陳道敏，池晨晨

河南省省立醫(yī)院婦科，河南 鄭州 450000

子宮內(nèi)膜癌多發(fā)于絕經(jīng)后婦女，近年來，子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病率呈現(xiàn)出較為明顯的增高趨勢，屬婦科惡性病變，分為雌激素依賴型和非雌激素依賴型，多起源于子宮內(nèi)膜上皮，可通過良性病變發(fā)展而來。早期表現(xiàn)為月經(jīng)不規(guī)律，難以引起患者重視，不具備典型征兆，使得診斷和治療遭到延誤。子宮內(nèi)膜癌病灶的生長速度快，子宮漿膜、肌層及內(nèi)膜均會受到侵襲，對患者身體功能有較大影響［1］。育齡子宮內(nèi)膜癌患者有著強烈的保留生育意愿，隨著臨床治療手段的不斷優(yōu)化，保守治療已能滿足育齡子宮內(nèi)膜癌患者的治療需求［2］。疾病的早期確診對后續(xù)治療、患者預(yù)后起著至關(guān)重要的作用。病理穿刺活檢是臨床常用手段，并以此作為金標(biāo)準(zhǔn)，但穿刺活檢屬于有創(chuàng)檢查，會對機體會產(chǎn)生傷害。子宮內(nèi)膜癌常見的影像學(xué)診斷方式有陰道超聲、CT、PET/CT、MRI等，其中MRI具有無創(chuàng)、軟組織分辨率高優(yōu)勢，在臨床診斷子宮內(nèi)膜癌中具有極強的應(yīng)用價值［3-4］。多模態(tài)MRI綜合各模態(tài)優(yōu)勢，常用的有常規(guī)MRI、擴散加權(quán)成像（diffusion-weighted imaging，DWI）及動態(tài)增強MRI（dynamic contrast-enhanced MRI，DCE-MRI），有學(xué)者發(fā)現(xiàn)［5］，多模態(tài)MRI能有效提高子宮內(nèi)膜癌診斷效果。為驗證以上結(jié)論，分析常規(guī)MRI、DWI及DCE-MRI與患者術(shù)后病理間的關(guān)系，河南省省立醫(yī)院開展如下研究，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本文行回顧性分析，選取2019年3月—2020年10月河南省省立醫(yī)院收治84例的經(jīng)手術(shù)證實為子宮內(nèi)膜癌患者作為研究對象。所有患者均行手術(shù)治療，術(shù)后病理證實為子宮內(nèi)膜癌，病理分期提示Ⅰa期36例，Ⅰb期22例，Ⅱ期17例，Ⅲ期9例，腺癌74例，腺鱗癌10例?；颊咝g(shù)前1周內(nèi)均行盆腔多模態(tài)MRI檢查，影像學(xué)資料完整?；颊吣挲g50～81歲，平均年齡（61.25±7.85）歲，絕經(jīng)婦女65例，未絕經(jīng)婦女19例。

1.2 方法

1.2.1 多模態(tài)MRI掃描 （1）檢查準(zhǔn)備：檢查前摘除體表金屬物品，囑咐患者適當(dāng)飲水充盈膀胱并進行屏氣訓(xùn)練。采用頭先進仰臥位，患者雙手舉過頭，保持放松狀態(tài)。（2）檢查設(shè)備及順序：Siemens Trio 1.5T磁共振成像儀，體部相控陣表面線圈。掃描范圍為臍水平線下至骨盆底。先行常規(guī)平掃T1、T2，再行DWI，最后DCE-MRI。（3）掃描參數(shù)設(shè)置：平掃序列、DWI及DCE-MRI掃描參數(shù)見表1，其中DWI采用單次激發(fā)EPI序列軸位掃描及頻率選擇脈沖脂肪抑制技術(shù)（b≥800 s/mm2），DCE-MRI以矢狀位T2WI定位，采用GRET1WI（VIBE）序列。

表1 平掃序列及掃描參數(shù)

1.2.2 閱片方式 由兩名資深主任醫(yī)師以雙盲法閱片，按照2009年國際婦產(chǎn)科聯(lián)合會（FIGO）分期標(biāo)準(zhǔn)［6］進行診斷，兩者診斷結(jié)果不一致時，經(jīng)商議得出統(tǒng)一結(jié)論。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）以手術(shù)病理結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”，分別統(tǒng)計常規(guī)MRI、MRI+DWI、MRI+DWI+DCE-MRI在宮頸癌術(shù)前分期中的靈敏度、特異度及準(zhǔn)確度。（2）比較MRI、MRI+DWI、MRI+DWI+DCE-MRI宮頸癌術(shù)前分期準(zhǔn)確度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 子宮內(nèi)膜癌多模態(tài)MRI表現(xiàn)

