段建峰 劉曉晨 楊帆 段昌虎 吳林 朱環(huán) 趙李飛

梗阻性黃疸，尤其是惡性梗阻性黃疸的病人常容易出現(xiàn)以寒戰(zhàn)發(fā)熱、白細胞和降鈣素原升高為主要臨床表現(xiàn)的膽道感染，發(fā)生率可達30%～50%[1]。病人的膽汁細菌培養(yǎng)結果是診斷膽系感染及指導抗菌藥物選擇的“金標準”[2]。膽汁中細菌培養(yǎng)陽性與膽道感染雖然相關，卻并無必然的聯(lián)系。臨床上有一類病人，其僅僅表現(xiàn)為膽道梗阻后的黃疸，而并無任何其他的臨床感染表現(xiàn)。在此期間，其膽汁是否已經(jīng)存在細菌和細菌分布的特點，以及對其陽性培養(yǎng)結果相關危險因素分析，無疑對梗阻性黃疸預防性使用抗生素的選擇具有重要參考意義。我們對136例無臨床感染表現(xiàn)梗阻性黃疸病人的膽汁培養(yǎng)結果進行分析?，F(xiàn)報道如下。

對象與方法

一、對象

2015年1月～2020年12月我科收治的梗阻性黃疸病人314例，其中無臨床感染表現(xiàn)者136例，納入標準：(1)臨床表現(xiàn)、肝功檢驗及影像學檢查符合梗阻性黃疸的診斷；(2)無嚴重心肺疾患，可以接受相關操作。排除標準：入院前2周或入院時即伴有或曾經(jīng)有寒戰(zhàn)發(fā)熱；本次留取膽汁前血常規(guī)白細胞計數(shù)和(或)降鈣素原升高；已有血液或其他體液細菌培養(yǎng)陽性；入院前已經(jīng)使用抗生素治療；腹部CT或其他影像學資料顯示存在膽道積氣、肝膿腫、或增強CT見膽管壁彌漫性增厚等膽系感染征象。136例病人的一般資料見表1。

表1 136例病人一般資料及膽汁培養(yǎng)結果

二、方法

1.膽汁標本采集方法：經(jīng)內鏡逆行胰膽管造影術(ERCP)治療病人，十二指腸鏡尋找乳頭后，插管導絲進入膽道，行碘海醇造影檢查，為避免操作過程中的機會性污染，一般在尚未切開乳頭的情況下，確認進入膽管后第一時間無菌注射器抽取膽汁10 ml，注入細菌培養(yǎng)專用無菌試管內。經(jīng)皮肝穿膽汁引流術(PTCD)術首先彩超確定穿刺部位，根據(jù)膽管擴張程度選擇18～21 G穿刺針穿刺，成功后抽取10 ml膽汁注入細菌培養(yǎng)專用無菌試管內培養(yǎng)。術中留取膽汁于開腹后首先解剖游離出膽總管，注射器穿刺膽道抽取10 ml膽汁，注入細菌培養(yǎng)專用無菌試管內待培養(yǎng)，然后再進行進一步手術操作。

2.病原菌培養(yǎng)：送檢膽汁于20分鐘內放置于37 ℃培養(yǎng)瓶內，培養(yǎng)、分離、純化、鑒定過程參照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》進行，所用設備為法國生物梅里埃股份有限公司的VITEK2 Compact全自動微生物鑒定系統(tǒng)。判定標準依據(jù)美國臨床實驗室國家標準化委員會(clinical and laboratory standards institute,NCCLS)執(zhí)行。

三、統(tǒng)計學方法

應用SPSS 17.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料以例(%)表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。危險因素分析采用多因素Logistic回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結果

1.病原菌培養(yǎng)結果：送檢136份膽汁，陽性82例，總陽性率60.3%(82/136)，其中惡性梗阻性黃疸膽汁細菌培養(yǎng)陽性率為67.8%(59/87)，良性梗阻性黃疸陽性率為46.9%(23/49)。膽汁陽性培養(yǎng)與膽道梗阻性質、梗阻部位、梗阻時間及梗阻程度具有相關性，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而與病人年齡、性別、既往肝膽手術史以及膽汁留取的方式無相關性(P>0.05)。見表2。136份標本共檢出細菌14種，革蘭陰性菌6種，以大腸埃希菌最高，革蘭氏陽性菌7種，以糞腸球菌最常見，真菌1種，為白假絲酵母菌(表2)。在136份標本檢出的14種細菌中，對于頭孢類三代、四代抗生素以及喹諾酮類抗菌藥普遍敏感，而對于頭孢一、二代抗菌藥物耐藥性較高，對于碳青霉烯類藥物的敏感性最高。見表3。

