徐乾輝 張?jiān)僦?劉文熾 陳少全 王烈 林立英

腹腔鏡闌尾切除術(shù)是急性闌尾炎手術(shù)治療的主要方式。然而傳統(tǒng)三孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)易導(dǎo)致術(shù)后疼痛、瘢痕增生、Trocar孔感染、Trocar孔疝等問題。我們采用穿刺針式抓鉗替代常規(guī)腔鏡抓鉗進(jìn)行牽拉闌尾，分離粘連，幫助充分暴露手術(shù)區(qū)域，輔助完成手術(shù)，并與常規(guī)三孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)進(jìn)行比較。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

2019年6月～2020年9月我院收治急性闌尾炎病人60例，診斷參照第九版人衛(wèi)出版的《外科學(xué)》進(jìn)行判斷[1]。入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合急性闌尾炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)經(jīng)腹部CT或腹部超聲檢查確診；(3)無(wú)腹腔鏡手術(shù)的其他禁忌證；(4)年齡18～65歲，男女不限；(5)病人知情手術(shù)，自愿簽署手術(shù)同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：臨床未確診急性闌尾炎；病程超過5天；術(shù)中探查排除急性闌尾炎診斷或同時(shí)處理其他腹內(nèi)疾病。按照隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行分組，將60例病人隨機(jī)分為穿刺抓鉗組和常規(guī)三孔組，每組各30例。

二、方法

1.手術(shù)方法：(1)常規(guī)三孔組取5 mm、10 mm、12 mm Trocar各一個(gè)。于臍周作弧行10 mm小切口，置入10 mm Trocar作為腹腔鏡觀察孔。在右側(cè)腋中線平臍處12 mm切口，置入12 mm Trocar，作為主操作孔放置超聲刀；恥骨聯(lián)合上方5 cm處刺入5 mm Trocar，作為輔助操作孔放置分離器鉗或抓鉗；手術(shù)操作按常規(guī)腹腔鏡下闌尾切除術(shù)術(shù)式進(jìn)行。術(shù)后用腹腔鏡病理袋將闌尾完全包裹后，從右側(cè)12 mm Trocar取出,直尺測(cè)量術(shù)中腹壁所有切口的長(zhǎng)度總和。(2)穿刺抓鉗組取10 mm、12 mm Trocar各一個(gè),穿刺針式抓鉗一把。于臍周作弧行10 mm小切口，置入10 mm Trocar，作為腹腔鏡觀察孔。腹腔鏡直視下在右側(cè)腋中線平臍處作12 mm切口，置入12 mm Trocar，該孔放置超聲刀，作為主操作孔；在恥骨聯(lián)合上方5 cm處腹腔鏡直視下刺入穿刺針式抓鉗，約1 mm(圖1)；術(shù)中用穿刺針式抓鉗提起闌尾(圖2)，超聲刀分離解剖闌尾系膜，流離闌尾動(dòng)脈后上超聲刀電凝并截?cái)?。術(shù)后用腹腔鏡病理袋將闌尾完全包裹后，從右側(cè)Trocar取出,直尺測(cè)量術(shù)中腹壁所有切口的長(zhǎng)度總和(圖3)。

圖1 穿刺針式抓鉗配合及Trocar位置

圖2 穿刺抓鉗牽拉、輔助操作

圖3 術(shù)后切口照片

2.觀察指標(biāo)：術(shù)中情況包括手術(shù)切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中穿刺所耗時(shí)間、術(shù)中出血量、切口縫合時(shí)間；術(shù)后情況包括術(shù)后肛門排氣時(shí)間，平均住院時(shí)間，術(shù)后24小時(shí)疼痛評(píng)分，術(shù)后瘢痕，切口滿意度評(píng)分；術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況，如切口感染、腹腔感染、闌尾殘株炎、切口疝等發(fā)生情況；病人術(shù)后隨訪6個(gè)月。手術(shù)切口長(zhǎng)度為腹壁所有切口的長(zhǎng)度總和(mm)；術(shù)中穿刺所耗時(shí)間包括術(shù)中切皮及Taocar穿刺的時(shí)間(min)，對(duì)照組為5 mm、10 mm、12 mm 3個(gè)Trocar穿刺，實(shí)驗(yàn)組為10 mm、12 mm 2個(gè)Trocar和1個(gè)穿刺針式腹腔鏡抓鉗穿刺時(shí)間；術(shù)后疼痛評(píng)分：采用視覺模擬評(píng)分量表(visual analogue scale,VAS)進(jìn)行疼痛程度評(píng)分；記錄兩組病人術(shù)后第24小時(shí)疼痛評(píng)分。手術(shù)瘢痕為術(shù)后3個(gè)月后腹壁手術(shù)瘢痕的長(zhǎng)度(cm)；術(shù)后并發(fā)癥包括切口感染、腹腔感染、闌尾殘株炎、切口疝等。記錄兩組出現(xiàn)相關(guān)癥狀的例數(shù)。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