病灶在T2WI及DWI序列中均呈高信號，ADC中呈低信號，T1WI序列中，病灶與子宮肌層均呈等信號。若Ⅰa期腫瘤侵犯＜50%，MRI圖像可見結(jié)合帶完整，若腫瘤侵犯＞50%，MRI中可見結(jié)合帶中斷；若Ⅰb期腫瘤侵犯肌層＞50%，圖像有腫瘤信號肌層內(nèi)浸潤＞50%表現(xiàn)；若Ⅱ期腫瘤累及宮頸間質(zhì)，子宮頸纖維間質(zhì)在MRI圖像中失去連續(xù)性。

2.2 多模態(tài)MRI子宮內(nèi)膜癌術(shù)前分期與病理分期對照情況

常規(guī)MRI、MRI+DWI及MRI+DWI+DCE子宮內(nèi)膜癌術(shù)前分期與手術(shù)病理分期，見表2。

表2 多模態(tài)MRI術(shù)前分期與病理分期對照情況 例

2.3 三種模態(tài)評估子宮內(nèi)膜癌分期準(zhǔn)確度情況

以手術(shù)病理結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”，常規(guī)MRI、MRI+DWI及MRI+DWI+DCE-MRI子宮內(nèi)膜癌術(shù)前分期準(zhǔn)確率分別為60.71%、75.00%和92.86%，三種模態(tài)術(shù)前分期準(zhǔn)確率，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），其中常規(guī)MRI、MRI+DWI術(shù)前分期準(zhǔn)確率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），兩者均顯著低于MRI+DWI+DCE-MRI，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 三種模態(tài)子宮內(nèi)膜癌術(shù)前分期準(zhǔn)確度情況

2.4 多模態(tài)MRI對子宮內(nèi)膜癌術(shù)前病理分期的診斷價值情況

常規(guī)MRI、MRI+DWI及MRI+DWI+DCE-MRI診斷各期子宮內(nèi)膜癌的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值，見表4。

表4 多模態(tài)MRI對子宮內(nèi)膜癌術(shù)前病理分期的診斷價值情況 %

3 討論

子宮內(nèi)膜癌原發(fā)于子宮內(nèi)膜腺體，可侵犯肌層，可能會發(fā)生遠處蔓延，多發(fā)于50～65歲圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)后群體，近年有臨床數(shù)據(jù)顯示，世界范圍內(nèi)，子宮內(nèi)膜癌在年輕女性中的發(fā)病率有上升趨勢。子宮內(nèi)膜癌預(yù)后的影響因素較為復(fù)雜，其中，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況是十分重要的一項因素［7］。子宮內(nèi)膜癌的早期確診及術(shù)前分期在提高患者預(yù)后中具有重要意義，本研究發(fā)現(xiàn)，多模態(tài)MRI成像，即MRI+DWI+DCE-MRI能有效提高子宮內(nèi)膜癌術(shù)前分期準(zhǔn)確度，為患者手術(shù)治療與預(yù)后評估提供可靠參考。子宮內(nèi)膜癌的治療以外科手術(shù)為主，患者預(yù)后與其年齡、病理分型、分級及腫瘤浸潤、轉(zhuǎn)移情況密切相關(guān)。術(shù)前準(zhǔn)確評估患者病理分級、腫瘤浸潤等情況對手術(shù)方案的制定及年輕患者術(shù)后生育能力起著重要意義。疾病診斷手段較多，其中包括經(jīng)陰道超聲（TVUS）、CT、PET/CT、MRI等。其中TVUS在疾病診斷中敏感性極高，但卻難以判斷子宮肌層浸潤深度，CT在快速獲取病灶信息中具有優(yōu)勢，但其空間分辨率低，在評估子宮肌層浸潤及宮頸受累情況中難度較高［8］。

