的案件數(shù)量較少，基本都是有組織地借助單位通過多種手段來實施騙保行為，通常涉及整個民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)，有的甚至多達(dá)數(shù)十人，并且犯罪數(shù)額巨大的案件的比重大，數(shù)量逐年攀升。同時，案件中還存在著醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人員勾結(jié)作案、多種犯罪情節(jié)和罪名相互交織的情形，極大地?fù)p害了人民群眾對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信任感，也給審判實踐中關(guān)于共犯之間主從犯的確定及定罪量刑問題帶來了困難。

（三）量刑無標(biāo)準(zhǔn)，罰金無尺度

醫(yī)療機(jī)構(gòu)欺詐騙保的形式多樣，虛高開藥、空掛床位、虛假宣傳誘導(dǎo)參保人員住院并利用醫(yī)?？_保，是其中主要的作案方式。在這三種方式中還混雜著參保人員的實際消費。因此，確定犯罪數(shù)額也是審判實踐中的一大難題。根據(jù)罪責(zé)刑相適應(yīng)的原則，犯罪人員的量刑和罰金應(yīng)與犯罪數(shù)額、退贓額度相適應(yīng)，但在已審結(jié)的案例中，因地區(qū)差異和審判人員的認(rèn)識不同，部分案件的量刑和罰金與犯罪金額存在不一致現(xiàn)象。例如兩個犯罪數(shù)額相近的案例有退贓、繳納罰金情節(jié)的，最終與另外一個無此情節(jié)的判決結(jié)果相似；同一犯罪數(shù)額的量刑和罰金也各有不同，裁判文書的量刑中也未明確顯示退還基金所占的比重，不利于裁判文書導(dǎo)向作用的發(fā)揮。

二、民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)欺詐騙保案件定性難的原因

（一）合同詐騙罪和詐騙罪之間有重疊

合同詐騙罪和詐騙罪本身即有天然的親緣關(guān)系。合同詐騙罪是從詐騙罪中分離出來的，是詐騙罪的特殊表現(xiàn)形式，二者之間是被包含和包含的關(guān)系，具有重合部分。二者是特殊法和普通法的關(guān)系，詐騙行為是兩罪的共同基礎(chǔ)。核心犯罪構(gòu)成相同，即：行為人主觀上都有非法占有為目的，都采取虛構(gòu)事實、隱瞞真相的欺騙方法，使被害人基于錯誤認(rèn)識而交付財物，侵犯了他人的財產(chǎn)權(quán)［2］。區(qū)別在于，主體不同，合同詐騙罪的主體可以是單位，但詐騙罪的主體只能是自然人；侵犯的客體不同，詐騙罪侵犯的是單一客體即公私財物的所有權(quán)，而合同詐騙罪在此基礎(chǔ)上還侵犯了國家對合同的管理秩序，侵犯的是雙重客體；犯罪手段不同，合同詐騙罪主要限制在利用簽訂、履行合同的方式進(jìn)行詐騙；犯罪處罰結(jié)果不同，合同詐騙罪既處罰犯罪單位，也處罰主管和直接參與人員，而詐騙罪只處罰個人。而民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)欺詐騙保案件定性混淆的原因是該類案件中存在著類似合同的服務(wù)協(xié)議，表面上符合合同詐騙罪的構(gòu)成要件，在審判實踐中就會造成部分司法人員認(rèn)為是在履行合同中實施的詐騙行為，而認(rèn)定為合同詐騙罪，而部分司法人員則不能確定合同簽訂雙方的身份是否適格，而定性為詐騙罪。

（二）民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)與社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂的服務(wù)協(xié)議性質(zhì)無定論

民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)資格的重要一步是在公示過后與醫(yī)保經(jīng)辦部門簽訂《醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議》并納入當(dāng)?shù)蒯t(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算系統(tǒng)。在簽訂服務(wù)協(xié)議后，民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)實施了欺詐騙保行為。該服務(wù)協(xié)議究竟是民事合同，還是服務(wù)行政合同，直接導(dǎo)致了民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)欺詐騙保案件的定性出現(xiàn)分歧。實踐中存在兩種觀點：一種認(rèn)為《醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議》是民事合同，醫(yī)療保障基金經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)是作為平等主體簽訂協(xié)議，是一種購買服務(wù)的民事法律關(guān)系。這種觀點推導(dǎo)出來的法律定性就是合同詐騙罪。而另一種觀點認(rèn)為該兩種機(jī)構(gòu)之間簽訂的協(xié)議的性質(zhì)是行政合同性質(zhì)，兩者之間不是平等的主體地位，醫(yī)療保險基金經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有監(jiān)督權(quán)，具有行政優(yōu)益性。因此民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)騙保的定性應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為詐騙罪［3］。服務(wù)協(xié)議的性質(zhì)認(rèn)識不一是導(dǎo)致案件定性不一的主要原因。

