茅帥東， 黃 歡

(同濟(jì)大學(xué)附屬上海市第十人民醫(yī)院崇明分院,上海 202157)

慢性硬膜下血腫是臨床常見(jiàn)的一種出血性疾病，好發(fā)于老年人，常伴有頭部外傷史[1-2]。顱骨鉆孔引流是治療慢性硬膜下血腫常用的手術(shù)方式，該手術(shù)操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、對(duì)麻醉要求低。但該方法仍有3 %～30 %的復(fù)發(fā)率[3]。本研究回顧性研究慢性硬膜下血腫鉆孔術(shù)后復(fù)發(fā)的影響因素，為臨床制定慢性硬膜下血腫鉆孔術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)防提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 選取2015年1月～2021年12月在同濟(jì)大學(xué)附屬上海市第十人民醫(yī)院崇明分院就診的198例慢性硬膜下血腫患者，所有患者行顱骨鉆孔引流手術(shù)，并簽署自愿參加慢性硬膜下血腫鉆孔術(shù)后復(fù)發(fā)研究的知情同意書(shū)。納入標(biāo)準(zhǔn)：有頭昏、遲鈍、肢體肌力下降，CT和MR提示慢性硬膜下血腫，腦組織受壓伴中線移位。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)自動(dòng)出院或資料缺失；(2)存活時(shí)間<12個(gè)月或因其他疾病死亡 。

1.2方法 198例患者手術(shù)均由高年資神經(jīng)外科醫(yī)生主刀或在其指導(dǎo)下完成。全麻下常規(guī)消毒鋪巾，消毒鋪巾后利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉。鉆孔部位選擇血腫中心點(diǎn)，切開(kāi)皮膚及皮下組織后電鉆鉆孔，打開(kāi)腦膜，部分患者生理鹽水沖洗顱腔，留置引流管后關(guān)閉切口。術(shù)后判斷慢性硬膜下血腫復(fù)發(fā)的標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后隨訪1～12個(gè)月患者再次出現(xiàn)頭昏、反應(yīng)遲鈍，同時(shí)影像學(xué)提示顱內(nèi)再次出現(xiàn)慢性出血壓迫腦組織。

1.3觀察指標(biāo) 查閱并記錄患者一般情況，包括：年齡、性別、術(shù)前GCS評(píng)分。術(shù)前術(shù)后CT影像學(xué)資料：術(shù)前血腫厚度、有無(wú)血腫分隔，術(shù)后殘余氣體的體積。既往史：心肺功能異常、糖尿病、凝血功能異常。手術(shù)方式以及術(shù)后管理情況，包括：?jiǎn)坞p側(cè)鉆孔引流情況、術(shù)中有無(wú)生理鹽水沖洗、引流管置管時(shí)間、 術(shù)后是否服用他汀類藥物、是否服用抗凝藥物。

2 結(jié)果

術(shù)后隨訪12個(gè)月，198例鉆孔引流患者中36例出現(xiàn)復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率18.18 %；36例復(fù)發(fā)患者中28例接受二次手術(shù)，8例拒絕手術(shù)；28例二次鉆孔術(shù)后仍有12例復(fù)發(fā)。162例未復(fù)發(fā)(未復(fù)發(fā)率81.82 %)患者顱內(nèi)少量殘余積液積氣逐步吸收。

2.1復(fù)發(fā)組與未復(fù)發(fā)組資料比較(表1)

表1 復(fù)發(fā)組與未復(fù)發(fā)組資料比較

2.2慢性硬膜下血腫鉆孔引流復(fù)發(fā)組與未復(fù)發(fā)組單因素分析 兩組臨床資料比較： 復(fù)發(fā)組術(shù)前CT提示血腫有分隔、凝血功能異常、術(shù)后殘余氣體量以及術(shù)后是否服用他汀類藥物與未復(fù)發(fā)組存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。年齡、性別、GCS評(píng)分、心肺功能異常、糖尿病、單雙側(cè)手術(shù)、術(shù)中是否予以生理鹽水沖洗、術(shù)后引流管置管時(shí)間、術(shù)后是否服用抗凝藥物無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

2.3多因素Logistic回歸分析 將表1中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量作為自變量并進(jìn)行賦值。 慢性硬膜下血腫鉆孔引流術(shù)后復(fù)發(fā)的影響因素自變量賦值情況：術(shù)前CT提示血腫是否分隔，是=1，否=0；術(shù)前凝血功能異常，是=1，否=0；術(shù)后殘余氣體(mL)，≥55=1，<55=0；術(shù)后是否服用他汀類藥物，是=1，否=0。是否復(fù)發(fā)為應(yīng)變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果為： 術(shù)前CT提示血腫是否分隔、術(shù)后殘余氣體≥55mL以及術(shù)后是否服用他汀類藥物是慢性硬膜下血腫鉆孔術(shù)后復(fù)發(fā)的影響因素(P<0.05)。影響因素中血腫是否分隔的β值為0.839，OR值為2.313；術(shù)后殘余氣體β值為0.896，OR值為2.450；服用他汀類藥物β值為-1.105，OR值為0.362。見(jiàn)表2。

