劉丹丹，劉 芳，劉曉文

鄭州市第七人民醫(yī)院心外一骨二科，河南 鄭州 450003

下肢深靜脈血栓（DVT）通常為下肢深靜脈系統(tǒng)內(nèi)血液異常凝結(jié)所致，是骨科手術(shù)術(shù)后較嚴(yán)重并發(fā)癥之一，據(jù)調(diào)查顯示［1］，若不采取適宜防護對策，骨科手術(shù)后并發(fā)DVT風(fēng)險達39%～74%，其中脊髓損傷患者DVT發(fā)生率甚至達60%～80%［2］。源于美國胸內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會循證證據(jù)提示［3］，脊柱手術(shù)術(shù)后并發(fā)DVT可能繼發(fā)肺栓塞或腦栓塞，甚至造成死亡。目前，國內(nèi)對于骨科患者DVT形成風(fēng)險因素分析與術(shù)后防護研究較多，但專門應(yīng)對脊柱骨科手術(shù)圍術(shù)期DVT風(fēng)險識別與護理研究報道偏少［4］。研究指出［5］，集束化護理指結(jié)合護理措施與循證醫(yī)學(xué)，綜合多種優(yōu)質(zhì)護理干預(yù)對策，改善護理服務(wù)的科學(xué)合理的護理方案。為更好地降低鄭州市第七人民醫(yī)院脊柱骨科手術(shù)患者術(shù)后DVT發(fā)生率，提升患者預(yù)后，旨在通過調(diào)查其風(fēng)險相關(guān)因素，針對危險因素擬定有效措施，取得良好療效，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 對象與方法

1.1研究對象

選取2019年1—12月鄭州市第七人民醫(yī)院骨科病房部分符合納入標(biāo)準(zhǔn)的329例脊柱手術(shù)患者作為研究對象。其中男180例，女149例；年齡24～73歲，平均年齡（47.04±6.14）歲；有吸煙史80例，無吸煙史249例；合并糖尿病50例，無合并糖尿病279例。329例患者中，術(shù)后并發(fā)下肢DVT 68例，發(fā)生率20.67%，其中近端29例，遠端39例。術(shù)后發(fā)生下肢DVT時間為2 h～1個月內(nèi)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～75歲；首次在樣本醫(yī)院進行脊柱骨科相關(guān)手術(shù)且順利完成；預(yù)計生存時間超過1年；入院時具備基本溝通交流與閱讀能力；患者與家屬積極配合防護治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：對本次研究使用藥物、物理等防護對策無適應(yīng)證；術(shù)前合并智力、言語、運動或感覺功能障礙；依從性低；重要臨床資料缺失。

1.2 研究方法及診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 研究方法 回顧性分析以往臨床研究數(shù)據(jù)，設(shè)計調(diào)查研究表，內(nèi)容如下。（1）患者基本資料：性別、年齡、吸煙、合并糖尿病、ASIA評級。（2）術(shù)前檢查及結(jié)果：下肢血管彩色多普勒超聲檢查術(shù)前凝血4項化驗結(jié)果。（3）手術(shù)有關(guān)因素：手術(shù)時間、創(chuàng)傷、止血帶使用、輸血量。（4）術(shù)后相關(guān)指標(biāo)：肌力異常、高同型半胱氨酸血癥（HHcy）、術(shù)后臥床時間等。觀察整理納入329例研究對象上述相關(guān)項目，調(diào)查分析引發(fā)下肢DVT危險因素。

1.2.2 下肢DVT診斷標(biāo)準(zhǔn) 所有患者完成手術(shù)后，根據(jù)《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南》制定診斷標(biāo)準(zhǔn)與臨床表征［6］，并經(jīng)超聲檢查確診。實驗室檢查：凝血酶4項檢測、D-二聚體、纖維蛋白復(fù)合物等。臨床表現(xiàn)：患肢疼痛、腫脹且感疲乏，皮膚異常升溫、色澤改變或色素沉著，周徑增粗等。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）美國脊髓損傷協(xié)會（ASIA）評級［7］：運用ASIA評分法根據(jù)由上至下順序檢查肌肉功能，對圍術(shù)期患者脊髓損傷情況評價，分為A級、B級、C級與D級、E級5個等級，分別代表“運動與感覺功能喪失”“運動功能完全受損，感覺功能尚存”“運動功能部分存在，超過一半肌力＜3級”“運動功能存在，超過一半肌力≥3級”“運動與感覺功能均正?！薄＃?）肌力異常評定：使用改良后的Ashworth評分量表（MAS）［8］篩查評估肌張力，評分0～5分，評分高低與下肢肌張力成正比，評分≤3分代表肌力有不同程度異常。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。脊柱骨科手術(shù)患者術(shù)后并發(fā)下肢DVT影響因素采用單因素與logistic回歸模型進行多因素分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 脊柱骨科手術(shù)患者術(shù)后并發(fā)下肢DVT單因素分析

