孫 婕，時(shí)貴閣，鄭蘭蘭

河南省平頂山市平煤神馬醫(yī)療集團(tuán)總醫(yī)院超聲診斷科，河南 平頂山 467000

先天性心臟?。╟ongenital heart disease，CHD）是我國(guó)一種常見胎兒畸形疾病，同時(shí)也是引起新生兒死亡重要危險(xiǎn)因素，在新生兒中有著較高發(fā)病率［1］。其發(fā)病原因?yàn)樘涸诎l(fā)育期間心臟血管出現(xiàn)異常，導(dǎo)致心臟血管畸形［2］。隨著人們生活水平不斷提高和人口老齡化情況加劇，新生兒健康成為社會(huì)重點(diǎn)關(guān)注問題。目前，臨床主要通過超聲檢查來(lái)判斷胎兒是否患有CHD，但不同超聲檢查結(jié)果有所差異，使胎兒CHD檢出率較低，易出現(xiàn)漏診現(xiàn)象，加大了CHD治療難度［3］。因此對(duì)胎兒行有效產(chǎn)前超聲篩查，對(duì)提高優(yōu)生優(yōu)育水平尤為重要［4］。本研究通過心臟橫斷面序貫聯(lián)合肺動(dòng)脈分支切面掃查對(duì)篩查胎兒CHD進(jìn)行評(píng)價(jià)分析，為胎兒CHD超聲篩查方案提供參考，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2018年3月—2020年3月樣本醫(yī)院收治的280例疑似胎兒心臟異常孕婦作為研究對(duì)象，年齡22～44歲，平均年齡（26.81±3.12）歲，胎齡（28.51±3.64）周。本研究程序符合赫爾辛基宣言，孕婦及其家屬均已知情同意并簽署同意書且已經(jīng)過選擇引產(chǎn)孕婦及其家屬同意對(duì)引產(chǎn)胎兒進(jìn)行尸檢。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）存在CHD家族史或CHD分娩史。（2）存在不良環(huán)境接觸史（如接觸有害氣體、細(xì)菌感染等）。（3）臨床資料完整。（4）單胎孕婦。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）多胎妊娠。（2）不自愿參加或中途退出孕婦。（3）存在妊娠期合并癥（如妊娠糖尿病、妊娠高血壓等）。（4）存在精神類疾病。（5）臨床資料不全。（6）年齡≥45歲。

1.4方法

采用彩色多普勒超聲診斷儀（美國(guó)GE公司，型號(hào)：VolusonE10）對(duì)孕婦進(jìn)行超聲篩查，探頭頻率設(shè)置為3.5～5.0 MHz。（1）心臟橫斷面序貫：指導(dǎo)孕婦行仰臥位，待胎兒無(wú)肢體運(yùn)動(dòng)或呼吸樣運(yùn)動(dòng)、胎兒心律規(guī)整時(shí)，根據(jù)常規(guī)判定胎兒心臟位置和心胸比例后，對(duì)胎兒心臟各部位進(jìn)行掃查。按照常規(guī)心臟檢查方法和流程，探頭從胎兒腹部橫切開始掃描，獲得腹腔橫截面，然后向胎兒頭側(cè)滑行，獲得四腔心切面觀察左右心室、心房大小是否正常。旋轉(zhuǎn)探頭至大血管長(zhǎng)軸，以獲得左室流出道、右室流出道切面，觀察左右心室流出道瓣膜位置及走向情況。繼續(xù)滑行探頭，依次獲得動(dòng)脈導(dǎo)管橫弓切面、主動(dòng)脈弓橫弓切面并觀察其情況。再旋轉(zhuǎn)探頭至三血管平面，以獲得三血管氣管切面，觀察主動(dòng)脈橫弓、導(dǎo)管橫弓有無(wú)異常情況。（2）肺動(dòng)脈分支切面掃查：延續(xù)上述操作，旋轉(zhuǎn)探頭至肺動(dòng)脈長(zhǎng)軸，進(jìn)行肺動(dòng)脈分支掃查，獲得肺動(dòng)脈分支切面，觀察肺動(dòng)脈分支有無(wú)異常。觀察心內(nèi)彩色血流情況，并將所有心臟異常靜態(tài)圖像及動(dòng)態(tài)視頻保存。所有超聲靜態(tài)圖像和動(dòng)態(tài)視頻均由2名有10年以上Ⅲ級(jí)產(chǎn)前超聲檢查經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師進(jìn)行評(píng)價(jià)，如意見不同時(shí)，經(jīng)共同討論達(dá)成一致。超聲篩查存在CHD胎兒，均由引產(chǎn)胎兒尸體檢查證實(shí)或新生兒心臟診斷檢查復(fù)核。

