基于跨理論模型的家庭訪視對(duì)腰椎間盤突出癥患者術(shù)后康復(fù)鍛煉依從性及生活質(zhì)量評(píng)分的影響

謝麗娜

河南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000

腰椎間盤突出癥是臨床常見的腰腿痛疾病之一，臨床癥狀為坐骨神經(jīng)痛、腰痛、馬尾神經(jīng)受壓誘發(fā)的系列表現(xiàn)，復(fù)發(fā)率高，影響正常工作和生活。據(jù)統(tǒng)計(jì)，目前我國腰椎病發(fā)病率逐年上升，病例已突破2億人，占下腰疼患者的1/4［1］。近年來，臨床主要采取手術(shù)、保守方案治療腰椎間盤突出癥，尤其是外科手術(shù)，取得顯著效果，但術(shù)后需長期堅(jiān)持功能鍛煉，以鞏固手術(shù)效果，逐步恢復(fù)腰椎功能。有研究［2］報(bào)道，出院后，因缺乏醫(yī)護(hù)人員的監(jiān)督和指導(dǎo)，多數(shù)患者依從性不佳，難以做到遵醫(yī)囑用藥、科學(xué)功能鍛煉等，影響預(yù)后效果，生活質(zhì)量低下。大量研究證實(shí)，通過家庭訪視對(duì)患者進(jìn)行監(jiān)督和指導(dǎo)，有助于提升患者的自我管理能力，增強(qiáng)依從性，促進(jìn)健康行為［3］。跨理論模型（TTM）是一種有目的的行為轉(zhuǎn)變理論，側(cè)重個(gè)體在行為轉(zhuǎn)變方面的決策能力，對(duì)促進(jìn)行為轉(zhuǎn)變，建立正確行為模式具有重要作用［4］。本研究對(duì)腰椎間盤突出癥患者展開基于TTM的家庭訪視，旨在提升術(shù)后康復(fù)鍛煉依從性和生活質(zhì)量，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1—8月河南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院接受治療的96例腰椎間盤突出癥患者作為研究對(duì)象，根據(jù)入院時(shí)間分為對(duì)照組和觀察組，每組各48例。對(duì)照組中男25例，女23例；年齡20～69歲，平均年齡（52.47±7.56）歲；病程3～35個(gè)月，平均病程（19.01±5.36）個(gè)月。觀察組中男28例，女20例；年齡22～71歲，平均年齡（53.58±7.10）歲；病程2～31個(gè)月，平均病程（17.58±5.12）個(gè)月。兩組患者一般資料具有可比性（P＞0.05）。本研究經(jīng)樣本醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）CT或MR檢查證實(shí)為腰椎間盤突出癥，均接受外科手術(shù)治療，恢復(fù)良好，出院康復(fù)。（2）意識(shí)清醒，無認(rèn)知障礙，簽署研究知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并有嚴(yán)重心腦血管、肝、肺、腎等危及生命疾病。（2）合并精神疾病。（3）妊娠期及產(chǎn)后患者。

1.3 方法

入院后所有患者均接受經(jīng)顯微內(nèi)窺鏡手術(shù)治療。出院后給予兩組患者不同干預(yù)策略。對(duì)照組接受常規(guī)護(hù)理。指導(dǎo)患者遵醫(yī)用藥、功能鍛煉、合理營養(yǎng)膳食，強(qiáng)調(diào)術(shù)后功能鍛煉的重要性，期間常規(guī)電話隨訪，詢問功能鍛煉完成情況及術(shù)后肢體功能恢復(fù)情況等，并給予監(jiān)督和指導(dǎo)。

