李 靖 余惠平 張曉倩 楊劍鋒 徐 悠 胡 淼

(1 北京中醫(yī)藥大學，北京，100029； 2 北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院，北京，100007)

醫(yī)圣經(jīng)方用藥精準，藥味簡潔，力專用宏，備受世人推崇，但“大方”亦有其獨到之處，在慢性難治性疾病的治療中有重要意義?！爸斒夭C，各司其屬”是辨證論治之根本，然疑難病大多病機復(fù)雜，兼癥種種，若以常理治之，理法方藥難免偏頗，不能絲絲入扣，大方寒熱并用，攻補兼施，更能契合病機，收獲桴鼓之效。大方治病并不是一味地藥物堆砌，如國醫(yī)大師裘沛然所說：“其處方既寓有巧思，而配伍又極其精密，這是中醫(yī)處方學上一個造詣很深的境界?！逼浣M方規(guī)律和辨證思路值得深思。

1 理論溯源

大方理論源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》提出“大、小、奇、偶、緩、急、復(fù)”七方，《素問·至真要大論》曰：“君一臣二，制之小也；君一臣三佐五，制之中也，君一臣三佐九，制之大也?！笨梢姟饵S帝內(nèi)經(jīng)》時代遣方用藥已有小大之別，13味藥以上即可稱之為“大方”，同時提倡“有毒無毒，所治為主，適大小為制”，表明遣方用藥需視病情輕重緩急而定。大方集寒、熱、溫、涼、氣、血、攻、補為一體，數(shù)法合用，用藥看似龐大而雜亂，但絕非毫無章法，而是根據(jù)患者臨床體征，辨證施治，靈活用藥，遣方周密。

大方治病始于張仲景。醫(yī)圣用藥以“精方而效宏力專”而著稱，《傷寒雜病論》共載方270首(除去重復(fù)40首及有方無藥8首)，涉及藥物172味，其中組成藥味數(shù)在9味以下的占97%，5味以下的占64%[1]。大方占比雖少，但主要用于治療慢性難治病。如鱉甲煎丸(25味藥)治療病機復(fù)雜的瘧母，為“傷寒金匱中第一大方”，瘧母一病，正虛邪實，氣滯、血瘀、濕聚、痰凝相互膠結(jié)，張仲景認為此病屬于數(shù)邪同犯，需數(shù)法合治，故集益氣、行血、祛瘀、除濕、消痰及補益諸法為一方，主次分明，標本兼治，全面照應(yīng)，實為應(yīng)用大方之典范[2]。薯蕷丸(21味藥)主治虛勞，虛勞一病，是由多種原因所致的臟腑陰陽氣血嚴重虧損，“虛勞諸不足，風氣百疾”，因此治療上需要益氣養(yǎng)血，陰陽同調(diào)，脾腎共治，攻補兼施，其方藥配伍也多重交叉[3]。大黃蟲丸(13味藥)主治五勞極虛，干血內(nèi)結(jié)，五勞不盡相同，其病各有所異，但總以脾胃損傷為主。過飽過饑傷脾，房勞傷腎，憂思傷心，罷極傷肝，皆令正氣內(nèi)傷，血脈凝結(jié)。瘀之日久，則必發(fā)熱，熱涸其液，則血干于經(jīng)隧之間，愈干愈熱，愈熱愈干，而新血皆損[4]。其病機繁雜，用藥當不拘泥于一處，故治以活血化瘀，破血消癥，補氣調(diào)中，清熱養(yǎng)血同用，能奏攻補兼施，祛瘀生新之功[5]。

慢性難治性疾病辨證夾雜太甚，病癥繁雜多變，以常法治之多療效不顯，但正虛邪實為慢性難治病的基本病機，關(guān)系著疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)變的全過程，或邪勝正傷，或正虛邪戀，張仲景治療此類病癥時緊抓病機，標本同治，多補虛與祛邪同用，再根據(jù)正邪情況有所側(cè)重。補虛仲景善用甘溫之品，顧護脾腎。祛邪多從行氣活血、清熱養(yǎng)血、破血逐瘀、化濕消痰等方面著手。故上述諸方，看似藥味龐雜，實則亂中有序，緊守病機，統(tǒng)籌全局，主次分明。兒童慢性免疫性血小板減少性紫癜(Immunologic Thrombocytopenic Purpura，ITP)病機繁雜多變，亦屬于慢性難治性疾病，高度契合仲景大方的辨治思路。