本研究中，三種模態(tài)MRI成像對于子宮內(nèi)膜癌的診斷效能要高于單一模態(tài)，提示MRI+DWI+DCE-MRI模態(tài)成像應(yīng)用于子宮內(nèi)膜癌患者可有效進行術(shù)前診斷。目前，MRI是臨床公認(rèn)的診斷子宮內(nèi)膜癌最優(yōu)方式，其具有檢查無創(chuàng)、軟組織分辨率高及多序列成像等優(yōu)勢，有利于醫(yī)生做出正確的臨床分期，且在腫瘤浸潤程度的探查和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況的診斷中有較高效能。多模態(tài)MRI成像綜合各種模態(tài)的優(yōu)勢，其主要有常規(guī)MRI、DWI、DCE-MRI、DTI及MRS，目前，前三者在臨床中的應(yīng)用較多。臨床研究發(fā)現(xiàn)，子宮內(nèi)膜癌在T1WI掃描中呈中等信號，與子宮正常結(jié)構(gòu)無差異，而T2WI掃描中，腫瘤呈高信號，與正常組織間存在差異，這為臨床判斷提供了初步依據(jù)［9］。但常規(guī)MRI在子宮內(nèi)膜癌術(shù)前分期中的靈敏度、特異度及準(zhǔn)確度均較低，不能滿足臨床需求。DWI成像以活體組織水分子擴散運動為基礎(chǔ)，其可呈現(xiàn)病理狀態(tài)下組織微動態(tài)變化［10］。由于惡性腫瘤基因變異，其生長繁殖速度遠高于正常細胞，這造成了癌細胞內(nèi)細胞數(shù)量多、外容積變小的現(xiàn)象，進而限制了其水分子彌散運動，在DWI成像中呈高信號。本研究發(fā)現(xiàn)，在常規(guī)MRI成像基礎(chǔ)上聯(lián)合DWI，能有效提高術(shù)前子宮內(nèi)膜癌病理分期效果，與陳基明等［11］研究結(jié)論相似。但DWI也存在劣勢，如組織結(jié)的分辨能力差，且其成像也可能受到患者是否絕經(jīng)的影響［12］。DCE序列在常規(guī)MRI基礎(chǔ)上加用FLASH-3D-VIBE-FS，能通過一次掃描獲得六期動態(tài)［13］。在DCE掃描之前，需先經(jīng)外周靜脈團注對比劑，對比劑經(jīng)子宮動脈及其分支抵達感興趣組織間隙后，能與腫瘤氫質(zhì)子相互作用，影響腫瘤病灶周圍磁場，為良惡性腫瘤間的鑒別提供依據(jù)［14］。本研究發(fā)現(xiàn)，在常規(guī)MRI聯(lián)合DWI的基礎(chǔ)上加用DCE在子宮內(nèi)膜癌術(shù)前分期中的準(zhǔn)確性明顯高于常規(guī)MRI與常規(guī)MRI+DWI，與王林林等［15］研究結(jié)果一致，提示其在子宮內(nèi)膜癌術(shù)前的診斷價值。DCE對于產(chǎn)生病變的血管生成和相應(yīng)區(qū)域的血流動力學(xué)情況能進行較清楚的探查，對于病變區(qū)域的血供改變情況和病灶邊界進行的顯示較常規(guī)的MRI序列更加清晰。DCE還可以對子宮肌層浸潤情況進行分辨，若子宮內(nèi)膜癌向子宮腔進行浸潤也可得到有效提示，但其仍有缺陷，對于淺表部位的彌漫性生長病變難以有效顯示，顯微鏡下浸潤的病變也較難檢出。FLASH-3D-VIBE-FS是近年來較為新穎的一項技術(shù)，其優(yōu)勢在于采用小角度的射頻脈沖，使得時間分辨率提高，利用K空間技術(shù)，以較薄層厚提高空間分辨率，并具備容積內(nèi)插重建技術(shù)，在掃描過程中層間重疊不影響圖像質(zhì)量，更有利于三維重建。三維容積的采集時間短，僅需十幾秒就可搭建多動脈期、靜脈期動態(tài)圖像，在患者檢查屏氣時可完成多個時相的掃描，操作簡便，易于患者接受。FLASH-3D-VIBE-FS可較好顯示出癌腫與內(nèi)膜、肌層的對比，可以提高T2WI上微小病灶的檢出概率。由于本次選取樣本數(shù)量較少，且研究時長較短，MRI+DWI+DCE-MRI模態(tài)的搭配使用方案和參數(shù)設(shè)定可能仍存在不精準(zhǔn)的情況，其搭配使用方案仍待在日后的臨床實踐中進行調(diào)試，應(yīng)用效果和相關(guān)理論還待擴大樣本后進一步進行研究和完善。

綜上所述，多模態(tài)MRI成像，即MRI+DWI+DCE-MRI能有效提高子宮內(nèi)膜癌術(shù)前分期準(zhǔn)確度，為患者手術(shù)治療與預(yù)后評估提供可靠參考。