Essex-Lopresti損傷的診療進展

何海龍,古恩鵬

1.天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院、國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學研究中心，天津 300380； 2.天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院骨傷科，天津 300380; 3.天津市濱海新區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，天津 300450

Essex-Lopresti損傷于20世紀初先后有部分學者進行粗略報道，1951年英國著名外科醫(yī)師Essex-Lopresti對其進行了系統(tǒng)的觀察與闡述[1]，指前臂受到巨大軸向負荷后出現(xiàn)的橈骨頭骨折、骨間膜部分或全部撕裂合并遠端尺橈關節(jié)脫位的綜合損傷，導致前臂縱向穩(wěn)定下降或喪失。Essex-Lopresti損傷十分罕見，約占所有橈骨頭骨折的1%[2]，是一種肘關節(jié)、前臂及腕關節(jié)同時受累的疾病。該疾病發(fā)生率低，早期癥狀主要出現(xiàn)在肘關節(jié)等，因此給接診醫(yī)師帶來巨大的挑戰(zhàn)，往往忽略對前臂和腕關節(jié)的評估，從而導致漏診。而漏診或延遲診斷又將導致橈骨向近端移位、骨間膜被破壞，遠端橈尺關節(jié)持續(xù)性脫位，破壞前臂縱向穩(wěn)定，使手術糾正的成功率較早期診斷而言大打折扣。因此，了解Essex-Lopresti損傷的最新進展對于指導臨床具有重要意義。

1 前臂縱向穩(wěn)定性

前臂由尺橈骨組成，兩骨通過骨間膜連接固定。在前臂近端，橈骨與尺骨的橈骨頭切跡組成近端尺橈關節(jié)，關節(jié)周圍通過環(huán)狀韌帶形成一纖維骨環(huán)，維持關節(jié)的穩(wěn)定。在前臂遠端，尺骨與橈骨的乙狀切跡組成遠端尺橈關節(jié)，關節(jié)的穩(wěn)定性主要靠三角纖維軟骨復合體來維持。維持前臂縱向穩(wěn)定最主要的結構是橈骨頭，其承載由手腕傳遞上來的主要的軸向負荷，而次要穩(wěn)定結構則由遠端尺橈關節(jié)及其附屬結構三角纖維軟骨復合體和骨間膜組成。Halls和Travill[3]在尸體的手掌部施加15kg軸向壓縮載荷，并使用箔傳感器測量穿過肱橈和肱尺關節(jié)的力。結果顯示約60%的力通過橈骨頭傳遞，而40%通過尺骨近端傳遞。Palmer等[4]發(fā)現(xiàn)約80%手腕部載荷通過橈骨轉移，20%載荷通過尺骨轉移。這兩項研究發(fā)現(xiàn)：(1)橈骨承載前臂主要縱向負荷；(2)負荷在橈骨和尺骨之間分布，而骨間膜將負荷從橈骨遠端轉移到尺骨近端，從而減少橈骨頭的壓力。Hotchkiss等[5]證實當橈骨頭切除后，骨間膜傳遞了通過前臂的主要軸向負荷。因此，骨間膜對于維持前臂穩(wěn)定也發(fā)揮了重要的作用。見圖1、2。

圖1 前臂力學分布

圖2 Essex-Lopresti損傷致傷機制

2 Essex-Lopresti損傷致傷機制

患者前臂旋前，肘部彎曲撐地，劇烈軸向負荷從手腕傳遞到肘部，使橈骨和尺骨發(fā)生縱向分離，破壞橈骨頭、骨間膜和遠端尺橈關節(jié)。當巨大軸向負荷傳遞到橈骨頭，導致橈骨頭骨折。隨著負荷的持續(xù)作用，橈骨頭在肱橈關節(jié)處缺乏支撐，迫使橈骨向近端移位。而阻止這種移行的次要穩(wěn)定結構(骨間膜和遠端橈尺關節(jié))定會受到損傷。研究[6]表明：橈骨近端每移位1mm，尺骨遠端的負荷預計會增加10%。這種負荷的增加，使遠端尺橈關節(jié)持續(xù)性脫位，加快腕關節(jié)的退變，最終導致腕關節(jié)疼痛、功能障礙。隨著橈骨繼續(xù)向近端移位，將會加重骨間膜損傷的程度，最終導致全部撕裂，典型情況是橈骨頭粉碎性骨折伴骨間膜部分撕裂未被識別的情況下，簡單行橈骨頭切除。這種情況下，骨間膜不能抵抗通過前臂的縱向力，逐漸演變?yōu)橥耆珨嗔选?/p>

