基于ERAS理念的康復鍛煉在起搏器植入術患者中的應用研究*

宋應翠，胡 蕾

(南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院心血管內科，江蘇 南京 210008)

隨著人口老齡化及心臟疾病多樣化，心臟起搏器植入患者比例逐年增高[1]。心臟起搏器術后由于局部肢體制動、傷口疼痛、擔心并發(fā)癥等因素影響，患者的運動自我效能低下，肩關節(jié)疼痛及功能障礙發(fā)生率也有所增加。研究顯示，心臟起搏器術后肩部制動所導致的肩部不適發(fā)生率達33%～62%，并伴不同程度的肩關節(jié)功能障礙，以術后3個月最為嚴重[2-3]?？焖倏祻屯饪?ERAS)理念由丹麥的Kehlet教授于1997年提出，其理念為圍手術期進行早期有效的康復鍛煉可促進患者術后康復，降低相關并發(fā)癥[4]。目前，ERAS理念已經成功地應用于需要進行擇期手術的疾病(如乳腺癌、結腸癌)及?？祁I域(如婦科、泌尿科、骨科、整容科)，并且正在向更多的專科領域發(fā)展[5]。本研究在ERAS理念下制訂康復鍛煉計劃，對起搏器植入術患者進行干預，經臨床觀察，取得了令人滿意的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020年1-12月本院心血管內科收治的首次行雙腔起搏器植入患者132例，術中并發(fā)氣胸2例，術后3個月自動退出2例，最終實際納入128例，根據住院病區(qū)分為干預組(65例)和對照組(63例)。納入標準:(1)符合歐洲心臟病學會聯合歐洲心臟節(jié)律協會制定和發(fā)布的《心臟起搏和心臟再同步治療指南(2013版)》[6]，為首次植入雙腔起搏器；(2)經左側腋靜脈途徑植入起搏器；(3)年齡18～79歲；(4)美國紐約心臟病協會心功能分級大于Ⅳ級；(5)意識清楚，自愿參與研究并簽署知情同意書。排除標準:(1)凝血功能異?；驀乐刎氀?2)伴隨嚴重器質性疾?。?3)肢體活動障礙。排除標準：(1)術中或術后出現嚴重并發(fā)癥；(2)依從性差，中途退出。本研究通過院倫理委員會批準。2組年齡、性別、文化程度、基礎疾病、合并癥及心功能等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組一般資料比較

續(xù)表1 2組一般資料比較

1.2方法

1.2.1成立康復鍛煉指導小組 小組由主任醫(yī)師、起搏器專家、康復師、起搏器程控技師、護士長、起搏器亞專科護士組成，護士長任組長。該小組查閱相關文獻[7-11]并討論后制訂起搏器植入術患者圍手術期快速康復鍛煉計劃；對臨床護士進行心臟傳導系統理論知識、起搏器工作原理、手術方法及術后康復技能等方面培訓，并實施分層考核，考核合格者方能對患者實施康復干預；制作康復鍛煉指導宣傳手冊及視頻；由專人負責本研究的調查資料收集與整理。

1.2.2對照組護理方法 采用常規(guī)護理方法，主要包括入院介紹，全面評估患者生命體征、心理、睡眠、康復鍛煉認知及依從性情況，并給予相應干預。戒煙戒酒，給予手術方式、飲食、術后肢體活動等圍手術期宣教，發(fā)放健康教育宣傳資料；患者術畢需平臥位6 h后可坐起并翻身(禁右側)，次日可下床活動；指導患者術側肢體3個月內禁止大范圍的外展、上舉及提重物，避免劇烈咳嗽、用力排便，住院1周拆線后給予出院指導；定期電話隨訪、健康宣教，督促術后1、3個月進行門診隨訪。

1.2.3干預組護理方法 在對照組基礎上實施基于ERAS理念的康復鍛煉，干預時間為3個月。(1)術前干預：評估患者對心臟康復的認知及依從性并進行宣教；評估其心功能及日常生活活動能力，結合患者實際情況，制訂個性化康復鍛煉計劃；采用示范、圖片、音視頻等方式，指導患者進行康復鍛煉內容的練習。見表2。(2)術后干預：術后排除并發(fā)癥，在心電監(jiān)護下進行局部肢體康復鍛煉及臥位呼吸訓練。術后第1～3天，患者應在心電監(jiān)護下進行康復鍛煉；康復鍛煉的內容與動作幅度逐步提升，并根據患者疼痛及耐受程度選擇運動次數及持續(xù)時間；忌術肢快速上抬、外展和甩臂，忌急速轉身等動作；鍛煉過程中，密切監(jiān)測患者心率、心律變化，關注患者切口出血及疼痛癥狀，一旦出現心率加快超過20次/分、平均動脈壓增加超過15%、切口出血、血腫等患者不耐受情況立即停止；在康復鍛煉基礎上鼓勵患者術肢進行簡單的日常生活活動，活動內容應循序漸進，根據患者實際情況調整。見表3。(3)居家延續(xù)性干預：居家康復鍛煉由患者自行完成，家屬監(jiān)護，護理人員定期電話隨訪督促；教會患者自我監(jiān)測，若鍛煉過程中出現頭暈、脈搏減慢等癥狀，立即停止鍛煉，休息后仍無法緩解，需到醫(yī)院就診；術后1、3個月進行門診隨訪。