2 ITP病因病機

ITP臨床以皮膚黏膜自發(fā)性出血、血小板計數(shù)降低等為主要臨床表現(xiàn)，占臨床兒童出血性疾病的25%～30%[6]。本病可自發(fā)緩解，但臨床有反復(fù)發(fā)作的傾向，若治療不及時容易進展為慢性病情[7]。古代醫(yī)書典籍中無此病的明確記載，根據(jù)其臨床癥狀可將其歸在“紫癜”“血證”“虛勞”等范疇。

中醫(yī)認為ITP是由于外感風熱毒邪傷絡(luò)，內(nèi)擾營血，迫血妄行，或內(nèi)傷脾腎，氣不攝血，陰不斂陽，以至于血溢脈外而發(fā)病。如《臨證指南醫(yī)案·吐血》云：“若夫外因起見。陽邪為多。蓋犯是癥者。陰分先虛。易受天之風熱燥火也。”指出外感風熱邪毒易導(dǎo)致出血?！吨T病源候論·九竅四肢出血候》曰：“凡榮衛(wèi)大虛，臟腑傷損，血脈空竭……致腠理開張，血脈流散也?！北砻髁颂摀p勞傷導(dǎo)致出血的機制。

2.1 兒童急性ITP的病機特點 《小兒藥證直訣·蒸變》云：“五臟六腑，成而未全……全而未壯。”《萬氏家藏育嬰秘訣·五臟證治總論》言:“五臟之中肝有余，脾常不足、腎常虛……人皆曰肝常有余，脾常不足，予亦曰心常有余，肺常不足。”小兒獨特的生理特點導(dǎo)致其更易感病，傳變也更為迅速。小兒素體虧虛、腠理疏松、表衛(wèi)不固、不耐六淫侵襲，易感風熱及異氣邪毒，蘊結(jié)于肌膚，郁留經(jīng)脈血絡(luò)，溢于肌膚而發(fā)為本病。故兒童急性ITP多為風熱傷絡(luò)證或是風熱邪毒入里化熱，舍于血分，迫血妄行，血溢脈外而發(fā)病的血熱妄行證，病機較為單一，夾雜較少。

2.2 兒童慢性ITP的病機特點 小兒“脾常不足、腎常虛”，氣血生化無源，氣血運行失常、臟腑功能不足致使本病趨于反復(fù)，遷延日久，易轉(zhuǎn)為慢性。慢性病情日久又耗氣傷陰，使內(nèi)虛更甚，正氣虛則無力祛邪外出；又因小兒乃“稚陰稚陽”之體，邪氣易從熱化，熱郁化火，火蘊成毒，內(nèi)伏營血；熱傷陰液，陰不斂陽，陽浮于外，虛熱內(nèi)生，亦可郁而成毒；二毒相合，內(nèi)擾營血，迫血妄行，血溢脈外，離經(jīng)之血留而為瘀；氣為血帥，氣虛則統(tǒng)攝無權(quán)，血不歸經(jīng)，亦可化而為瘀；久病瘀毒內(nèi)結(jié)，阻滯氣機，氣郁又可化熱。綜上可知，兒童慢性ITP的根本病機為本虛標實，正氣不足為發(fā)病之本，熱、毒、瘀為發(fā)病之標。其較“火盛、氣傷、瘀血”所導(dǎo)致尋常血證不同[8]，不僅正氣更虛，火熱更熾，甚至熱瘀互結(jié)成毒，伏于營血，以致病情反復(fù)難愈，并且虛、熱、毒、瘀可在疾病的發(fā)展過程同時存在，數(shù)邪膠結(jié)，互為因果，如按常規(guī)的辨證思路遣方用藥，往往難以取效者，或一時取效，卻難于鞏固。若遵循仲景大方治療慢性難治病的思路辨治，標本同治，兼顧全局，可使正虛得復(fù)，邪實得祛，陰陽調(diào)和，使疾病趨于康復(fù)。

3 大方辨治兒童慢性ITP思路

中醫(yī)治病講求理、法、方、藥，明理方能立法，遵法才可遣方，循方用藥方能藥到病除。仲景立法處方更是如此，必先辨其發(fā)病機制，詳審疾病虛實，正邪之消長，緊抓主證的同時，不忘次證，主次兼顧，此思想在其“大方”治療疑難病中更能體現(xiàn)。兒童慢性ITP病機復(fù)雜，兼證繁多，當以仲景大方的思路顧全病情，臨床上運用整體觀念辨治，遣方用藥注意整體與局部相結(jié)合，法以攻補兼施，氣血同調(diào)，寒熱并用，陰陽平調(diào)，集多藥為一方，融數(shù)法為一爐，扶正祛邪，從而使機體達到“陰平陽秘”的狀態(tài)[9]。