1.5觀察指標(biāo)

（1）胎兒診斷結(jié)果：觀察280例引產(chǎn)胎兒尸檢或新生兒心臟檢查診斷結(jié)果。（2）篩查情況：觀察心臟橫斷面序貫聯(lián)合肺動(dòng)脈分支切面掃查和單純心臟橫斷面序貫掃查對(duì)胎兒CHD篩查檢出率。（3）療效評(píng)價(jià)：以引產(chǎn)胎兒尸檢與新生兒心臟檢查結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”，分析心臟橫斷面序貫聯(lián)合肺動(dòng)脈分支切面掃查和單純行心臟橫斷面序貫檢查對(duì)胎兒先天性心臟病診斷結(jié)果敏感度、特異度，敏感度=真陽(yáng)性例數(shù)/（真陽(yáng)性例數(shù)+假陰性例數(shù)）×100%，特異度=真陰性例數(shù)/（真陰性例數(shù)+假陽(yáng)性例數(shù)）×100%。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 胎兒CHD診斷情況

如表1所示，有CHD 66例。其中引產(chǎn)13例，包括2例單心室，1例法洛四聯(lián)癥，1例右心室雙出口，2例左心發(fā)育不良，2例右肺動(dòng)靜脈畸形，2例肺動(dòng)脈瓣重度狹窄，1例三尖瓣下移畸形，4例肺動(dòng)脈吊帶；生產(chǎn)53例，包括4例雙主動(dòng)脈弓，9例右主動(dòng)脈弓，6例交叉肺脈，5例單心室，3例法洛四聯(lián)癥，18例永存左上腔靜脈，6例右肺動(dòng)脈起源于升主動(dòng)脈。

表1 胎兒CHD診斷情況 例

2.2 胎兒CHD篩查和診斷情況

心臟橫斷面序貫聯(lián)合肺動(dòng)脈分支切面掃查檢出率為65/66（98.48%），單純行心臟橫斷面序貫掃查檢出率為44/66（66.67%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

心臟橫斷面序貫聯(lián)合肺動(dòng)脈分支切面掃查陽(yáng)性65例，心臟橫斷面序貫檢查陽(yáng)性44例。心臟橫斷面序貫聯(lián)合肺動(dòng)脈分支切面掃查敏感度、特異度、準(zhǔn)確度分別為98.48%、87.38%、90.00%；單純心臟橫斷面序貫敏感度、特異度、準(zhǔn)確度分別為66.67%、77.10%、74.64%；心臟橫斷面序貫聯(lián)合肺動(dòng)脈分支切面掃查敏感度、準(zhǔn)確度均高于單純心臟橫斷面序貫，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；心臟橫斷面序貫聯(lián)合肺動(dòng)脈分支切面掃查特異度與單純心臟橫斷面序貫比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2、表3。

表2 胎兒CHD篩查結(jié)果

表3 胎兒CHD診斷效果分析 %

3 討論

CHD是指在妊娠8～12周心臟及大血管形成障礙，或出生后由于應(yīng)關(guān)閉通道閉合不全或未能閉合，導(dǎo)致心臟及大血管局部結(jié)構(gòu)異常［5］。CHD主要由環(huán)境、遺傳、母體等因素導(dǎo)致胎兒形成先天畸形，其中，環(huán)境對(duì)胎兒心臟發(fā)育異常影響較大，如射線輻射、環(huán)境污染、服用藥物等都可增加胎兒患CHD風(fēng)險(xiǎn)［6］。CHD在胎兒期發(fā)病率為4%～10%，嚴(yán)重CHD患兒若不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療，在產(chǎn)后1個(gè)月內(nèi)死亡可能性極大。胎兒CHD還可造成機(jī)體組織缺氧、供血障礙和肺血增多，進(jìn)而引發(fā)肺部感染，加重心臟負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致胎兒心力衰竭或死亡，極大影響孕婦健康和胎兒發(fā)育。因此，產(chǎn)前對(duì)胎兒進(jìn)行CHD篩查，降低嚴(yán)重CHD胎兒出生率，對(duì)新生兒健康至關(guān)重要。

