魏蘭芝，羅彩鳳

胃癌是臨床上最常見的惡性腫瘤之一[1]，其發(fā)病率有明顯地域差異性，約50%的病例發(fā)生在亞洲東部且主要集中于我國[2]，目前全國胃癌新發(fā)病例數(shù)約為40.3萬例，新增死亡病例數(shù)約為29.1萬例，均居我國惡性腫瘤發(fā)病率和死亡率的第3位[3]。胃癌病人術(shù)后在接受化療等輔助治療延長生存期的同時(shí)由于化療毒副反應(yīng)導(dǎo)致其經(jīng)歷身心等多重癥狀困擾[4]，且癥狀多以“集群”形式出現(xiàn)，基于此Dodd等[5]在2001年首次提出“癥狀群”的概念。2005年Kim等[6]認(rèn)為癥狀群由2個(gè)及以上較為穩(wěn)定、相互關(guān)聯(lián)且同時(shí)存在的癥狀組成，并與其他癥狀群間相互獨(dú)立。癥狀群的強(qiáng)化協(xié)同作用對(duì)病人的健康沖擊程度比單一癥狀更為強(qiáng)烈[7]。由于癥狀經(jīng)歷具有時(shí)間依賴性，病人在化療過程中其群內(nèi)癥狀的發(fā)生率、嚴(yán)重程度、對(duì)日常生活的困擾度、癥狀間的關(guān)聯(lián)性等不同[8]，因此識(shí)別胃癌病人化療期癥狀變化軌跡，探索癥狀群的動(dòng)態(tài)性和穩(wěn)定性，可有效進(jìn)行癥狀管理，也有利于在不同疾病階段為其采取靶點(diǎn)干預(yù)措施[9]。本文綜述胃癌病人術(shù)后化療期癥狀群縱向研究理論基礎(chǔ)、研究意義、研究方法、研究現(xiàn)狀等，以期為臨床護(hù)理人員系統(tǒng)、全面、高效地進(jìn)行胃癌術(shù)后化療病人癥狀群管理提供建議。

1 概述

1.1 胃癌病人術(shù)后化療期癥狀群縱向研究理論基礎(chǔ) Lenz等[10]于1995年提出包括癥狀、影響因素和表現(xiàn)結(jié)果3個(gè)核心概念的不悅癥狀理論(the theory of unpleasant symptoms)，認(rèn)為癥狀群中包含時(shí)間維度且癥狀群的發(fā)生發(fā)展與時(shí)間維度存在極大關(guān)聯(lián)，需進(jìn)行癥狀群的縱向研究去探索時(shí)間維度的意義以及癥狀群的縱向變化對(duì)表現(xiàn)結(jié)果的影響。Henly等[11]在2003年提出時(shí)間癥狀體驗(yàn)?zāi)Ｐ?symptoms experience in time,SET)，認(rèn)為癥狀經(jīng)歷和癥狀管理等具有時(shí)間依賴性，需明確時(shí)間在其中的意義，提倡進(jìn)行癥狀群的縱向研究。

1.2 胃癌病人術(shù)后化療期縱向研究意義 目前關(guān)于胃癌術(shù)后化療病人癥狀群的研究多是在治療過程中某一時(shí)間點(diǎn)癥狀發(fā)生率、嚴(yán)重程度等方面的橫斷面研究，而縱向研究能夠發(fā)現(xiàn)病人癥狀群在疾病進(jìn)展或化療過程中的演變規(guī)律，從而幫助醫(yī)護(hù)人員識(shí)別具有動(dòng)態(tài)性和穩(wěn)定性的癥狀集群，為對(duì)其精準(zhǔn)化干預(yù)提供靶點(diǎn)方向[9]。

2 胃癌病人術(shù)后化療期癥狀群動(dòng)態(tài)變化的研究設(shè)計(jì)

2.1 評(píng)估方法 胃癌病人術(shù)后化療期癥狀群追蹤調(diào)查以是否預(yù)先假定癥狀群為前提，包括預(yù)設(shè)法和非預(yù)設(shè)法兩種方法。