2.陽性膽汁培養(yǎng)結果與相關因素Logistic回歸分析見表4。對上述具有統(tǒng)計學意義的相關因素進行Logistic分析，結果顯示，膽道梗阻性質、梗阻時間及梗阻程度是膽汁細菌陽性培養(yǎng)的危險因素，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表2 膽汁培養(yǎng)細菌構成比

表3 細菌培養(yǎng)藥物敏感性

表4 膽汁培養(yǎng)陽性的多因素Logistic回歸分析

討論

正常情況下膽汁無菌狀態(tài)的維持主要有賴于物理性的單向通暢流動以及膽管末端Oddi括約肌的精細調節(jié)，任何原因導致的膽汁流動不暢和調節(jié)失衡，都有可能破壞這種無菌狀態(tài)。有研究發(fā)現(xiàn)，膽道梗阻尤其是繼發(fā)梗阻性黃疸時，膽汁細菌感染概率明顯上升[3]。梗阻性黃疸病人一旦出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱等臨床感染表現(xiàn)，應該積極解除膽道梗阻并抗感染治療。但對于僅有黃疸癥狀而無任何其他臨床感染癥狀的病人是否應該預防性使用抗生素還存在不同的認識，多數(shù)選擇經(jīng)驗性用藥[4]。有研究表明，在已經(jīng)出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱等臨床表現(xiàn)的梗阻性黃疸病人，其膽汁細菌培養(yǎng)的陽性率可達60.2%，甚至76.4%[5-6]。本研究結果顯示，即使在無臨床感染表現(xiàn)階段，梗阻性黃疸病人膽汁細菌培養(yǎng)的陽性率也高達60.3%，而且在梗阻>1周、惡性低位膽道梗阻病人中占有更高的比例，同時膽道梗阻時間越長、梗阻程度越重這種比例越高。其原因可能與梗阻性黃疸病人膽道失去膽汁的機械性沖刷、腸道菌群易位、尤其是惡性腫瘤病人全身免疫調節(jié)失調有關[7]。

從細菌培養(yǎng)種類分析，本文送檢136份膽汁標本中共檢出細菌14種，革蘭陰性菌6種，排名前三的分別是大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和奇異變形桿菌，在檢出的7種革蘭陽性菌中，最常見的是糞腸球菌，這一結果與絕大多數(shù)研究一致[8]，說明膽道感染致病菌與腸道細菌最為密切的基本現(xiàn)狀并未改變。與既往研究結果不同的是，本研究在82份細菌培養(yǎng)陽性病例中，真菌的比例明顯較低且所有病例均為單一細菌，無混合感染，提示在膽道梗阻的早期階段，多為單一細菌感染，而出現(xiàn)臨床表現(xiàn)的膽道感染可能更容易繼發(fā)多種細菌的混合感染，早期預防性使用抗生素是否能減少混合細菌感染還有待進一步觀察。

進一步分析膽汁培養(yǎng)陽性結果的相關危險因素可以看出，梗阻性黃疸病人膽管膽汁細菌培養(yǎng)的陽性率與黃疸的原因、梗阻的時間、部位以及程度相關，而與性別、年齡、既往有無肝膽手術史、膽汁的留取方式無關。正常情況下，胃及十二指腸內由于受到胃酸和胰液等強化學消化液的作用，細菌的種類及數(shù)量極少，加之Oddi括約肌的機械阻擋，細菌很難進入膽道。但膽道梗阻時，胃腸道的微生態(tài)系統(tǒng)破壞，以及膽管下段括約肌的屏障功能降低，使得細菌更易逆行進入膽道，尤其是惡性低位梗阻性黃疸病人膽汁更容易培養(yǎng)出細菌，主要與其由于惡性腫瘤病人免疫力下降及腸道菌群移位有關；隨著膽道梗阻時間的延長及梗阻程度的加重，膽道細菌滋生的風險逐漸增大，且容易由單一細菌演變?yōu)榛旌霞毦?，進而發(fā)生急性膽管炎等臨床感染[9-10]。因此，對于梗阻性黃疸病人，即使無臨床感染癥狀，其膽汁也存在較高的細菌培養(yǎng)陽性率，有預防性使用抗生素的必要；但同時應在考慮黃疸原因、部位、程度和持續(xù)時間等方面基礎上做出臨床選擇。