3 臨床診斷

癥狀、體格檢查和影像學檢查是診斷Essex-Lopresti損傷的關鍵，當患者出現(xiàn)Essex-Lopresti損傷時，一般有前臂強烈軸向負荷的病史。除了肘部疼痛外，可能還會有腕部和前臂疼痛，或用力握拳和內旋時出現(xiàn)疼痛和無力。詢問病史之后，體格及其相關影像學檢查應包括對整個前臂的全面評估。

肘關節(jié)屈伸活動受限，一般可見肘關節(jié)外側瘀血、腫脹和壓痛，橈骨頭壓痛、旋轉活動受限。遠端尺橈關節(jié)壓痛，并隨著前臂旋轉而疼痛加重，嚴重脫位可見尺骨向背側突起。橈骨頭骨折簡單行X線片即可確診；骨間膜損傷的判定，可行MRI或超聲進行判斷[7]。MRI中骨間膜正常影像為T2加權圖像上呈現(xiàn)清晰連續(xù)的黑線，若黑線連續(xù)性中斷，周圍信號增強，提示骨間膜受損；B超中骨間膜為一條連續(xù)的曲線，如果骨間膜受損，則曲線的連續(xù)性中斷。Fester等[8]在尸體研究中發(fā)現(xiàn)兩種成像方法在判斷骨間膜損傷中差異無統(tǒng)計學意義。還有一專門針對于骨間膜損傷的臨床查體—C型手指對比試驗[9]：手臂平放在桌子上，肘部彎曲90°，前臂垂直于地板平面。用拇指與其他手指相對(形成字母“C”形狀)，外科醫(yī)師擠壓前臂空間，并在背部和手掌方向交替推壓，以感覺旋前和旋后時肌肉、骨間膜的阻力，測試需要跟健側進行對比。急性損傷中出現(xiàn)明顯疼痛反應則提示骨間膜撕裂,而遠端尺橈關節(jié)脫位判斷在急性損傷中具有挑戰(zhàn)性。有研究[10]表明急性Essex-Lopresti損傷中遠端尺橈關節(jié)脫位在影像學上的表現(xiàn)可能并不明顯。還有一種特殊的物理檢查來判斷遠端尺橈關節(jié)和骨間膜的損傷-橈骨拉力試驗[11]：術中在橈骨近端施加一個軸向負荷，手腕處于中立狀態(tài)。通過腕部透視觀察尺骨變異的程度來評估遠端尺橈關節(jié)和骨間膜的損傷。Kachooei等[12]通過尸體研究得出該試驗具有70%準確性，驗證術中該測試對骨間膜損傷診斷的可靠性。此外，Lum等[13]在尸體研究中分別對橈骨頭、骨間膜、遠端尺橈關節(jié)進行處理，然后在手腕部進行軸向牽拉，通過觀察橈骨近端位移量來判斷前臂縱向不穩(wěn)的嚴重程度。

4 治療

Essex-Lopresti損傷缺乏大量臨床病例的積累，只是一些少部分或個案的經(jīng)驗總結，最終得出的治療方案大體一致：(1)早期診斷早期治療；(2)重建前臂縱向穩(wěn)定以防止橈骨、尺骨在軸向位置的進一步移位，從而提供穩(wěn)定、無痛的前臂，這包括解決橈骨頭、遠端尺橈關節(jié)和骨間膜的損傷。