2.1.1 預(yù)設(shè)法確定癥狀群 預(yù)設(shè)法是研究者根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)或病人癥狀體驗(yàn)，預(yù)先假設(shè)幾種常見癥狀可組成某一癥狀集群，通過驗(yàn)證性因子分析、回歸分析、潛類別模型、潛變量增長曲線模型等方法分析驗(yàn)證[9，12]。它能夠分析一個(gè)事先確定的癥狀集群的縱向變化特征，但得到的癥狀群只包含2個(gè)或3個(gè)癥狀，可能會(huì)漏掉未包含在預(yù)設(shè)癥狀群內(nèi)卻對(duì)病人有重要意義的一些癥狀[13]，對(duì)研究結(jié)果的影響較大，因此較少使用。

2.1.2 非預(yù)設(shè)法確定癥狀群 非預(yù)設(shè)法是在不預(yù)設(shè)癥狀群的前提下采用多癥狀測評(píng)工具探索病人癥狀體驗(yàn)的動(dòng)態(tài)變化，通過適宜的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法提取癥狀群。常用統(tǒng)計(jì)方法有主成分分析、探索性因子分析、聚類分析、廣義估計(jì)方程、潛類別模型、潛變量增長曲線模型和質(zhì)性研究中的內(nèi)容分析法、解釋現(xiàn)象分析法等。目前研究者最常用的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法是主成分分析和探索性因子分析[9]。潛變量增長模型在分析病人整體癥狀變化趨勢的同時(shí)會(huì)兼顧群內(nèi)個(gè)體癥狀體驗(yàn)的異質(zhì)性，能夠更精準(zhǔn)刻畫病人癥狀體驗(yàn)的發(fā)展軌跡，具有新穎性和啟示性，但目前在胃癌病人術(shù)后化療期癥狀群研究中鮮有涉及。癥狀群的縱向研究多采用非預(yù)設(shè)法，它調(diào)查病人可能存在的全部癥狀，從而形成多個(gè)癥狀群，但調(diào)查的部分癥狀或癥狀群缺少臨床意義，因此該方法對(duì)研究設(shè)計(jì)與疾病發(fā)生發(fā)展特點(diǎn)的臨床把握有更高的要求[9，13]。

綜上所述，建議研究者進(jìn)行癥狀群縱向研究時(shí)根據(jù)研究目的及設(shè)計(jì)選擇適宜研究方法，以增加可比性來驗(yàn)證癥狀群的動(dòng)態(tài)變化。

2.2 評(píng)估時(shí)間點(diǎn) 胃癌病人術(shù)后化療期癥狀群量性縱向研究中評(píng)估時(shí)間點(diǎn)的設(shè)置包括基線評(píng)估時(shí)間的選取、評(píng)估次數(shù)等，其基線評(píng)估時(shí)間一般以病人化療開始前或首次化療后為依據(jù)，在遵循病程進(jìn)展、化療特點(diǎn)以及兼顧失訪率的基礎(chǔ)上主要包括了化療前(T1)至隨后的化療周期即第1次化療后(T2)、第3次化療后(T3)、第6次化療后(T4)4個(gè)時(shí)間點(diǎn)[13-15]，其具有科學(xué)性和可參考性，但未考慮到化療間歇期病人癥狀體驗(yàn)的動(dòng)態(tài)變化。

