含不同劑量氨甲環(huán)酸“雞尾酒”多點(diǎn)注射在全膝關(guān)節(jié)置換中的療效

孫 鑫 戚大春

濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 山東 濱州 256603

全膝關(guān)節(jié)置換是治療老年人終末期膝骨關(guān)節(jié)炎的重要手術(shù)方式之一。手術(shù)會(huì)導(dǎo)致大量失血，其中氨甲環(huán)酸常被用于減少全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后失血[1]。許多臨床試驗(yàn)已經(jīng)證明了關(guān)節(jié)內(nèi)及靜脈使用氨甲環(huán)酸的有效性和安全性[2]，但對(duì)于氨甲環(huán)酸的理想使用方法及劑量尚未達(dá)成共識(shí)。Yozawa等[3]發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)周圍注射1 g氨甲環(huán)酸可有效減少術(shù)后失血量和血紅蛋白、血細(xì)胞比容的下降，而不會(huì)增加靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)或同種異體輸血率。也有研究發(fā)現(xiàn)與局部給藥相比，靜脈注射15 mg/kg體質(zhì)量氨甲環(huán)酸在減少初次全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后失血方面更有效，術(shù)前靜脈注射氨甲環(huán)酸不僅可以減少出血，且具有顯著的抗炎效果[4-5]。靜脈應(yīng)用15 mg/kg氨甲環(huán)酸結(jié)合局部灌注含1 g氨甲環(huán)酸“雞尾酒”既可減少疼痛又能減少出血[6]。然而氨甲環(huán)酸的最有效的使用途徑及劑量仍存在爭(zhēng)議[2]。本項(xiàng)研究旨在探索氨甲環(huán)酸術(shù)前靜脈注射聯(lián)合術(shù)中關(guān)節(jié)周圍多點(diǎn)注射的最佳有效劑量和是否存在劑量依賴，以期為臨床治療提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 納入標(biāo)準(zhǔn)：50歲≤年齡≤80歲；術(shù)前血紅蛋白、凝血功能、C反應(yīng)蛋白、白介素6均正常；術(shù)前雙下肢靜脈彩超未見異常。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前貧血；術(shù)前有動(dòng)靜脈血栓或動(dòng)靜脈血栓病史；類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎等導(dǎo)致的膝關(guān)節(jié)炎；凝血功能異常或長(zhǎng)期服用抗凝藥物。共105例患者符合標(biāo)準(zhǔn)納入研究。根據(jù)“雞尾酒”中的氨甲環(huán)酸的含量分為氨甲環(huán)酸0.5 g組35例、氨甲環(huán)酸1 g組33例、氨甲環(huán)酸2 g組37例。

1.2 一般資料 收集患者一般臨床資料和疾病相關(guān)資料，包括性別、年齡、術(shù)側(cè)、術(shù)中出血量、止血帶使用時(shí)長(zhǎng)及術(shù)前24 h白介素6、C反應(yīng)蛋白、血紅蛋白水平。

1.3 手術(shù)方法 所有手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成，手術(shù)時(shí)間小于120 min，均為腰硬聯(lián)合麻醉，三組皆術(shù)前15 min靜脈注射15 mg/kg氨甲環(huán)酸，完成股骨遠(yuǎn)端和脛骨近端截骨、安裝假體試模測(cè)試大小、間隙模塊測(cè)試屈伸間隙平衡，隨機(jī)將含不同劑量的氨甲環(huán)酸各自與羅哌卡因200 mg、腎上腺素0.2 mg以及生理鹽水混合成60 mL的“雞尾酒”。分別在關(guān)節(jié)囊后側(cè)、股骨內(nèi)、外、后側(cè)骨膜、髕上囊、股四頭肌肌腱、脂肪墊、鵝足腱、內(nèi)外側(cè)副韌帶內(nèi)外側(cè)、脛骨骨膜周圍和皮下[7]多點(diǎn)注射，涂抹骨水泥，安裝假體，修整髕骨并去神經(jīng)化，沖洗，放置引流管1根，縫合關(guān)閉切口，松止血帶，彈力繃帶加壓包扎。