329例患者中，術(shù)后并發(fā)下肢DVT68例，發(fā)生率為20.67%，其中近端29例，遠端39例。單因素分析結(jié)果說明，兩組患者年齡、吸煙史、合并糖尿病、ASIA評級、創(chuàng)傷、輸血量、肌力異常、HHcy等相關(guān)因素差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；性別、手術(shù)時間、止血帶使用、術(shù)后臥床時間等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 脊柱骨科手術(shù)患者術(shù)后并發(fā)下肢DVT單因素分析

2.2 脊柱骨科手術(shù)患者術(shù)后并發(fā)下肢DVT多因素分析

納入單因素分析存在顯著差異因素，進一步采取多因素logistic回歸分析，結(jié)果說明年齡、合并糖尿病、ASIA評級、創(chuàng)傷、輸血量、肌力異常、HHcy均為影響術(shù)后并發(fā)下肢DVT獨立危險因素，見表2。

表2 脊柱骨科手術(shù)患者術(shù)后并發(fā)下肢DVT多因素logistic回歸分析

3 討論

根據(jù)脊柱骨科手術(shù)術(shù)后并發(fā)DVT臨床特點，將其發(fā)生機制歸納為以下3點［9］：（1）靜脈血流速度減緩；（2）靜脈血管內(nèi)膜受損；（3）血液高凝血狀況。本研究結(jié)果認(rèn)為，合并心血管疾病、術(shù)中失血過多或輸血操作等均會增加血栓風(fēng)險，而術(shù)后盡早接受肢體鍛煉則可降低DVT。目前，部分術(shù)后并發(fā)DVT表現(xiàn)為無癥狀，致使臨床漏診，而早期采取影像學(xué)檢查，利于及時有效檢查DVT發(fā)生概率。本研究329例患者中，術(shù)后并發(fā)下肢DVT 68例，發(fā)生率20.67%，其中近端29例，遠端39例。將性別、年齡、吸煙、合并糖尿病、ASIA評級、手術(shù)時間、創(chuàng)傷、止血帶使用、輸血量、肌力異常、HHcy、術(shù)后臥床時間等12項因素運用于DVT相關(guān)單因素分析，再把存在統(tǒng)計學(xué)意義變量引入logistic回歸模型，結(jié)果說明多因素logistic回歸分析結(jié)果說明年齡、合并糖尿病、ASIA評級、創(chuàng)傷、輸血量、肌力異常、HHcy均為影響術(shù)后并發(fā)下肢DVT獨立危險因素，具體分析如下。

