數(shù)字化糖尿病管理模式對(duì)中老年糖尿病患者自我管理行為的影響*

張 麗，肖 娟，彭永梅，董 梅，孫文靜，湛 斌

(重慶市第十三人民醫(yī)院消化內(nèi)分泌科，重慶 400053)

糖尿病已成為威脅中老年人群的主要慢性疾病之一[1]。血糖達(dá)標(biāo)對(duì)于降低慢性并發(fā)癥的發(fā)生、提高生活質(zhì)量、降低死亡率具有重要的意義。有研究顯示，糖尿病自我管理行為(DSMB)是影響血糖達(dá)標(biāo)的重要因素[2-3]。我國(guó)45歲以上糖尿病患者血糖達(dá)標(biāo)率僅為8.6%～20.3%[4]，而DSMB能力較強(qiáng)的老年人群血糖達(dá)標(biāo)率為63.5%[5]。由此可見(jiàn)，較好的DSMB可促進(jìn)血糖達(dá)標(biāo)。但是，目前的診療模式難以幫助患者實(shí)現(xiàn)DSMB能力的提升。因此，探討新的糖尿病管理模式對(duì)提高中老年糖尿病患者DSMB的影響具有重要價(jià)值。

數(shù)字化糖尿病管理作為一種新興的管理模式，已應(yīng)用于糖尿病病情監(jiān)測(cè)中[6-7]。數(shù)字化糖尿病管理模式是一種基于先進(jìn)的信息化技術(shù)平臺(tái)，將患者管理行為和管理成果數(shù)據(jù)化，實(shí)現(xiàn)醫(yī)生及時(shí)對(duì)患者的個(gè)體化指導(dǎo)。本研究探討了數(shù)字化糖尿病管理模式對(duì)中老年糖尿病患者DSMB的影響，旨在為臨床提供依據(jù)。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2020年4—12月本院內(nèi)分泌科就診的82例中老年糖尿病患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡大于或等于45歲；(2)神志清楚，可以配合調(diào)查；(3)明確診斷為糖尿病，糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《中國(guó)2型糖尿病防治指南(2017年版)》[8]、《中國(guó)1型糖尿病診治指南(2012年版)》[9]；(4)同意參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，且不能配合；(2)合并糖尿病急性并發(fā)癥，合并嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能障礙；(3)合并精神疾病，且不能配合；(4)生活無(wú)法自理；(5)不愿意參加本研究，或正在參與其他臨床研究。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2方法

1.2.1干預(yù)措施 院外數(shù)字化糖尿病管理團(tuán)隊(duì)由3名醫(yī)生、3名糖尿病護(hù)士組成。醫(yī)生根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)篩選患者，并根據(jù)患者具體情況制訂血糖管理方案及用藥方案?；颊咴谌虢M后先由糖尿病護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行糖尿病飲食教育、生活方式指導(dǎo)及血糖監(jiān)測(cè)指導(dǎo)，并教會(huì)患者使用院外數(shù)字化血糖管理系統(tǒng)(?？靥茄枪芾硐到y(tǒng))記錄血糖數(shù)據(jù)。院外數(shù)字化血糖管理系統(tǒng)是患者在院外記錄血糖的一種工具。當(dāng)患者上傳血糖數(shù)據(jù)時(shí)，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)識(shí)別極高血糖值(≥13.9 mmol/L)及極低血糖值(≤4.4 mmol/L)[8]，并根據(jù)血糖情況給患者發(fā)送健康教育提示短信。同時(shí)，患者在復(fù)診時(shí)提供系統(tǒng)記錄的血糖信息(圖1)。

圖1 數(shù)字化糖尿病管理模式

1.2.2隨訪與評(píng)估 入組后，護(hù)士每周利用系統(tǒng)查詢患者血糖，并對(duì)患者進(jìn)行電話隨訪。隨訪內(nèi)容包括：生活方式指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、疑問(wèn)解答及就診提醒。對(duì)血糖控制未達(dá)標(biāo)者，提醒患者需到醫(yī)院就診。

1.2.3觀察指標(biāo) (1)一般觀察指標(biāo)：包括性別、年齡、體重、身高、文化程度、合并基礎(chǔ)疾病病種數(shù)、吸煙史、糖尿病用藥情況。(2)DSMB能力評(píng)估：采用糖尿病自我行為管理量表(SDSCA-6)對(duì)患者DSMB能力進(jìn)行評(píng)估。該量表有6個(gè)維度，包括飲食行為、運(yùn)動(dòng)行為、血糖監(jiān)測(cè)管理、足部護(hù)理管理、遵囑用藥管理及吸煙行為。該量表的目的是評(píng)價(jià)患者7 d內(nèi)的具體行為，0～7 d分別對(duì)應(yīng)0～7分，得分越高，說(shuō)明患者DSMB越好。(3)糖代謝指標(biāo)：包括空腹血糖、餐后2 h血糖、空腹血糖達(dá)標(biāo)率、餐后2 h血糖達(dá)標(biāo)率、每周血糖監(jiān)測(cè)次數(shù)。共干預(yù)12周。