1.4 術(shù)后處理 抬高患肢，冰敷膝關(guān)節(jié)。術(shù)后4 h夾閉引流管，24 h拔除引流管，并記錄引流量。6 h皮下注射磺達(dá)肝癸鈉2.5 mg，行氣壓泵治療預(yù)防血栓形成。麻醉消退后行功能鍛煉。術(shù)后24 h鼓勵(lì)患者助行器輔助站立或緩慢行走。

1.5 評(píng)價(jià)指標(biāo) 術(shù)后24 h時(shí)記錄引流袋內(nèi)出血量，Hb下降水平，總失血量，顯性失血量，術(shù)中出血量，隱性失血，術(shù)前24 h、術(shù)后24 h C反應(yīng)蛋白和白介素6水平，術(shù)后第1周、第1個(gè)月雙下肢靜脈彩超結(jié)果。Hb減少量=術(shù)前血紅蛋白-術(shù)后血紅蛋白?？偸а?術(shù)前血容量×(術(shù)前紅細(xì)胞壓積-術(shù)后最低紅細(xì)胞壓積)/(術(shù)前及術(shù)后最低紅細(xì)胞比容之和的1/2)[8]。顯性失血量=術(shù)中失血量+術(shù)后引流量。術(shù)中出血量=術(shù)中使用紗布凈增質(zhì)量+術(shù)后引流瓶液體量-沖洗液體量。隱性失血量=總失血量-顯性失血量。

2 結(jié)果

2.1 三組一般資料的比較 患者性別、年齡、術(shù)側(cè)、術(shù)中出血量、止血帶使用時(shí)長(zhǎng)及術(shù)前24 h白介素6、C反應(yīng)蛋白、血紅蛋白水平等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

表1 三組一般資料的比較

2.2 三組術(shù)后失血指標(biāo)的比較 3組均未行輸血治療。3組間的術(shù)后24 h引流量、總出血量、術(shù)后血紅蛋白(Hb)減少量、顯性出血、隱性出血相比，P<0.05。3組間兩兩比較，氨甲環(huán)酸0.5 g組的術(shù)后24 h引流量、總出血量、術(shù)后Hb減少量、顯性出血、隱性出血均高于其余兩組，P<0.05，氨甲環(huán)酸1 g組與氨甲環(huán)酸2 g組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。

表2 三組術(shù)后失血指標(biāo)的比較

2.3 三組術(shù)后24 h C反應(yīng)蛋白、白介素6的比較 術(shù)后24 h C反應(yīng)蛋白、白介素6，3 組間相比，P<0.05。3組間兩兩比較顯示，氨甲環(huán)酸0.5 g組的術(shù)后24 h C反應(yīng)蛋白、白介素6均高于其余兩組，P<0.05，氨甲環(huán)酸1 g組與氨甲環(huán)酸2 g組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表3)。

表3 三組術(shù)后24 h C反應(yīng)蛋白、白介素6的比較

2.4 三組術(shù)后并發(fā)癥 在下肢靜脈血栓方面，僅氨甲環(huán)酸0.5 g組術(shù)后1周發(fā)現(xiàn)一例下肢深靜脈血栓，術(shù)后1個(gè)月復(fù)查血栓消失，3 組間相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療終末期膝骨關(guān)節(jié)炎最有效的方法，但會(huì)導(dǎo)致大量失血，由于對(duì)長(zhǎng)骨進(jìn)行軟組織解剖、截骨等，平均會(huì)損失800～1 200 mL的血液[9]，同時(shí)使用止血帶會(huì)使下肢缺血，導(dǎo)致松開止血帶后患肢遠(yuǎn)端發(fā)生缺血再灌注損傷增加出血量，術(shù)后應(yīng)用抗凝藥物也會(huì)導(dǎo)致出血[10]。術(shù)后失血較多易導(dǎo)致術(shù)后貧血，從而增加輸血率和影響預(yù)后，故需有效減少出血。

目前減少圍手術(shù)期出血的最常用藥物為氨甲環(huán)酸。氨甲環(huán)酸是一種合成的賴氨酸類似物，通過與纖溶酶和纖溶酶原的賴氨酸受體結(jié)構(gòu)域競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合來抑制纖維蛋白溶解，從而防止它們與纖維蛋白結(jié)合，而且在較高的濃度下，氨甲環(huán)酸直接微弱地抑制纖溶酶，還具有抗炎作用[11]。