表2 康復鍛煉方法

表3 康復鍛煉計劃

1.3觀察指標 (1)相關并發(fā)癥發(fā)生率：與康復鍛煉相關的并發(fā)癥，如切口出血、皮下血腫、電極脫位[12]，排除藥物或其他原因引起的并發(fā)癥。(2)運動自我效能：采用中文版運動自我效能量表(SEE)[13]對患者術前及術后3個月分別進行評價，該量表由臺灣學者翻譯并修訂，可測量患者在各種情境下對從事運動的信心程度，共9個條目，不分維度。每個條目從沒什么信心(0分)到非常有信心(10分)，得分越高表示運動自我效能感越強。該量表適用于普通人群，尤其是老年患者，其信度和內容效度分別為0.75和0.90。(3)肩關節(jié)功能：采用肩關節(jié)疼痛與功能障礙指數(SPADI)[14]評價患者術后3個月存在的肩關節(jié)疼痛、活動障礙情況。該問卷包括13個條目，每個條目0～10分，得分越高表示該條目越嚴重。經驗證，該問卷內部一致性為0.81～0.92,重測信度為0.90～0.93,具有較高的可靠性和內部一致性。

2 結 果

2.12組術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 2組術后切口出血、皮下血腫及電極脫位發(fā)生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

2.22組SEE評分比較 2組術前SEE評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)。2組術后SEE評分比較，差異有統計學意義(P<0.05)。干預組術后SEE評分高于術前，差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組SEE評分比較分)

2.32組術后SPADI評分比較 2組術前均無肩關節(jié)疼痛及功能障礙。2組術后SPADI總分及各項評分比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表6。

表6 2組術后SPADI評分比較分)

3 討 論

3.1基于ERAS理念的康復鍛煉是安全可行的 心臟起搏器植入術患者術側肢體制動的原因在于預防因術側上肢過度活動而導致手術切口出血、愈合不良及起搏器電極導線移位等并發(fā)癥。隨著起搏器植入技術的發(fā)展，相關并發(fā)癥的發(fā)生率已顯著降低，但是臨床實踐中，大多數患者術后仍不敢輕易活動。造成此現象的原因有很多，其中最主要的原因是起搏器植入術患者沒有統一、明確的術后功能鍛煉指導標準，以及大多數患者術后缺乏功能鍛煉相關知識，不敢鍛煉、不會鍛煉，或推遲功能鍛煉時間[7]。本研究中，康復鍛煉指導小組由相關領域專家組成，通過查閱大量文獻，并結合臨床經驗與患者實際情況，制訂個性化、簡單易行的康復鍛煉計劃并實施。本研究結果顯示，2組術后切口出血、皮下血腫及電極脫位發(fā)生率無顯著差異。提示基于ERAS理念的康復鍛煉在永久起搏器植入術患者中是安全可行的。

3.2基于ERAS理念的康復鍛煉能提高起搏器植入術患者運動自我效能 隨著心臟康復學科的快速發(fā)展，起搏器植入術后的康復模式也多種多樣。多學科協助模式、肩關節(jié)被動運動、術后康復操等方法，都是從術后開始干預，患者由于康復鍛煉知識缺乏、手術切口疼痛、擔心電極脫位等原因，不能自主有效地進行康復鍛煉。ERAS理念認為圍手術期進行早期有效的康復訓練可促進患者術后康復，降低術后相關并發(fā)癥?；颊咝g前良好的身體、心理狀態(tài)是成功實施ERAS的關鍵因素之一[15]，傳統的術前準備在這些方面做得不夠。本研究基于ERAS理念為起搏器植入術患者制訂圍手術期康復鍛煉計劃，在術前評估患者康復鍛煉認知及依從性，多方式、個性化地對患者進行知識宣教，指導運動要點，練習動作方法，從意識層面提高患者對康復鍛煉的認知及依從性，從心理層面提高患者對術后康復鍛煉的自我效能，從行為層面提高患者康復鍛煉的主動性；術后依據康復鍛煉計劃指導患者循序漸進地進行術肢功能鍛煉及日常生活活動，并于出院后進行延續(xù)性干預。本研究結果顯示，對照組在給予常規(guī)護理后，運動自我效能水平與術前比較無顯著差異，而干預組經過康復鍛煉干預后，運動自我效能水平顯著高于術前。

3.3基于ERAS理念的康復鍛煉可預防起搏器植入術患者術側肩關節(jié)不適，促進肩關節(jié)功能恢復 傳統護理中，起搏器植入術后要求術側肢體3個月內禁止大范圍的外展、上舉及提重物。肩部固定過久可繼發(fā)肩周組織萎縮、粘連及肩周炎。肩周炎的典型特征是自發(fā)的伴隨漸進性的盂肱關節(jié)主動和被動活動范圍受限的肩部疼痛。起搏器植入術后制動引發(fā)的肩部不適雖然并不危重，但肩部疼痛、肩關節(jié)功能障礙嚴重影響患者生活質量[16]。本研究中，對照組患者術后臥床休息至少1 d，術后3個月內避免術側手高舉過頭等動作，SPADI評分顯著高于干預組。本研究基于ERAS理念對干預組患者進行康復鍛煉干預，制定的康復鍛煉內容包括局部功能及日常生活活動能力鍛煉，以循序漸進的方式提高患者運動耐力，幫助患者逐漸恢復肩關節(jié)功能，并可降低術側肩關節(jié)不適發(fā)生率，促進肩關節(jié)功能恢復。

綜上所述，基于ERAS理念的康復鍛煉可提高起搏器植入術患者的運動自我效能，降低患者肩關節(jié)疼痛發(fā)生率，促進患者術肢肩關節(jié)功能恢復，值得臨床推廣應用。