2.3 評(píng)估工具 胃癌病人術(shù)后化療期癥狀群縱向研究中使用頻率較高且信效度較好的測評(píng)工具包括癌癥普適性癥狀測評(píng)量表和胃癌特異性模塊兩類，其中普適量表主要有記憶癥狀評(píng)估量表(Memorial Symptom Assessment Scale,MSAS)[16-17],包括生理和心理兩個(gè)亞量表，主要用于評(píng)估過去1周內(nèi)(如惡心、嘔吐、疼痛等)32個(gè)癥狀的發(fā)生率、嚴(yán)重程度以及給病人造成的困擾程度，可較為全面評(píng)估病人癥狀體驗(yàn)，但因條目較多、評(píng)估耗時(shí)較長導(dǎo)致病人依從性和完成度較低，從而存在縱向研究數(shù)據(jù)結(jié)果質(zhì)量不佳的可能；安德森癥狀評(píng)估量表(M.D.Anderson Symptom Inventory,MDASI)[18-19]主要用于評(píng)估病人過去24 h內(nèi)常見13個(gè)癥狀的發(fā)生率、嚴(yán)重度以及對(duì)日常生活的困擾程度，該量表簡潔明了，卻存在因條目較少而無法全面涵蓋病人隨化療進(jìn)展其癥狀變化的可能。鑒于惡性腫瘤疾病譜的特異性，Wang等[19]在安德森癥狀評(píng)估量表13個(gè)癥狀的基礎(chǔ)上增加了便秘、腹瀉、吞咽困難、胃口改變和感覺飽脹5個(gè)胃癌特異性癥狀，已在探索其癥狀發(fā)展軌跡中被廣泛使用。以上量表均由國外學(xué)者編制，經(jīng)大量研究驗(yàn)證其信效度較高，是成熟、可靠且有效的癥狀評(píng)估工具，但缺乏針對(duì)胃癌病人術(shù)后化療期的癥狀評(píng)估工具。

Nguyen等[20]認(rèn)為針對(duì)特定癌癥人群或治療方法設(shè)計(jì)特異性癥狀評(píng)估工具所產(chǎn)生的的研究價(jià)值優(yōu)于一般問卷。蘇欣[14]于2019年編制了26個(gè)條目的胃癌術(shù)后化療病人癥狀評(píng)估量表，并對(duì)其進(jìn)行了縱向研究，該量表經(jīng)研究者驗(yàn)證有較好的信效度，但其科學(xué)性有待更多研究考證，其有效性和臨床意義也需在更廣泛的臨床應(yīng)用中證實(shí)。

3 胃癌病人術(shù)后化療期癥狀群縱向研究現(xiàn)狀

國外癥狀群研究起步較早，重點(diǎn)聚焦于乳腺癌、肺癌、婦科腫瘤等國外發(fā)病率較高的腫瘤；國內(nèi)癥狀群研究起步較晚，因肺癌、乳腺癌的發(fā)病率與死亡率較高而對(duì)其研究較多。針對(duì)胃癌化療病人癥狀群動(dòng)態(tài)變化的研究較少，但有逐年上升趨勢，同時(shí)由于癥狀群的定義不一、病人化療期癥狀群縱向研究的評(píng)估時(shí)間點(diǎn)設(shè)置、測量工具、分析方法及樣本來源等不同，所得出的癥狀群結(jié)論及群內(nèi)癥狀組成存在差異。但多數(shù)研究以化療前至隨后的化療周期4個(gè)時(shí)間點(diǎn)為依據(jù)，主要報(bào)告了病感癥狀群、胃癌特異性癥狀群、消化道癥狀群及情緒心理癥狀群的發(fā)生發(fā)展。

3.1 病感癥狀群 眾多研究指出，病感癥狀群于胃癌病人化療開始前及隨后的化療周期中持續(xù)存在且發(fā)生率與嚴(yán)重程度呈遞增趨勢[8，13-15，21]，主要有疼痛、疲乏與睡眠不安，這3種癥狀的集群形成與體內(nèi)某些促炎因子有關(guān)[22-24]。其中睡眠不安與疼痛癥狀隨化療時(shí)間在群內(nèi)略有波動(dòng)，疲乏是穩(wěn)定的核心癥狀[25]。

前哨癥狀在癥狀群中出現(xiàn)較早并能預(yù)測、促進(jìn)其他癥狀發(fā)生，具備普遍性、驅(qū)動(dòng)性等特征[26]。夏超[27]對(duì)胃癌化療病人的追蹤調(diào)查發(fā)現(xiàn)疼痛是其病感癥狀群內(nèi)的前哨癥狀。亞組研究是基于病人對(duì)某一癥狀群內(nèi)的癥狀體驗(yàn)進(jìn)行分組，并探索不同癥狀群亞組在一般資料、分子水平等方面的差異[26]，有助于預(yù)測發(fā)生某種癥狀群的高危人群。王瀟[15]通過聚類分析將胃癌化療病人在病感癥狀群內(nèi)的癥狀體驗(yàn)進(jìn)行分組并發(fā)現(xiàn)T1～T4均穩(wěn)定存在“癥狀均低組”，T2、T3出現(xiàn)“中疼痛、高疲乏組”，T4出現(xiàn)“癥狀均高組”。