2 結(jié) 果

2.1患者基本特征 82例患者中，男51例(61.20%)，女31例(37.80%)；年齡48～88歲,平均(64.85±9.60)歲；平均身高(162.11±6.98)cm；平均體重(61.48±9.61)kg，體重指數(shù)(BMI)為(23.41±3.48)kg/m2；有吸煙史者40例(48.78%)；城鎮(zhèn)居民62例(75.61%)；初中及以上學(xué)歷56例(68.29%)；月收入3 000元以上17例(20.73%)，2 000～3 000元43例(52.44%)，2 000元以下22例(26.83%)；糖尿病病程1年，平均(8.50±6.11)年；使用含有胰島素制劑控制血糖者33例(40.24%)，使用3種及以上口服藥物者11例(13.41%)；有3種及以上基礎(chǔ)疾病(包括高血壓、血脂異常、脂肪肝等)者40例(48.78%)。經(jīng)過(guò)12周干預(yù)后，69例患者調(diào)整了用藥方案。

2.2干預(yù)前后SDSCA-6評(píng)分比較 患者干預(yù)后SDSCA-6總分及各維度(除吸煙行為維度外)評(píng)分高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。見(jiàn)表1。

表1 干預(yù)前后SDSCA-6評(píng)分比較分)

2.3干預(yù)前后糖代謝指標(biāo)比較 患者干預(yù)后每周血糖監(jiān)測(cè)次數(shù)、空腹血糖達(dá)標(biāo)率及餐后2 h血糖達(dá)標(biāo)率高于干預(yù)前，而空腹血糖、餐后2 h血糖水平低于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 干預(yù)前后糖代謝指標(biāo)比較

2.4DSMB能力、空腹血糖水平、餐后2 h血糖水平相關(guān)性分析 DSMB能力分別與空腹血糖水平、餐后2 h血糖水平呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)?？崭寡撬脚c餐后2 h血糖水平呈正相關(guān)(P<0.001)。

表3 DSMB能力、空腹血糖水平、餐后2 h血糖水平相關(guān)性分析(r)

3 討 論

糖尿病綜合管理包括了飲食管理、體育鍛煉、藥物治療、血糖監(jiān)測(cè)及健康教育5個(gè)方面[8-9]，其內(nèi)涵囊括了DSMB的重要理念和核心內(nèi)容[10]。關(guān)于DSMB，目前尚無(wú)統(tǒng)一定義。參照GLASGOW等[11]對(duì)DSMB的定義，糖尿病患者管理自身疾病的所有日?；顒?dòng)，即患者日常采取的各種控制血糖的方法，可用來(lái)降低疾病本身對(duì)身體健康狀況的影響，其主要內(nèi)容包括飲食管理能力、運(yùn)動(dòng)管理能力、自我血糖監(jiān)測(cè)能力、足部護(hù)理能力、治療依從性及自身情緒管理能力等。有研究表明，良好的DSMB可提高血糖達(dá)標(biāo)率、生活質(zhì)量及改善臨床結(jié)局[12]。本研究采用SDSCA-6量表從飲食行為、運(yùn)動(dòng)行為、血糖監(jiān)測(cè)管理、足部護(hù)理管理、遵囑用藥管理及吸煙行為6個(gè)維度對(duì)患者自我管理能力進(jìn)行了評(píng)估，涵蓋了糖尿病管理“五駕馬車(chē)”的各個(gè)方面。