3.1 扶正補虛為根本 本虛標實的基本病機貫穿兒童慢性ITP的發(fā)生、發(fā)展、變化的全過程。臨床中常見的慢性ITP患兒多為糖皮質(zhì)激素或丙種球蛋白沖擊治療無效的患兒，且大多有長期服用激素的藥物史，以虛證常見。治療兒童慢性ITP的補虛治法重在甘溫益氣，脾腎為先。

脾為后天之本，土居于中央，以灌四旁。食飲入胃，脾氣散精，脾胃運化水谷精微。中焦受氣取汁，脾胃為氣血生化之源?！秱摗吩唬骸捌⑽笧橹兄?，升騰心肺之陽，提防肝腎之陰?！闭J為脾胃損傷是人體發(fā)病的內(nèi)在根本。張仲景補脾胃多從“甘溫益氣”著手，如治療虛勞的薯蕷丸，方中多用甘溫之品，以求顧護脾胃，益氣養(yǎng)血；而鱉甲煎丸、大黃蟲丸雖以祛邪為主，但方中亦有人參、甘草、阿膠等甘溫之品扶正補虛，顧護脾胃。腎為后天之本，腎中命門元氣乃一身正氣之根本，是生命之源泉，是維持臟腑正常功能活動的原動力，“五臟之病，窮必及腎”，隨著疾病的發(fā)展，易導(dǎo)致脾腎兩虛?！督饏T要略》中虛勞原文共16條，其中10條與脾腎虧虛有關(guān)，可見脾腎雙補為治療虛勞的基本治則[10]。錢乙在《小兒藥證直決》中提出的小兒“羸虛”亦多從先天腎精不足和后天脾胃失養(yǎng)的角度來論述。ITP患兒久病傷及脾腎，激素和丙種球蛋白等“陽熱”之品，使用日久，亦會損傷脾胃之氣，耗散脾、腎元陽[11]；加之小兒“脾常不足，腎常虛”，患兒臨床常表現(xiàn)為衄血時發(fā)時止，皮膚出血點色淡，或淡青紫斑，伴神疲乏力、易疲勞，面色晄白、飲食不思、小便清長、大便溏泄等虛勞證候?！捌⑽赶矞貝汉⑽赣袀?，非借甘溫之氣不能補?！盵12]故宗法仲景，以太子參、炙黃芪、炙甘草、炒白術(shù)、當歸、熟地黃等諸多甘溫藥顧護脾胃，益氣養(yǎng)血攝血。脾病及腎，必要時選用肉桂、山萸肉、菟絲子等藥顧護腎元，激發(fā)命門動氣，以推動機體生理功能的正常運行。

3.2 清熱解毒貫始終 《醫(yī)學源流論》云：“小兒純陽之體，最宜清涼。”ITP患兒多因外感風熱及疫戾邪氣而發(fā)病，邪氣入體，易從熱化，熱入血分，破血妄行，熱郁日久，蘊結(jié)成毒；慢性ITP患兒病情長久，熱邪留戀血分，煎灼陰液，陰液耗傷無以制陽，虛陽外越，虛熱內(nèi)生，熱與毒邪相搏結(jié)入里，膠結(jié)難解，以至病情反復(fù)，不易康復(fù)。臨床上慢性ITP患兒多因細菌、病毒感染而誘發(fā)，根據(jù)現(xiàn)代病因病機研究，病毒、細菌作為外界抗原物質(zhì)，激活免疫反應(yīng)，形成自身血小板抗體，引起T細胞亞群、濾泡輔助性T細胞比例失衡功能紊亂，亦可稱之為外感“毒邪”導(dǎo)致了“邪毒”內(nèi)生?；純号R床上表現(xiàn)為血小板計數(shù)減少、潮熱、盜汗、五心煩熱等證候。本病虛實夾雜，正氣不足的同時，仍有外感邪氣、內(nèi)生邪毒的因素存在，治療上需要遵循張仲景“補不足，損有余”的辨治原則。如薯蕷丸一方，全方在大量補氣養(yǎng)血的藥物基礎(chǔ)之上，仍輔以祛風散邪之品,使正復(fù)邪祛[13-14]。且對于虛勞血證的治療，仲景認為在活血養(yǎng)血，破血逐瘀的同時必須兼清火熱，大黃蟲丸一方中，以苦寒之大黃、黃芩、生地黃以除火熱。《血證論》亦云：“血由火生，補血而不清火，則火終亢而不能生血，故滋血必用清火諸藥，清火即是補血?！币虼?，本病治療在“扶正”的基礎(chǔ)上，當以白花蛇舌草、連翹、炒梔子、黃芩、土茯苓等“祛熱毒”，對于出血癥狀明顯的患兒還需要加用牡丹皮、生地黃清熱涼血止血，對于陰虛內(nèi)熱的患兒，可加用知母、百合滋陰清熱，青蒿、徐長卿退虛熱。