表2 慢性硬膜下血腫鉆孔引流術(shù)后復(fù)發(fā)的影響因素Logistic多因素分析

3 討論

慢性硬膜下血腫鉆孔術(shù)后復(fù)發(fā)的原因目前尚不明確。術(shù)前CT提示血腫有分隔是復(fù)發(fā)的一個(gè)危險(xiǎn)因素。分隔是血腫形成包膜的表現(xiàn)，包膜具有超纖溶活性，可使毛細(xì)血管壁纖維蛋白溶解，增加出血傾向[4]。另外血腫分隔往往表示血腫腔內(nèi)存在多個(gè)互不相通的腔隙，鉆孔引流無(wú)法將血腫完全排出，增加了手術(shù)失敗的可能。有學(xué)者提出，對(duì)于有分隔的慢性硬膜下血腫，可進(jìn)行神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下手術(shù)治療。神經(jīng)內(nèi)鏡視野清晰，可有效分離間隔，切除包膜，從而起到降低術(shù)后復(fù)發(fā)率[5-6]。但神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下手術(shù)缺點(diǎn)是手術(shù)時(shí)間偏長(zhǎng)、對(duì)麻醉要求高;慢性硬膜下血腫患者往往年齡偏大，且伴隨基礎(chǔ)疾病多，無(wú)法勝任全麻下神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)。另外基層醫(yī)院和偏遠(yuǎn)地區(qū)尚無(wú)法開(kāi)展神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)。臨床上若血腫術(shù)前提示有分隔，在條件允許情況下，應(yīng)選擇神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除治療慢性硬膜下血腫。

慢性硬膜下血腫術(shù)后殘余氣體過(guò)多是術(shù)后復(fù)發(fā)的另一個(gè)重要危險(xiǎn)因素，可能是氣體殘余過(guò)多，出現(xiàn)張力性氣顱，阻礙移位的腦組織回復(fù)[7]。傳統(tǒng)手術(shù)方式往往術(shù)中以生理鹽水反復(fù)沖洗顱腔，達(dá)到將未溶解的固體血塊沖出顱外作用，但該方式缺點(diǎn)顱內(nèi)氣體殘余偏多。有學(xué)者認(rèn)為慢性硬膜下血腫鉆孔引流過(guò)程中顱腔內(nèi)沖洗生理鹽水不能降低術(shù)后復(fù)發(fā)率[8]，反而增加顱內(nèi)殘余氣體量，因此需要避免術(shù)中沖洗。作者認(rèn)為鉆孔引流術(shù)顱內(nèi)積氣雖不可避免，但經(jīng)臨床醫(yī)師的不斷摸索，手術(shù)方式的不斷改進(jìn)，以及通過(guò)側(cè)臥位手術(shù)，顱內(nèi)殘余氣體量可以不斷減少。

服用他汀類藥物可有效降低慢性硬膜下血腫術(shù)后復(fù)發(fā)的可能。他汀類藥物通過(guò)作用于競(jìng)爭(zhēng)性抑制內(nèi)源性膽固醇合成限制酶HMG-CoA還原酶，使膽固醇水平下降，同時(shí)可以穩(wěn)定血管壁，抑制血管增生和炎癥反應(yīng)[9]，從而起到治療慢性硬膜下血腫增多和復(fù)發(fā)作用。有文獻(xiàn)研究得出結(jié)論[10-12]，慢性硬膜下血腫術(shù)后口服他汀類藥物可明顯降低復(fù)發(fā)率。 本研究也證明了術(shù)后服用他汀類藥物對(duì)防止復(fù)發(fā)有保護(hù)作用。臨床目前對(duì)服用他汀類藥物的劑量和療程尚無(wú)統(tǒng)一觀點(diǎn)。對(duì)于慢性硬膜下血腫術(shù)后患者是否需要終身服用他汀類藥物需臨床進(jìn)一步長(zhǎng)期觀察。

本研究結(jié)果顯示，慢性硬膜下血腫術(shù)后復(fù)發(fā)與術(shù)前凝血功能和術(shù)后服用抗凝藥物不相關(guān)，這與相關(guān)文獻(xiàn)不吻合[13-14]。原因可能是本研究未細(xì)分凝血功能異常到何種程度。目前慢性硬膜下血腫能否服用抗凝藥物以及術(shù)后何時(shí)服用抗凝藥物也存在爭(zhēng)議。有學(xué)者[15]認(rèn)為慢性硬膜下血腫術(shù)前或術(shù)后無(wú)需停用抗血小板藥物阿司匹林，因服用阿司匹林與術(shù)后復(fù)發(fā)不存在相關(guān)關(guān)系，但術(shù)后復(fù)發(fā)情況與服用抗凝藥物華法林研究相對(duì)較少。有觀點(diǎn)認(rèn)為[16]凝血功能輕度障礙一般對(duì)慢性硬膜下血腫手術(shù)以及術(shù)后復(fù)發(fā)情況影響不大，但嚴(yán)重凝血功能障礙患者術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較大。對(duì)于慢性硬下血腫患者如停用抗凝藥物風(fēng)險(xiǎn)較大時(shí)，如何將其PT，KPTT，INR等指標(biāo)控制到最合理范圍是臨床難題，有待于進(jìn)一步研究。

慢性硬膜下血腫治療現(xiàn)今存在多種方式，有學(xué)者提出了口服阿托伐他汀聯(lián)合地塞米松術(shù)后防止復(fù)發(fā)[17]，也有學(xué)者提出鉆孔引流同時(shí)腦膜中動(dòng)脈栓塞法[18]，但鉆孔引流術(shù)仍是首位推薦的治療方式[19-20]。如何防止慢性硬膜下血腫復(fù)發(fā)仍是神經(jīng)外科研究的一個(gè)熱點(diǎn)。

綜上所述，術(shù)前CT提示血腫是否分隔、術(shù)后殘余氣體≥55 mL以及是否服用他汀類藥物是慢性硬膜下血腫鉆孔術(shù)后復(fù)發(fā)的主要影響因素，而慢性硬膜下血腫鉆孔術(shù)后復(fù)發(fā)與患者年齡、性別、術(shù)前GCS評(píng)分、術(shù)前血腫厚度無(wú)關(guān)；與既往是否有心肺功能異常、糖尿病以及是否單雙側(cè)鉆孔引流情況、術(shù)后引流管置管時(shí)間均無(wú)關(guān)系。