（三）立法解釋不明確

全國人大常委會2014年發(fā)布的《關(guān)于〈中華人民共和國刑法〉第二百六十六條的解釋》（以下簡稱《〈刑法〉第二百六十六條的立法解釋》）規(guī)定：以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取養(yǎng)老、醫(yī)療、工傷、失業(yè)、生育等社會保險金或者其他社會保障待遇的，屬于《刑法》第二百六十六條規(guī)定的詐騙公私財物的行為。該條立法解釋規(guī)定了醫(yī)療保障金和社會保障待遇等國家財物，也可以屬于被詐騙的對象，但該種詐騙行為的主體是個人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)還是醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)等，沒有作出明確的規(guī)定，導(dǎo)致在審判實踐中部分認(rèn)為這條立法解釋主要涵蓋的以個人為主體的欺詐騙保行為，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的騙保行為不能被包含在其中。還有部分觀點認(rèn)為，單位中的直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員對于單位的刑事責(zé)任具有某種依附性和從屬性，單位犯罪中直接負(fù)責(zé)的主管人員等是在單位的整體意志支配下分工協(xié)作完成的，對單位中該類人員追究刑事責(zé)任是以單位構(gòu)成犯罪為必不可少的前置條件［4］。在單位不構(gòu)成犯罪的前提下，單位成員也不存在刑事責(zé)任的承擔(dān)問題。對民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)欺詐騙保案件的追訴標(biāo)準(zhǔn)，按照單位犯罪的合同詐騙罪入罪和量刑標(biāo)準(zhǔn)高于詐騙罪中的自然人犯罪，對單位中需負(fù)刑事責(zé)任的犯罪人員定性為詐騙罪降低了入罪標(biāo)準(zhǔn)，也更易達(dá)到數(shù)額巨大的檔次而升格刑罰，一定程度上顯失公平，不能完全體現(xiàn)罪責(zé)刑相適應(yīng)原則［5］。

三、民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)欺詐騙保案件應(yīng)定性為詐騙罪

（一）定性為詐騙罪是《〈刑法〉第二百六十六條的立法解釋》的本來之義

《〈刑法〉第二百六十六條的立法解釋》雖有不明確之處，但就目前而言是對騙保行為的僅有的解釋，該解釋的條文符合詐騙罪的規(guī)定，而非合同詐騙罪的規(guī)定，應(yīng)當(dāng)定性為詐騙罪。全國人大法工委對該解釋的解讀，也認(rèn)為騙保行為應(yīng)當(dāng)按照詐騙罪進(jìn)行定性，雖仍存在主體不明確的問題，但在目前的情況下，定性為詐騙罪比合同詐騙罪合理性更強(qiáng)［5］。相反，認(rèn)定為合同詐騙罪的依據(jù)卻未有出現(xiàn)。同時，作為輔助條款，《全國人大常委會關(guān)于〈中華人民共和國刑法〉第三十條的解釋》規(guī)定：公司、企業(yè)、事業(yè)單位、機(jī)關(guān)、團(tuán)體等單位實施刑法規(guī)定的危害社會的行為，《刑法》分則和其他法律未規(guī)定追究單位的刑事責(zé)任的，對組織、策劃、實施該危害社會行為的人依法追究刑事責(zé)任［6］。將以上兩條立法解釋結(jié)合理解，不難發(fā)現(xiàn)，立法解釋傳達(dá)的本意是：民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)違法實施欺詐騙保犯罪行為，對組織、策劃、實施騙保的相關(guān)人員以詐騙罪追究刑事責(zé)任。該解釋的意義在于既懲罰了犯罪，又維持了社會醫(yī)療秩序的相對穩(wěn)定。審判實踐中的數(shù)據(jù)顯示，70%以上的案件定性為了詐騙罪，尤其是《〈刑法〉第二百六十六條的立法解釋》出臺后，詐騙罪在案件中的適用比例更大，說明將民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)定性為詐騙是大多數(shù)人的認(rèn)識。

（二）民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)與社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂的服務(wù)協(xié)議性質(zhì)是行政合同