4.1橈骨頭骨折 橈骨頭作為維持前臂縱向穩(wěn)定的主要結構，傳遞前臂近端大部分負荷，無論是在急性或是慢性Essex-Lopresti損傷中，其修復均至關重要。忽視Essex-Lopresti損傷而對橈骨頭進行切除，會加重尺橈骨縱向分離的程度，破壞前臂穩(wěn)定。Lanting等[14]發(fā)現(xiàn)橈骨頭的切除顯著增加骨間膜的張力，而當橈骨頭被替換后，骨間膜的張力與正常相比無明顯變化。表明橈骨頭置換術可使前臂維持正常的生物力學狀態(tài)，給橈骨頭骨折的治療提供巨大的幫助。

4.1.1急性Essex-Lopresti損傷中橈骨頭骨折的處理:橈骨頭骨折根據(jù)其嚴重程度，治療手段可包括非手術治療、切開復位內固定、橈骨頭假體置換。Schnetzke等[15]在30例Essex-Lopresti損傷患者中，根據(jù)其橈骨頭骨折的嚴重程度利用以上3種方法進行修復，其中早期組16例聯(lián)合克氏針固定遠端尺橈關節(jié)，最終早期組取得滿意的臨床中期結果。Mason[16]對橈骨頭骨折進行比較系統(tǒng)的分類，對于急性Essex-Lopresti損傷中簡單MasonⅠ型橈骨頭骨折，相關學者[17]在前臂完全旋后的情況下，采用兩根1.6mm克氏針插入尺骨和橈骨遠端進行臨時經(jīng)皮固定，術后均取得較好的臨床療效。Sun等[18]納入138例行切開復位內固定和181例行橈骨頭假體置換的MasonⅢ～Ⅳ型橈骨頭骨折患者，利用薈萃分析得出橈骨頭假體置換術具有更滿意的臨床療效與更少的并發(fā)癥。假體置換提供橈骨近端的穩(wěn)定，降低橈骨向近端移位風險。傳統(tǒng)硅橡膠假體不能有效阻止橈骨向近端移位，并且其材質易導致滑膜炎而不被推薦[19]，金屬假體的出現(xiàn)給治療帶來了新的手段。金屬假體比硅橡膠剛度更大，能有效防止橈骨近端移位。Shore等[20]回顧性分析橈骨頭金屬關節(jié)置換患者32例，術后平均8年內均有令人滿意的預后評分和100%的植入物生存率，證實金屬橈骨頭關節(jié)置換術是一種可靠和安全的治療方法。而有相關研究[21]比較急性和慢性Essex-Lopresti損傷在橈骨頭假體置換術后的結果顯示，盡管橈骨頭假體置換是治療慢性Essex-Lopresti損傷的一部分，但急性Essex-Lopresti損傷中能提供更好的臨床療效。

4.1.2慢性Essex-Lopresti損傷中橈骨頭骨折的處理:橈骨頭假體依然是治療慢性Essex-Lopresti損傷患者最有效的手段。一些慢性Essex-Lopresti損傷患者中，急性期行橈骨頭金屬假體置換術，術后假體松動，增加與肱骨小頭磨損的風險。因此，肱骨橈骨置換術用于慢性Essex-Lopresti不穩(wěn)定的特定病例取得令人滿意的結果[22]。Heijink等[23]用金屬橈骨頭植入物治療慢性Essex-Lopresti損傷患者8例，5例平均3年后失敗，得出同時存在尺側副韌帶松弛是失敗的主要原因這一結論。所以，外側韌帶復合體的完整性對橈骨頭的穩(wěn)定性亦非常重要，當其缺失時應進行重建，減少失敗率以及翻修的發(fā)生。慢性Essex-Lopresti損傷也給手術增加一定的難度。由于未準確識別Essex-Lopresti損傷，面對橈骨頭骨折簡單行橈骨頭切除術，使橈骨進一步向近端移位，導致肘關節(jié)廣泛粘連，其假體置換的空間難以掌握，因此肘關節(jié)廣泛松解成為橈骨頭植入成功的先決條件。其次，選擇合適植入物尺寸對肘關節(jié)和近端尺橈關節(jié)的穩(wěn)定性也至關重要。Doornberg等[24]發(fā)現(xiàn)，尺寸過小的植入物雖然可能導致肘關節(jié)復發(fā)性不穩(wěn)定，但過度填充的植入物可能會造成肱骨小頭軟骨的磨損而導致持續(xù)的肘關節(jié)僵硬和疼痛，其更傾向于尺寸稍小的植入物，以避免關節(jié)過度填塞。Calfee等[25]模擬慢性Essex-Lopresti損傷后發(fā)現(xiàn)前臂所有位置向橈骨近端移動，因此骨間后神經(jīng)在橈骨近端的手術入路和內固定應用過程中有醫(yī)源性損傷的風險，建議顯露和保護骨間后神經(jīng)。