表2 兩組術(shù)中情況比較

表3 兩組的術(shù)后情況比較

結(jié)果

1.兩組病人基本情況比較：共選取急性闌尾炎病人60例，均符合納入標(biāo)準(zhǔn),無(wú)剔除病例。兩組年齡、性別、BMI、發(fā)病時(shí)間、闌尾炎類型等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組基本情況比較

2.兩組術(shù)中情況比較：穿刺抓鉗組與常規(guī)三孔組均順利完成手術(shù),兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，穿刺抓鉗組穿刺時(shí)間、手術(shù)切口長(zhǎng)度、切口縫合時(shí)間短于常規(guī)三孔組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

3.兩組術(shù)后情況比較：兩組術(shù)后肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間與常規(guī)三孔組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)：病人術(shù)后24小時(shí)切口疼痛評(píng)分、術(shù)后3個(gè)月手術(shù)瘢痕長(zhǎng)度優(yōu)于常規(guī)三孔組，術(shù)后切口滿意度明顯高于常規(guī)三孔組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

4.兩組病人術(shù)后并發(fā)癥比較：術(shù)后隨訪6個(gè)月,穿刺抓鉗組術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥2例(6.67%)，常規(guī)三孔組發(fā)生4例(13.33%)。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組的術(shù)后并發(fā)癥情況比較(例，%)

討論

Semm首次報(bào)道腹腔鏡闌尾切除手術(shù)(laparoscopic appendectomy，LA)，該術(shù)式具有微創(chuàng)、探查明確，康復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，在臨床上尤其是基層醫(yī)院廣泛應(yīng)用[2]。也是年輕醫(yī)生在腔鏡手術(shù)學(xué)習(xí)中的重要環(huán)節(jié)。

經(jīng)過幾十年的發(fā)展，以及微創(chuàng)技術(shù)和微創(chuàng)器械的改進(jìn)，LA由原來(lái)的三孔腔鏡的基礎(chǔ)上，逐漸發(fā)展至雙孔腔鏡及單孔腔鏡手術(shù)[3]。有研究認(rèn)為，減少腹壁瘢痕，可以通過縮短切口長(zhǎng)度、隱藏Trocar孔的位置以及減少Trocar數(shù)量，但需要專門的單孔腔鏡器械輔助，同時(shí)經(jīng)臍單孔LA由于僅有一個(gè)Trocar孔，操作范圍較小，腔鏡器械經(jīng)同一地方進(jìn)入腹腔，易造成筷子效應(yīng)，在操作上增加了一定的難度，技術(shù)難度大，學(xué)習(xí)周期長(zhǎng)，從而增加手術(shù)時(shí)間及腹腔創(chuàng)傷[4]。有研究表明，通過減少Trocar孔數(shù)量達(dá)到更微創(chuàng)的目的[5-7]，一種是雙孔腹腔鏡拖出式闌尾切除術(shù)，在右下腹部麥?zhǔn)宵c(diǎn)做1～2 cm切口，將闌尾經(jīng)該切口拖出腹腔，進(jìn)行闌尾切除、結(jié)扎完成手術(shù)，但該術(shù)式大大增加了切口感染的幾率，若遇到闌尾及系膜短小、肥胖病人，不能將闌尾完整拖出切除。而采用各種自制鉤針輔助雙孔腹腔鏡LA術(shù)，在麥?zhǔn)宵c(diǎn)將鉤針刺帶線入腹腔，固定闌尾及系膜，體外牽拉牽引線，將闌尾提起，暴露手術(shù)區(qū)域，超聲刀游離闌尾系膜并切除闌尾，由于牽引只能是一個(gè)方向，或者遇到粘連時(shí)，闌尾暴露仍有難度，需再改常規(guī)三孔腔鏡手術(shù)。

本研究在傳統(tǒng)三孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)的基礎(chǔ)上，采用穿刺針式抓鉗配合雙孔腹腔鏡技術(shù)治療急性闌尾炎，穿刺針式抓鉗進(jìn)入腹腔，其作用與三孔術(shù)式的輔助操作鉗一樣，能夠充分牽拉固定暴露闌尾及系膜，分離粘連，幫助充分暴露手術(shù)區(qū)域，操作簡(jiǎn)便，不增加手術(shù)難度，同時(shí)減少腹壁戳孔數(shù)，減少Trocar穿刺損傷的幾率。穿刺針式抓鉗經(jīng)腹壁穿刺定位準(zhǔn)確，穿刺容易，時(shí)間短，可避免腹壁下血管及組織的損傷，穿刺點(diǎn)直徑僅1 mm，術(shù)后無(wú)需縫合，降低腹壁創(chuàng)傷，從而減輕術(shù)后切口疼痛，可避免該Trocar孔發(fā)生感染，也可完全避免術(shù)后Trocar疝的發(fā)生，此方法基本可以忽略穿刺針帶來(lái)的各種影響和創(chuàng)傷，從而達(dá)到雙孔腹腔鏡手術(shù)的目的。尤其是對(duì)于女性及兒童病人，充分達(dá)到更微創(chuàng)更美觀的效果。此方法基本可以忽略穿刺針帶來(lái)的各種影響和創(chuàng)傷，從而達(dá)到雙孔腹腔鏡手術(shù)的目的，也避免了雙孔腹腔鏡手術(shù)的手術(shù)缺點(diǎn)。