第一，民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)成為定點醫(yī)保服務(wù)機(jī)構(gòu)的資格，需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行申請，并經(jīng)勞動保障部門進(jìn)行初審、復(fù)審，再和社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，需要行政權(quán)力許可；第二，簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的目的是確保所有參保人員都能夠共享社會發(fā)展帶來的醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步和醫(yī)療服務(wù)加強(qiáng)的成果，為了實現(xiàn)社會公共利益，履行政府職能，具有強(qiáng)烈的公益福利性、救濟(jì)性，不是為了實現(xiàn)某個人的利益；無特殊情況，協(xié)議內(nèi)容一般向全社會公開，淡化了作為合同的交易性、營利性和市場流通性的屬性，醫(yī)?；鸬墓芾碇刃蚓哂行姓芾淼男再|(zhì)及公益目的，并非相對自由流通的市場秩序［7］；第三，醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的內(nèi)容規(guī)定，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具有單方面的監(jiān)督檢查權(quán)，且對社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的違約處置是糾正和整改，而對民營醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的違約處置則可達(dá)到暫停結(jié)算、提請?zhí)幜P、終止協(xié)議的程度，承擔(dān)違約責(zé)任的輕重之別，體現(xiàn)了社保經(jīng)營機(jī)構(gòu)的行政優(yōu)益權(quán)，顯示出社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與民營醫(yī)療服務(wù)在服務(wù)協(xié)議中的不平等地位，具有鮮明的行政權(quán)力色彩；第四，雙方出現(xiàn)違約后的救濟(jì)途徑是協(xié)商、行政調(diào)解、行政復(fù)議和提起行政訴訟，屬于《行政訴訟法》調(diào)解的范疇。因此，行政權(quán)在醫(yī)療服務(wù)協(xié)議中的滲透程度很高，幾乎每個過程都有行政權(quán)的介入［8］。民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)騙保行為是依據(jù)服務(wù)協(xié)議，在合法的醫(yī)療行為中摻雜違法行為，導(dǎo)致其定性具有相當(dāng)?shù)拿曰笮?。而上述兩條立法解釋對于民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)騙保案件已經(jīng)做了清楚的規(guī)定，填補(bǔ)了傳統(tǒng)錯誤觀點的缺口：即符合單位犯罪構(gòu)成、以單位名義進(jìn)行犯罪但《刑法》未規(guī)定單位構(gòu)成一類犯罪的，則單位中的個人也不應(yīng)追究刑事責(zé)任的觀點，有效地解決了實踐中以《刑法》未規(guī)定單位可構(gòu)成詐騙罪為借口、單位人員逃避法律懲處的悖論。

（三）民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)欺詐騙保行為定性為詐騙罪的社會依據(jù)

法律規(guī)定和司法審判都是為社會發(fā)展服務(wù)的，既要注重法律效果，更要注重社會效果。民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)是民營企業(yè)的組成部分，其在吸收職工就業(yè)、方便百姓就醫(yī)、提供醫(yī)療服務(wù)方面發(fā)揮著重大作用。民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)成立之時與公立醫(yī)院相比就缺乏競爭優(yōu)勢，尤其是在資金保障、病人對醫(yī)院的信任度、病人密集度、政策扶持方面處于天然弱勢。刑法是對違法犯罪行為最嚴(yán)苛的打擊，如果將民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)欺詐騙保案一刀切定為單位詐騙罪，勢必要對民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取吊銷執(zhí)業(yè)（經(jīng)營）許可證和執(zhí)業(yè)資格的措施，對于部分犯罪數(shù)額小的醫(yī)療機(jī)構(gòu)卻被取締辦醫(yī)資格，和機(jī)構(gòu)中未參與騙保犯罪卻失去工作的醫(yī)務(wù)人員而言，不符合公平正義和罪責(zé)刑相適應(yīng)原則。這與《刑法》的謙抑性原則大相徑庭，既不利于醫(yī)療秩序的穩(wěn)定，更阻礙了經(jīng)濟(jì)的恢復(fù)和發(fā)展。根據(jù)《條例》的規(guī)定，部分民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)在移送至刑法處理前，已經(jīng)受到了行政法的處理，如果刑法再對單位進(jìn)行處理，違反了行政法一事不再罰原則。至于部分人員考慮的降低了入罪標(biāo)準(zhǔn)，則可以制定相關(guān)的司法解釋就犯罪數(shù)額方面進(jìn)行補(bǔ)充。