3.3 活血祛瘀生新血 《血證論》云：“一切不治之證，總由不善祛瘀之故。”張仲景治療虛勞瘀血證，在活血化瘀的同時亦注重破血逐瘀、推陳致新[15]，如鱉甲煎丸中以大黃、桃仁、牡丹皮相須為用，以增強活血化瘀之療效，土鱉蟲、鼠婦、蜂房、蜣螂等蟲類藥物破血逐瘀。對于瘀血日久，新血不生的情況，仲景認為亦不可單用活血化瘀藥，用必傷正[16]，如大黃蟲丸中破血祛瘀的同時配以芍藥、干地黃以養(yǎng)血補血。慢性ITP患兒早期多因外感風熱之邪起病，邪氣入里化熱，熱入血分，破血妄行，血溢脈外，“離經(jīng)之血皆為瘀血”；后期虛熱內(nèi)生，煎灼津液，耗血動血，使血質(zhì)黏稠、循行滯緩亦可為瘀；久病傷氣，氣虛統(tǒng)攝無權(quán)，氣不攝血則血不循經(jīng)而成瘀。本病病機由實轉(zhuǎn)虛，由聚至積，瘀血稽留，阻礙新血之化機，終必妄走而外溢，互為因果，遷延難愈[17]。臨床上常見患兒紫癜反復(fù)出現(xiàn)，遷延不愈。熱毒不除，瘀血不去，則新血不生。故在瘀血的治療上，臨床中常選用川芎、牡丹皮、莪術(shù)、當歸、地黃等藥。川芎乃“血中氣藥”，配以牡丹皮活血祛瘀、行氣通滯；《本草新編·莪術(shù)》云：“夫血乃有形之物，破血而氣猶不傷；氣乃無形之物，破氣而血必難復(fù)?！惫室暂g(shù)破血而不耗氣，祛瘀而不傷正；當歸、地黃養(yǎng)血補血；諸藥合用使瘀血得化，新血始生。

3.4 慢病緩圖 “大方”一般適于久緩之疾，若此不可急攻[18]。兒童慢性ITP其病機寒熱虛實錯雜，正虛邪實為其主要病機，正虛為本，“瘀、熱、毒”為標，若思其有“盛候”而用峻藥猛攻，其邪未必盡去而正氣反傷；若慮其“至虛”而用峻補之藥，則久病不受，反更戀邪。故治療此類難治病、復(fù)雜病當學習仲景“謹察問甚，以意調(diào)之，間者并行，甚者獨行”之思想，遣方用藥不拘泥于一處，需標本兼顧、攻補兼施，以期祛邪不傷正，補正不留邪。同時本病作為慢性難治性疾病，病情遷延，難以速愈，或易于反復(fù)，故貴在堅持，不可操之過急。如薯蕷丸一方，仲景特意注明“百丸為劑”，久服緩收，慢病緩圖方可使復(fù)雜可解，疑難可消[19]。

4 小結(jié)

小兒本就有其獨特的生理病理特點，兒童慢性ITP的形成更是存在多種因素，病機復(fù)雜，在出現(xiàn)各種虛證的同時有夾雜血瘀、熱毒、積滯等錯綜復(fù)雜的病機，病雜證也雜，如果單治一證，勢單力孤，往往顧此失彼，需要仲景“大方”之法才能起沉疴，否則杯水車薪，藥輕病重，貽誤病機，反受其害[20-21]。用藥上扶正與解毒兼顧，補氣而不動血，清熱而不傷正，涼血而不留瘀，止血而不留邪，脾腎雙補，氣血同調(diào)，寒熱并用，陰陽平調(diào)，方能多證兼顧，推動全局、互相協(xié)調(diào)增效，臨床上運用大方治療此病往往療效顯著。