本研究穿刺抓鉗組手術(shù)切口長(zhǎng)度、術(shù)后瘢痕長(zhǎng)度均優(yōu)于常規(guī)三孔組，針式抓鉗的穿刺點(diǎn)直徑僅1 mm，術(shù)后3個(gè)瘢痕幾乎看不清，具有很好的美容效果；兩組病人對(duì)術(shù)后切口的滿意度，穿刺抓鉗組對(duì)切口滿意度高于常規(guī)三孔組,表明病人對(duì)穿刺針式抓鉗配合雙孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)后美容效果認(rèn)可。穿刺抓鉗組由于腹壁Trocar數(shù)量的減少降低了手術(shù)創(chuàng)傷，對(duì)降低術(shù)后疼痛有積極作用。兩組術(shù)后24小時(shí)穿刺抓鉗組VAS評(píng)分低于常規(guī)三孔組。穿刺針式抓鉗配合雙孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)對(duì)病人損害較小,穿刺抓鉗組穿刺時(shí)間、切口縫合時(shí)間少于常規(guī)三孔組，減少了一個(gè)Trocar，減少了Trocar穿刺過程腹壁損傷的幾率，同時(shí)針式抓鉗穿刺點(diǎn)無(wú)需縫合，減少切口縫合時(shí)間。兩組病人中術(shù)后并發(fā)癥多為腹腔感染或Trocar孔感染，考慮主要原因?yàn)槿虢M病人中化膿性闌尾炎較多，也與術(shù)中Trocar脫落二次穿刺次數(shù)、闌尾取出有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)明顯差異,提示穿刺針式抓鉗輔助雙孔闌尾切除術(shù)與常規(guī)三孔闌尾切除術(shù)效果相當(dāng),安全可靠，不增加手術(shù)難度。

穿刺針式抓鉗輔助雙孔闌尾切除術(shù)的關(guān)鍵在于輔助操作鉗的替代，由10～15 mm的切口縮小至1～2 mm，穿刺針式抓鉗直徑約1 mm，相當(dāng)于1個(gè)無(wú)鞘微創(chuàng)器械，可直接穿刺進(jìn)入腹腔，無(wú)需另外切開皮膚，穿刺迅速，創(chuàng)傷小，術(shù)后針眼無(wú)需縫合，術(shù)后無(wú)瘢痕；穿刺針式抓鉗長(zhǎng)度為10 cm，本研究中穿刺點(diǎn)選擇在恥骨聯(lián)合上方5 cm處，進(jìn)入腹腔后能夠直接觸及右下腹闌尾區(qū)域。該器械操作簡(jiǎn)單，掌握容易，熟練掌握微創(chuàng)操作技巧后有選擇的使用，操作技術(shù)熟練[8]。但該穿刺針式抓鉗仍存在不足之處：(1)穿刺針式抓鉗存在抓鉗組織困難，抓鉗頭端較小，抓持力較小，在牽拉、暴露闌尾時(shí)較常規(guī)腔鏡器械差，特別在復(fù)雜闌尾手術(shù)，如闌尾周圍嚴(yán)重粘連、闌尾壞疽穿孔；抓鉗頭端較小，對(duì)于較粗的闌尾，不適合直接抓持闌尾，可以抓持闌尾系膜或者漿膜，能夠有效提高抓持力度，充分牽拉、暴露闌尾，合適的牽引力量及正確的抓持方向才能更好地暴露手術(shù)區(qū)域。(2)穿刺針式抓鉗長(zhǎng)度受限，該器械的有效長(zhǎng)度僅10 cm，若遇到身材高大或者肥胖的病人，臍下穿刺點(diǎn)距闌尾的距離遠(yuǎn)大于該器械長(zhǎng)度，不利于完成手術(shù)。因此，并非所有的病人都適合使用穿刺針式抓鉗[9]。粘連少、炎癥輕的闌尾炎、身材適中或者較瘦的病人可以使用穿刺針式抓鉗，特別是年輕女性、青少年病人要求切口更美觀，可考慮使用該器械10-11]。