4.2遠端尺橈關節(jié)穩(wěn)定性的修復 Grassmann等[17]提出早期診斷Essex-Lopresti損傷且經(jīng)克氏針穩(wěn)定遠端尺橈關節(jié)達6周患者，臨床療效顯著優(yōu)于早期未經(jīng)穩(wěn)定或固定遠端尺橈關節(jié)治療的晚期診斷為Essex-Lopresti損傷的患者。其在接受急性Essex-Lopresti損傷治療的12例患者中發(fā)現(xiàn)，早期手術聯(lián)合克氏針穩(wěn)定遠端尺橈關節(jié)均獲得滿意中期臨床療效。因此，急性Essex-Lopresti損傷中，應聯(lián)合遠端尺橈關節(jié)一并修復，而早期診斷Essex-Lopresti損傷遠端尺橈關節(jié)治療一般采用前臂旋后位克氏針或螺釘穩(wěn)定遠端尺橈關節(jié)6周，也可以聯(lián)合關節(jié)鏡技術修復受損的三角纖維軟骨復合體。慢性Essex-Lopresti損傷遠端尺橈關節(jié)穩(wěn)定性修復最主要治療手段是橈骨頭假體置換聯(lián)合尺骨短縮截骨術。Venouziou等[26]提出橈骨頭置換術聯(lián)合尺骨短縮截骨術可作為復雜的慢性Essex-Lopresti損傷替代重建手術。尺骨縮短截骨術中，骨不連和延遲愈合時有發(fā)生，Gaspar等[27]發(fā)現(xiàn)尺骨截骨術后骨不連或延遲愈合的主要因素與吸煙密切相關，所以術后應建議患者少量吸煙或戒煙。Rubin等[28]采用Ilizarov技術使橈骨恢復解剖長度之后，二期經(jīng)皮螺釘固定近、遠端尺橈關節(jié)聯(lián)合骨間膜重建治療1例慢性Essex-Lopresti損傷患者，1年隨訪患者獲得滿意的肘關節(jié)、前臂和手腕關節(jié)活動度。然而，對一些慢性Essex-Lopresti損傷患者經(jīng)重建后遠端尺橈關節(jié)仍不穩(wěn)定時，Sauve-Kapandji手術方案值得考慮。Jungbluth等[29]采用該方案治療3例患者，其術后均擁有較好的功能。對于頑固性前臂不穩(wěn)定的患者，前臂單骨手術則是一種補救措施[30]。盡管有骨不連、二次手術等并發(fā)癥，但其可恢復前臂軸向穩(wěn)定，減輕患者疼痛，恢復前臂功能性活動。