觀察組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上接受基于TTM的家庭訪視。（1）成立TTM家庭訪視小組。成立由主任護(hù)師（1名）、主管護(hù)師（1名）、3名護(hù)師構(gòu)成的專業(yè)化家訪團(tuán)隊(duì)，強(qiáng)化團(tuán)隊(duì)成員TTM理論概念、應(yīng)用現(xiàn)狀及臨床應(yīng)用方法，確?；赥TM的家庭訪視順利實(shí)施。（2）制定家庭訪視方案。以TTM理論為指導(dǎo)，結(jié)合國內(nèi)外最新家庭訪視方案及以往護(hù)理經(jīng)驗(yàn)制定訪視方案，經(jīng)過兩輪專家審核與方案微調(diào)整，最終確定“基于TTM的家庭訪視”方案。（3）具體方案實(shí)施如下。①前意向階段。加強(qiáng)溝通交流，了解患者不規(guī)律服藥、不遵醫(yī)科學(xué)運(yùn)動(dòng)、不良情緒等行為根源；通過集體專家講座、微信健康知識(shí)推送等方式講解功能鍛煉的重要性及依從性不足的不良影響，以喚醒患者遵醫(yī)用藥、功能鍛煉等意識(shí)，并與患者病情相結(jié)合，促進(jìn)其感知不遵醫(yī)囑的危害。②意向階段。鼓勵(lì)患者養(yǎng)成健康行為習(xí)慣，樹立遵醫(yī)行為意愿；同時(shí)運(yùn)用“同伴教育”協(xié)助患者堅(jiān)定信念，進(jìn)一步強(qiáng)化術(shù)后遵醫(yī)囑功能鍛煉的決心。③準(zhǔn)備階段。出院前與患者共同研究商討出院后3個(gè)月內(nèi)的康復(fù)計(jì)劃，同時(shí)對(duì)患者及其家屬進(jìn)行遵醫(yī)行為宣教，鼓勵(lì)家屬對(duì)患者院外行為進(jìn)行監(jiān)督，如定時(shí)功能鍛煉、遵醫(yī)用藥、合理飲食、保持良好心理狀態(tài)等。④行動(dòng)階段。每2周1次家庭訪視，在間隔周進(jìn)行電話訪視，了解患者健康行為執(zhí)行情況，并給予監(jiān)督和指導(dǎo)：A心理疏導(dǎo)。每日1次放松療法，包括音樂松弛法、腹式深呼吸、肌肉放松法等，鼓勵(lì)患者調(diào)整心境，培養(yǎng)興趣愛好，緩解不良情緒，保持樂觀心態(tài)；B用藥指導(dǎo)。遵醫(yī)囑科學(xué)用藥，禁忌私自停藥或增減藥物劑量；C功能鍛煉指導(dǎo)。船式運(yùn)動(dòng)，取仰臥位，伸直雙腿，雙臂平放于身體兩側(cè)，保持掌心向上，做吸氣動(dòng)作，同時(shí)抬高雙腿、雙臂、頭部及軀干，屏氣數(shù)秒，以肢體不勉強(qiáng)為限，呼氣慢慢復(fù)原，做6個(gè)循環(huán)；橋式運(yùn)動(dòng)，取仰臥位，屈髖、膝屈，雙足平放，吸氣時(shí)收腹、提肛，伸展膝關(guān)節(jié)，屏氣5 s，做6個(gè)循環(huán)；動(dòng)髖，取仰臥位，伸直雙腿，左足猛向右足方向伸展，右腿向頭部方向收縮，骨盆保持左低右高狀，雙側(cè)交替30～50次；蹬足，取仰臥位，屈髖屈膝，最大程度勾緊足背，足跟向斜上方迅速蹬出，大小腿肌肉收縮，逐漸還原，健側(cè)、患側(cè)依次做上述動(dòng)作，兩側(cè)交替鍛煉，10～20次/組；D飲食指導(dǎo)。出院前發(fā)放的健康飲食食譜和食物等價(jià)交換表，出院后患者根據(jù)食譜及自身飲食喜好合理膳食，確保營養(yǎng)均衡、豐富。⑤維持階段。通過家庭訪視，查看患者功能鍛煉技能，及時(shí)糾正不正確之處，并鼓勵(lì)患者每次完成功能鍛煉后在微信群內(nèi)打開，以示完成今日鍛煉任務(wù)；同時(shí)詢問患者飲食、心理放松、用藥等情況，是否做到遵醫(yī)囑健康行為，對(duì)于完成不佳者，了解原因，協(xié)助其養(yǎng)成健康行為習(xí)慣，干預(yù)至出院后3個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)

評(píng)估兩組患者干預(yù)前后各項(xiàng)指標(biāo)變化情況。（1）自我管理能力。采用自我監(jiān)控量表個(gè)人反應(yīng)問卷（SSMS）進(jìn)行評(píng)估，包括康復(fù)鍛煉、疾病管理、社會(huì)和人際（等維度，得分越高，則自我管理能力越高。（2）康復(fù)鍛煉依從性。干預(yù)結(jié)束后，通過群內(nèi)打卡次數(shù)評(píng)估，分為完全依從（＞80次）、依從、不依從3個(gè)等級(jí)。（3）肢體功能。腰椎功能采用日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估治療分?jǐn)?shù)（JOA）評(píng)分評(píng)價(jià)，評(píng)分范圍0～29分，得分越高，提示受試者腰椎功能恢復(fù)越好；腰椎和下肢疼痛采用視覺模擬量表（VAS）評(píng)價(jià)，評(píng)分范圍0～10分，得分越高，提示受試者疼痛越嚴(yán)重。（4）生活質(zhì)量。采用生活質(zhì)量綜合評(píng)定問卷（GQOLI-74）進(jìn)行評(píng)價(jià)，量表涉及心理功能、軀體功能、社會(huì)功能3個(gè)維度，每個(gè)維度0～100分，評(píng)分越高，提示受試者生活質(zhì)量越高。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后SSMS中各維度評(píng)分情況

干預(yù)后，觀察組SSMS中各維度評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后SSMS中各維度評(píng)分情況（±s） 分

表1 兩組患者干預(yù)前后SSMS中各維度評(píng)分情況（±s） 分

a表示與同組干預(yù)前比較，P＜0.05。

組別干預(yù)前觀察組（n=48）對(duì)照組（n=48）康復(fù)鍛煉疾病管理社會(huì)和人際t值P值18.14±3.08 17.63±3.19 0.797 0.428 18.49±3.63 19.08±3.36 0.826 0.411 17.48±2.09 16.78±2.34 1.546 0.126干預(yù)后觀察組（n=48）對(duì)照組（n=48）t值P值38.06±3.11a 29.43±3.74a 12.314＜0.001 36.74±3.69a 31.08±3.31a 7.911＜0.001 25.08±1.74a 22.41±2.12a 6.745＜0.001