然而，由于糖尿病患者無(wú)法長(zhǎng)期在院內(nèi)接受醫(yī)護(hù)工作人員的管理，因此院外的規(guī)范管理及患者DSMB能力的持續(xù)提高對(duì)于提高血糖達(dá)標(biāo)率尤為重要。傳統(tǒng)方式中，醫(yī)、護(hù)、患三方可采取多種方式提高糖尿病患者DSMB能力，這些方式包括開(kāi)設(shè)糖尿病課堂、患者沙龍、督促患者定期隨訪等，但是上述方式均存在管理的空窗期，導(dǎo)致了管理效率的下降。借助電話、智能手機(jī)、數(shù)字化管理程序等工具，可幫助糖尿病患者在家進(jìn)行自我管理，這對(duì)于提高患者在院外期間的管理效率有極大幫助[13-14]。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過(guò)12周的院外數(shù)字化糖尿病管理干預(yù)，糖尿病患者SDSCA-6總分及各維度(除吸煙行為維度外)評(píng)分高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。在使用院外數(shù)字化血糖管理系統(tǒng)的過(guò)程中，醫(yī)、護(hù)雙方均反復(fù)強(qiáng)調(diào)了記錄血糖的重要性，同時(shí)系統(tǒng)的自動(dòng)提示功能也督促患者養(yǎng)成了監(jiān)測(cè)血糖的習(xí)慣，從而提升了患者DSMB能力。因此，中老年糖尿病患者飲食行為、運(yùn)動(dòng)行為、血糖監(jiān)測(cè)管理、足部護(hù)理管理、遵囑用藥管理評(píng)分均顯著提高。OFFRINGA等[15]在研究中發(fā)現(xiàn)，數(shù)字化血糖管理系統(tǒng)有利于改善1型、2型糖尿病患者血糖自我管理能力及血糖水平，經(jīng)過(guò)2個(gè)月的管理，患者血糖監(jiān)測(cè)次數(shù)平均每月增加了8.8次，血糖水平下降了3.50%，高血糖事件發(fā)生率下降了10.70%。SLY等[16]對(duì)42項(xiàng)關(guān)于糖尿病院內(nèi)數(shù)字化管理的研究進(jìn)行薈萃分析時(shí)發(fā)現(xiàn)，數(shù)字化管理對(duì)糖尿病患者血糖自我管理能力具有積極的影響。上述研究結(jié)果與本研究一致。然而，本研究結(jié)果顯示，糖尿病患者干預(yù)后吸煙行為沒(méi)有得到改善。吸煙是糖尿病患者罹患心血管疾病的危險(xiǎn)因素?，F(xiàn)有研究已證實(shí)，糖尿病患者在戒煙后可降低糖尿病心臟并發(fā)癥、大血管并發(fā)癥、微血管并發(fā)癥發(fā)生率。因此，在使用數(shù)字化血糖管理系統(tǒng)的實(shí)踐及研究中，應(yīng)開(kāi)發(fā)相應(yīng)的功能幫助糖尿病患者達(dá)到戒煙的目的，進(jìn)一步提高糖尿病患者DSMB能力。

本研究結(jié)果顯示，在DSMB能力提升的同時(shí)，患者干預(yù)后每周血糖監(jiān)測(cè)次數(shù)、空腹血糖達(dá)標(biāo)率及餐后2 h血糖達(dá)標(biāo)率顯著高于干預(yù)前，而空腹血糖、餐后2 h血糖水平顯著低于干預(yù)前，且DSMB能力分別與空腹血糖水平、餐后2 h血糖水平呈負(fù)相關(guān)。HILDEBRAND等[17]對(duì)18項(xiàng)DSMB能力訓(xùn)練與糖尿病達(dá)標(biāo)情況的臨床研究進(jìn)行了系統(tǒng)回顧，結(jié)果發(fā)現(xiàn)DSMB能力訓(xùn)練可有效降低糖尿病患者糖化血紅蛋白(HbAlc)達(dá)標(biāo)率。EHRMANN等[18]按照《德國(guó)數(shù)字醫(yī)療法案》要求采用數(shù)字健康應(yīng)用程序?qū)μ悄虿』颊哌M(jìn)行管理，6個(gè)月后，患者HbAlc水平下降了1.7%，且使用數(shù)字健康應(yīng)用程序者DSMB能力評(píng)分高于未使用者。因此，數(shù)字化血糖管理系統(tǒng)對(duì)于中老年糖尿病患者DSMB能力及血糖達(dá)標(biāo)率的提升具有積極作用。本研究也存在以下局限性。首先，本研究設(shè)計(jì)采用自身前后對(duì)照，尚不能反映數(shù)字化血糖管理系統(tǒng)與其他血糖管理方法對(duì)自我行為管理能力影響的差異。其次，本研究?jī)H從飲食行為、運(yùn)動(dòng)行為、血糖監(jiān)測(cè)管理、足部護(hù)理管理、遵囑用藥管理及吸煙行為6個(gè)維度對(duì)DSMB能力進(jìn)行了討論，但對(duì)于可能影響DSMB能力的其他因素，如文化程度、認(rèn)知能力、收入水平、居住環(huán)境、病程、基礎(chǔ)疾病數(shù)量等，尚未進(jìn)行分層分析。在今后研究中，將通過(guò)較大樣本量的前瞻性、隨機(jī)、對(duì)照研究分層次、多維度地探討數(shù)字化血糖管理系統(tǒng)對(duì)糖尿病患者DSMB能力及預(yù)后的影響。

綜上所述，數(shù)字化糖尿病管理模式有助于提升中老年糖尿病患者DSMB能力，并改善患者血糖水平。