4.3骨間膜重建 骨間膜是維持前臂縱向穩(wěn)定的重要結構之一[31]，結構包括中央束、副束、遠端斜束、斜索和背側副斜索；其中中央束最為強韌，起于距橈骨莖突約60%橈骨長度位置，與橈骨縱軸成21°角斜向遠端插入距尺骨莖突約1/3尺骨長度位置。Essex-Lopresti損傷患者若僅行橈骨頭骨折切開復位內固定或橈骨頭置換術恢復橈骨長度卻不修復或重建骨間膜，橈骨頭可能會因持續(xù)縱向不穩(wěn)而導致肱骨小頭磨損，增加和腕部尺骨撞擊的復發(fā)，從而導致肱橈關節(jié)、腕關節(jié)關節(jié)炎發(fā)生。Masouros等[32]表示雖然在急性Essex-Lopresti損傷患者中骨間膜重建可能發(fā)揮作用，然而沒有足夠的臨床數(shù)據(jù)支持其重建。慢性Essex-Lopresti損傷患者骨間膜治療是關鍵，Marcotte和Osterman[33]研究表明骨間膜成分和損傷部分形成肌疝均將導致其愈合潛力低下。因此，骨間膜低愈合潛力排除其自行愈合的可能性，重建骨間膜成為治療慢性Essex-Lopresti損傷的重點。目前重建骨間膜治療方法包括單束或雙束橈側腕屈肌腱、掌長肌腱、旋前圓肌移位、指淺屈肌腱、跟腱、自異體骨-髕腱-骨移植重建、縫合扣式結構修復等。兩份尸體研究[34-35]表明，橈側腕屈肌自體移植重建能有效恢復前臂正常的力學傳導，減少橈骨近端位移，并且雙束橈側腕屈肌移植重建優(yōu)于單束，可將負荷轉移恢復到完整骨間膜的水平。Nunez和Evans[36]利用旋前圓肌移位術治療1例慢性Essex-Lopresti損傷患者，隨訪8個月臨床療效滿意，該學者還介紹術中損傷正中神經(jīng)的潛在原因。Smith等[37]利用自體指淺屈肌重建骨間膜治療1例慢性Essex-Lopresti損傷患者，取得較好的臨床療效。該學者補充道，此技術優(yōu)點是利用局部可用、堅固的自體移植物，并能夠將供區(qū)發(fā)病率降至最低。Gaspar等[38]回顧性研究通過骨-髕腱-骨移植重建骨間膜的慢性Essex-Lopresti損傷患者33例，在平均5年隨訪時間內均獲得滿意的肘、腕功能評分，提出骨-髕腱-骨移植重建骨間膜是治療慢性Essex-Lopresti損傷的有效選擇，具有滿意的臨床療效。Stabile等[39]比較骨-髕腱-骨移植、跟腱和橈側腕屈肌腱移植的結構特性，盡管骨-髕腱-骨移植比其他兩種更加穩(wěn)定，但這三種結構不如天然的骨間膜。另一項比較三種自體肌腱(掌長肌、橈側腕屈肌和骨-髕腱-骨移植)的生物力學研究[40]得到相似的結果。還有一些跨骨縫合、骨錨等技術重建骨間膜，但骨隧道形成對醫(yī)源性骨折或術后早期骨折構成潛在風險。筆者認為骨間膜的重建應取決于診斷時間及患者功能需求，急性Essex-Lopresti損傷行橈骨頭骨折內固定聯(lián)合克氏針或螺釘固定遠端尺橈關節(jié)，避免尺橈骨縱向移位，創(chuàng)造出骨間膜愈合的良好力學環(huán)境。慢性Essex-Lopresti損傷中骨間膜的重建仍是一大難題，雖然目前有諸多處理辦法，但至今仍沒有統(tǒng)一的行內標準。利用骨-髕腱-骨移植重建骨間膜一直以來是熱門治療手段，但仍需要遠期臨床療效驗證。

5 小結

前臂Essex-Lopresti損傷是傷者屈肘旋前位，高能量創(chuàng)傷使前臂傳遞巨大軸向負荷導致橈骨頭骨折，橈骨向近端移位，進而導致骨間膜及遠端尺橈關節(jié)受損，形成前臂尺橈骨縱向分離。其罕見性使之初診時極易漏診，一旦轉變成慢性，則對其治療無疑是一大挑戰(zhàn)，因此，Essex-Lopresti損傷的早期診斷非常重要，決定其治療的成功率。筆者建議對于橈骨頭骨折患者均應對前臂及腕部進行仔細評估，B超及MRI檢查能很好地提示骨間膜損傷。主要治療原則為恢復或者重建橈骨長度的同時，修復骨間膜及遠端尺橈關節(jié)從而恢復前臂縱向穩(wěn)定。然而在骨間膜的治療中，雖然提出的方法很多，但大多數(shù)研究仍處于尸解階段，缺乏豐富的臨床數(shù)據(jù)研究，因此，未來對骨間膜的研究仍是解決慢性Essex-Lopresti損傷的關鍵。

作者貢獻聲明：何海龍：論文撰寫、文獻收集；古恩鵬：論文構思及設計、修改及審核