隨著超聲技術(shù)發(fā)展和儀器不斷更新，產(chǎn)前心臟超聲篩查成為目前篩查胎兒CHD重要手段，對(duì)評(píng)估胎兒血液循環(huán)、心臟結(jié)構(gòu)及功能有重要價(jià)值［7］。心臟橫斷面序貫掃查法是對(duì)心臟各橫切面進(jìn)行掃查，觀察并診斷心房、心室、房室瓣、動(dòng)脈導(dǎo)管及大動(dòng)脈各部位是否有異常，能有效判斷胎兒是否存在CHD，有較高檢出率［8］。肺動(dòng)脈分支異常是一種不常見先天性肺血管畸形，可導(dǎo)致新生兒氣道梗阻、呼吸困難和持續(xù)性肺動(dòng)脈高血壓，肺動(dòng)脈分支異常疾病有單支肺動(dòng)脈畸形、肺動(dòng)脈吊帶、交叉動(dòng)脈、單支肺動(dòng)脈起源于升主動(dòng)脈等，但常規(guī)心臟橫斷面序貫掃查很難發(fā)現(xiàn)部分肺動(dòng)脈分支異常，易在產(chǎn)前胎兒超聲篩查時(shí)漏診［9］。本研究采用心臟橫斷面序貫聯(lián)合肺動(dòng)脈分支切面掃查手段，以此觀察分析此聯(lián)合方式對(duì)胎兒CHD篩查情況。

本研究結(jié)果顯示，280例孕婦經(jīng)心臟橫斷面序貫聯(lián)合肺動(dòng)脈分支切面掃查胎兒CHD檢出率明顯高于單純心臟橫斷面序貫，其中心臟橫斷面序貫聯(lián)合肺動(dòng)脈分支切面掃查漏診1例，單純心臟橫斷面序貫漏診22例；單純心臟橫斷面序貫漏診中1例由于孕齡太大，診斷結(jié)果受羊水和胎盤影響，其他均為肺動(dòng)脈分支異常類疾病。結(jié)果表明，心臟橫斷面序貫聯(lián)合肺動(dòng)脈分支切面掃查有助于CHD中動(dòng)脈分支異常疾病檢出，提高胎兒CHD檢出率，為治療胎兒CHD手段提供參考。張婧等［10］研究表明，對(duì)胎兒產(chǎn)前超聲篩查中增加肺動(dòng)脈分支切面掃查，能有效篩查胎兒肺動(dòng)脈分支疾病，提高胎兒CHD檢出率。有研究［11］指出，心臟多切面掃查可提高胎兒CHD敏感度、特異度，有利于盡早發(fā)現(xiàn)胎兒心臟病變情況，提高臨床診斷胎兒CHD準(zhǔn)確率。本研究中，心臟橫斷面序貫聯(lián)合肺動(dòng)脈分支切面掃查敏感度、特異度、準(zhǔn)確度均高于單純心臟橫斷序貫掃查，表明心臟橫斷面序貫聯(lián)合肺動(dòng)脈分支切面掃查有效提高對(duì)胎兒CHD診斷準(zhǔn)確性。但心臟橫斷面序貫聯(lián)合肺動(dòng)脈分支切面掃查仍存在1例漏診，此例漏診孕齡處于25～28周，其原因可能是孕齡過大，羊水及胎盤影響心臟超聲篩查結(jié)果，導(dǎo)致準(zhǔn)確性降低。此外心臟橫斷面序貫聯(lián)合肺動(dòng)脈分支切面掃查中存在27例誤診，分析其原因?yàn)椋袐D孕齡較小，胎兒心臟結(jié)構(gòu)未發(fā)育完全，且胎兒運(yùn)動(dòng)幅度過大，難以定位胎兒心臟，導(dǎo)致彩超圖片未能清晰顯示胎兒心臟結(jié)構(gòu)，造成誤診［12］。

綜上所述，心臟橫斷面序貫聯(lián)合肺動(dòng)脈分支切面掃查在胎兒CHD超聲篩查上價(jià)值較高，可明顯提高超聲篩查檢出率，有效提升對(duì)肺動(dòng)脈分支異常類型疾病檢出率。