2.2 兩組患者術(shù)后康復(fù)鍛煉依從性情況

觀察組術(shù)后康復(fù)鍛煉依從性為95.83%，高于對(duì)照組的83.33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2549，P＜0.05）。

2.3 兩組患者干預(yù)前后肢體功能評(píng)分情況

干預(yù)后，觀察組腰椎功能JOA評(píng)分高于對(duì)照組，腰椎、下肢VAS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后肢體功能評(píng)分情況（±s） 分

表2 兩組患者干預(yù)前后肢體功能評(píng)分情況（±s） 分

a表示與同組干預(yù)前比較，P＜0.05。

組別腰椎功能JOA評(píng)分肢體疼痛VAS評(píng)分腰椎下肢干預(yù)前觀察組（n=48）對(duì)照組（n=48）t值P值12.14±3.11 11.42±3.27 1.105 0.272 4.78±1.11 5.09±1.21 1.308 0.194 4.18±1.08 4.21±1.19 0.129 0.897干預(yù)后觀察組（n=48）對(duì)照組（n=48）t值P值22.08±4.48a 18.85±3.74a 3.835＜0.001 2.11±0.63a 2.85±0.58a 5.987＜0.001 1.78±0.41a 2.24±0.38a 5.701＜0.001

2.4 兩組患者干預(yù)前后GQOLI-74評(píng)分情況

干預(yù)后，觀察組GQOLI-74中各維度評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后GQOLI-74評(píng)分情況（±s） 分

表3 兩組患者干預(yù)前后GQOLI-74評(píng)分情況（±s） 分

a表示與同組干預(yù)前比較，P＜0.05。

組別干預(yù)前觀察組（n=48）對(duì)照組（n=48）心理功能軀體功能社會(huì)功能t值P值56.78±6.47 54.97±5.32 1.497 0.138 52.36±5.96 53.74±6.11 1.120 0.266 60.12±6.11 58.96±6.54 0.898 0.372干預(yù)后觀察組（n=48）對(duì)照組（n=48）t值P值85.25±5.12a 69.85±5.89a 13.671＜0.001 82.65±6.35a 75.65±5.48a 5.708＜0.001 89.24±5.10a 77.47±4.36a 12.153＜0.001

3 討論

家庭訪視是為了促進(jìn)與維護(hù)個(gè)人和家庭健康，在服務(wù)對(duì)象家中實(shí)施的有目的的交往活動(dòng)，通過家庭訪視能使醫(yī)護(hù)人員及時(shí)掌握患者病情變化及行為動(dòng)向，為促進(jìn)病情恢復(fù)、確保預(yù)后奠定基礎(chǔ)。

TTM理論涉及人類行為改變的5個(gè)階段，缺一不可，本研究以此為導(dǎo)向?qū)ρ甸g盤突出癥患者展開家庭訪視，結(jié)果顯示，觀察組自我管理能力和術(shù)后康復(fù)鍛煉依從性均高于對(duì)照組，表明基于TTM的家庭訪視在增強(qiáng)腰椎間盤突出癥患者依從性和自我管理方面具有重要促進(jìn)作用。本研究在整個(gè)干預(yù)過程中，以TTM為理論框架，在前意向、意向、準(zhǔn)備、行動(dòng)及維持5個(gè)階段分別采取不同策略，為協(xié)助患者樹立健康意識(shí)，積極配合術(shù)后功能鍛煉，在意向階段通過集體宣教、微信宣教、同伴教育等形式提高患者疾病認(rèn)知，增強(qiáng)術(shù)后康復(fù)信心，同時(shí)強(qiáng)調(diào)遵醫(yī)重要性及功能鍛煉對(duì)機(jī)體恢復(fù)的影響，這對(duì)提高患者依從性和自我管理意識(shí)的建立至關(guān)重要。有研究［6］報(bào)道，自我管理能力與機(jī)體健康水平呈正相關(guān)。本研究始終強(qiáng)調(diào)患者發(fā)揮主觀能動(dòng)性，注意健康行為改變，并將術(shù)后功能鍛煉作為重點(diǎn)內(nèi)容，出院后通過定期家庭訪視給予監(jiān)督和指導(dǎo)，同時(shí)采用微信群內(nèi)打卡形式進(jìn)行康復(fù)鍛煉監(jiān)督，量變促進(jìn)質(zhì)變，這對(duì)改善患者腰椎功能、緩解肢體疼痛、改善生活質(zhì)量水平至關(guān)重要。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組肢體功能、生活質(zhì)量均優(yōu)于對(duì)照組，與上述分析相符，表明基于TTM的家庭訪視在腰椎間盤突出癥患者術(shù)后管理工作中具有一定可行性。

綜上所述，基于TTM的家庭訪視可提高腰椎間盤突出癥患者自我管理能力，增強(qiáng)術(shù)后康復(fù)鍛煉依從性，改善肢體功能，提高生活質(zhì)量。