氨甲環(huán)酸的使用方法主要為局部應(yīng)用、靜脈注射、口服和聯(lián)合應(yīng)用，其中局部應(yīng)用有關(guān)節(jié)腔灌注和關(guān)節(jié)周圍多點(diǎn)注射[12-13]。Kim等[14]發(fā)現(xiàn)，在“雞尾酒”中混合1 g氨甲環(huán)酸與靜脈注射15 mg/kg氨甲環(huán)酸聯(lián)用比單一用藥能更好地減少圍手術(shù)期出血。Lin等[15]發(fā)現(xiàn)，1 g氨甲環(huán)酸的關(guān)節(jié)周圍注射比1 g氨甲環(huán)酸的關(guān)節(jié)腔內(nèi)灌注更有效地減少失血，而不會(huì)增加手術(shù)部位感染、傷口愈合不良、皮膚壞死、肺栓塞和深靜脈血栓形成等并發(fā)癥。單獨(dú)局部應(yīng)用2 g氨甲環(huán)酸是安全的，且比應(yīng)用1 g有助于改善術(shù)后即刻功能并減少輸血[16]。Tammachote等[17]發(fā)現(xiàn)，單獨(dú)局部應(yīng)用3 g 氨甲環(huán)酸比0.5 g在減少術(shù)后失血方面的效果提高了43%，認(rèn)為高劑量氨甲環(huán)酸作用更佳。研究者發(fā)現(xiàn)氨甲環(huán)酸靜脈應(yīng)用聯(lián)合含氨甲環(huán)酸的“雞尾酒”多點(diǎn)注射比單一應(yīng)用更能有效減少術(shù)后失血和疼痛，且不增加血栓形成等不良事件風(fēng)險(xiǎn)[18]。研究人員對(duì)于氨甲環(huán)酸的應(yīng)用方法及劑量做出了多種嘗試，但對(duì)于靜脈聯(lián)合關(guān)節(jié)周圍多點(diǎn)注射氨甲環(huán)酸最佳劑量和是否存在劑量依賴尚無定論。

本研究在術(shù)前靜脈注射15 mg/kg氨甲環(huán)酸結(jié)合周圍多點(diǎn)注射1及2 g含氨甲環(huán)酸“雞尾酒”術(shù)后24 h血紅蛋白下降水平、總出血量、術(shù)后引流量、顯性失血、隱性失血量均低于氨甲環(huán)酸0.5 g組，氨甲環(huán)酸1 g組與2 g組之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示局部多點(diǎn)注射含1 g氨甲環(huán)酸“雞尾酒”即可發(fā)揮最佳止血作用，此后增加劑量并不能增加療效。氨甲環(huán)酸0.5 g組的術(shù)后C反應(yīng)蛋白、白介素6方面明顯高于氨甲環(huán)酸1 g、2 g組，氨甲環(huán)酸1 g組與2 g組之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示氨甲環(huán)酸具有抗炎作用，局部多點(diǎn)注射含1 g氨甲環(huán)酸“雞尾酒”即可發(fā)揮最佳抗炎作用，此后增加劑量也不能增加療效。術(shù)后1周、1月下肢深靜脈血栓率方面，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示術(shù)前靜脈注射15 mg/kg氨甲環(huán)酸前提下增加周圍多點(diǎn)注射含氨甲環(huán)酸“雞尾酒”中氨甲環(huán)酸的劑量不會(huì)增加血栓形成率。

本研究的局限性：樣本量較少，易受其他因素的干擾；樣本皆為單純膝骨性關(guān)節(jié)炎終末期患者，不能反映注射含氨甲環(huán)酸的“雞尾酒”對(duì)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等患者的影響；未對(duì)術(shù)后指標(biāo)進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪；因術(shù)后行抗凝治療，干擾了氨甲環(huán)酸對(duì)凝血功能的影響。因此，需采用前瞻性研究并擴(kuò)大樣本量和放松納入標(biāo)準(zhǔn)，從而提高可信度和適用范圍。

綜上所述，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)前靜脈注射15 mg/kg氨甲環(huán)酸聯(lián)合周圍多點(diǎn)注射1 g含氨甲環(huán)酸“雞尾酒”較注射0.5 g能有效減少術(shù)后出血并具有抗炎作用，且不增加術(shù)后血栓形成。劑量增加到2 g后不能提高療效。1 g氨甲環(huán)酸加入“雞尾酒”中周圍注射是安全的有效劑量。