本次調(diào)查DVT組平均年齡顯著高于非DVT組，由于年齡增長，機體組織器官逐步生理性退變或器質(zhì)性病理轉(zhuǎn)化，更易受手術(shù)創(chuàng)傷等相關(guān)原因激活內(nèi)外凝血酶原系統(tǒng)，處于血液高凝狀態(tài)，這與通過血液流變學(xué)檢測結(jié)果中，60～85歲下肢骨折患者全身血液黏稠度普遍增高［10］相符。合并糖尿病（OR=2.576）成為急性脊髓損傷下肢DVT重要危險因素，這與本研究相似，分析原因為，高血糖水平機體胰島素抵抗或發(fā)生高胰島素血癥菌會損害下肢靜脈血管內(nèi)皮細胞，降低內(nèi)皮功能，導(dǎo)致慢性炎癥反應(yīng)，同時臨床證實糖尿病患肢體血流量較正常人血糖調(diào)控效果更差，造成機體高凝血情況增加。本研究發(fā)現(xiàn)ASIA評級A級發(fā)生DVT風(fēng)險是D級的2.453倍，這是因為A級患者下肢體感覺、運動功能基本完全喪失，肌肉泵功能極弱，需長期臥床，引發(fā)靜脈血流變化，血流減緩，加上肌張力減弱失去支撐，下肢血管內(nèi)徑變窄，促使局部血液渦流，增加DVT形成風(fēng)險［11］。美國胸科醫(yī)師協(xié)會證實［12］外科手術(shù)本身為DVT危險因素。Leon等［13］研究指出，手術(shù)操作過程壓迫血管、損害血管壁或血管內(nèi)皮、多節(jié)段手術(shù)等均可能干擾靜脈成為脊柱骨折手術(shù)DVT形成高風(fēng)險因素，這與本次調(diào)查創(chuàng)傷作為獨立危險因素結(jié)論一致，原因是創(chuàng)傷造成患者應(yīng)激性反應(yīng)，加重抗凝及溶栓系統(tǒng)異常，血液長期高凝形成DVT。術(shù)中容量補充過程輸血量過多（＞400mL）會引發(fā)血液持續(xù)高凝，是術(shù)后下肢DVT形成危險因素，而常規(guī)濾器過濾庫存全血后輸入殘余碎?？赡苄约哟螅嗫赡苷T發(fā)DVT形成。功能鍛煉不到位，DVT發(fā)生概率也會隨之增加，本次研究發(fā)現(xiàn)肌力異?？赡芘c骨折術(shù)后懼怕疼痛、強依賴性或缺乏合適功能訓(xùn)練有關(guān)，而肌力異?？赡苡尚g(shù)中長期俯臥壓迫下腔靜脈、股靜脈等導(dǎo)致，進而導(dǎo)致血液黏滯度增高。另外因早期下肢活動不足，減緩下肢血流速、降低肌肉收縮能力，升高DVT發(fā)生風(fēng)險。大量實驗證明［14］，HHcy為心血管疾病如動脈系統(tǒng)疾病獨立危險因素，而本次研究發(fā)現(xiàn)HHcy可通過損壞血管內(nèi)皮，激活血小板與凝血系統(tǒng)，進而抑制蛋白C等抗凝血物質(zhì)活性致使DVT形成。國外研究表明［15］，約25%DVT患者Hcy會升高，還與HHcy中Hcy代謝障礙，積聚體內(nèi)，血漿中Hcy濃度異常升高，并發(fā)DVT。

根據(jù)本研究中脊柱骨科手術(shù)患者術(shù)后面臨并發(fā)DVT的獨立風(fēng)險，初步擬定深靜脈集束化護理干預(yù)策略，內(nèi)容包括：（1）DVT危險因素動態(tài)評估。使用Autar量表動態(tài)評估患者DVT發(fā)生風(fēng)險級別，低（＜10分）、中（10～15分）、高危（＞15分）患者評估頻次分別設(shè)為至少1次/周、2次/周、3次/周，病情變化及時評估。（2）術(shù)前積極宣教。講解術(shù)后易發(fā)DVT可控危險原因與后果，叮囑戒煙、合理膳食調(diào)控血糖、掌握正確股四頭肌或被動按摩等鍛煉方法，提升患者療護信心。（3）術(shù)后系統(tǒng)功能鍛煉。鼓勵患者早期開展肢體主動活動與功能鍛煉，按時翻身1～2 h/次，術(shù)后抬高患肢20°～30°選取合適體位，膝關(guān)節(jié)屈曲15°～20°等預(yù)防深靜脈回流障礙；針對下肢靜脈曲張、下肢水腫、心功能不全、HHcy等患者，步行訓(xùn)練強度以耐受為宜。（4）機械防治。術(shù)后利用循序減壓彈力長襪或彈力繃帶刺激小腿肌肉加速靜脈回流，每日檢查患肢周徑轉(zhuǎn)變；使用間歇性充氣加壓裝置，并密切關(guān)注過程中患肢皮溫、足背動脈搏動與顏色狀況。（5）藥物防護。依據(jù)ACCP制定血栓防治指南科學(xué)、合理選取抗凝藥，多數(shù)可術(shù)前預(yù)前予以低分子肝素防護，遵醫(yī)囑術(shù)后4～6 h皮下注射半量常規(guī)低分子肝素，并監(jiān)測凝血酶原時間以防異常狀況發(fā)生。（6）其他。通過電刺激儀改善腿部血液循環(huán)，輔以機械或藥物預(yù)防，提升至少60%靜脈血液流速與血流量。

綜上所述，本次研究得出高齡、合并糖尿病、A級ASIA評分、嚴(yán)重創(chuàng)傷、輸血量過多、肌力異常、HHcy為脊柱骨科手術(shù)術(shù)后并發(fā)DVT的獨立高危因素，醫(yī)護人員應(yīng)積極針對高?；颊邔?yīng)防護，盡量縮短手術(shù)時長、減少出血，術(shù)后盡早實施功能鍛煉等，以降低下肢DVT發(fā)生風(fēng)險。