研究指出，關(guān)注癥狀群內(nèi)核心癥狀、前哨癥狀、癥狀群亞組發(fā)展軌跡有利于靶向干預(yù)，提高癥狀管理效果，對(duì)改善胃癌化療病人健康狀態(tài)至關(guān)重要[28]。

3.2 消化道癥狀群 消化道癥狀是胃癌化療病人常見的不良反應(yīng)，其中以惡心-嘔吐構(gòu)成的消化道癥狀群最為常見且穩(wěn)定存在，其發(fā)生率在60%左右[29]。王瀟等[15，21，30]發(fā)現(xiàn)由口干-惡心-嘔吐組成的消化道癥狀群于化療前出現(xiàn)并貫穿化療全程，但群內(nèi)癥狀組成較不穩(wěn)定，化療前口干發(fā)生率較高，但隨化療時(shí)間延長其惡心、嘔吐為穩(wěn)定癥狀。這些癥狀的出現(xiàn)與病人接受化療有關(guān)，故有研究將其命名為化療相關(guān)癥狀群[21]?；熕幬飳?duì)正常組織具有細(xì)胞毒性，會(huì)損傷消化道黏膜、腺體及味蕾，從而引發(fā)食欲下降、惡心、嘔吐等癥狀，導(dǎo)致病人軀體快感缺失的同時(shí)還會(huì)引起水、電解質(zhì)紊亂和營養(yǎng)失衡、對(duì)治療產(chǎn)生恐懼抵抗心理等問題，從而影響治療依從性，導(dǎo)致不良健康結(jié)局[31]。因此，建議醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注該消化道癥狀群以及群內(nèi)癥狀的發(fā)生發(fā)展情況，并找到群內(nèi)的核心癥狀或前哨癥狀等進(jìn)行干預(yù)，以期協(xié)同降低病人消化道癥狀群內(nèi)的其他癥狀負(fù)擔(dān)。

3.3 胃癌特異性癥狀群 王瀟[15]采用安德森癥狀評(píng)估量表-胃癌特異性模塊確定的癥狀群包括吞咽困難、飽脹和胃口改變，且在T1～T4持續(xù)存在；蘇欣[14]采用自制胃癌術(shù)后化療病人癥狀評(píng)估量表發(fā)現(xiàn)了包括吞咽不適-進(jìn)食后飽脹-打嗝-腹痛-便秘的胃癌特異性癥狀群，該癥狀群在4個(gè)時(shí)期穩(wěn)定存在，且群內(nèi)癥狀除打嗝外，其余癥狀嚴(yán)重程度均隨時(shí)間呈遞增趨勢。消化道癥狀群和胃癌特異性癥狀群均屬胃腸道范圍，受胃癌病人化療次數(shù)及治療方案影響，在其化療期群內(nèi)癥狀常相互交錯(cuò)出現(xiàn)?，F(xiàn)有縱向研究較多關(guān)注胃癌化療病人惡心、嘔吐等癥狀的動(dòng)態(tài)變化情況，但當(dāng)前有研究指出感覺飽脹、食欲下降、胃口改變以及便秘等癥狀隨化療時(shí)間其發(fā)生率和嚴(yán)重水平呈遞增趨勢。因此，建議醫(yī)護(hù)人員在關(guān)注胃癌化療病人惡心、嘔吐癥狀動(dòng)態(tài)變化狀況的同時(shí)兼顧其他胃腸道癥狀的發(fā)生發(fā)展，盡早干預(yù)以改善病人生存質(zhì)量。

3.4 情緒心理癥狀群 研究指出由苦惱-焦慮-抑郁構(gòu)成的情緒心理癥狀群貫穿化療全程，但其發(fā)生率與嚴(yán)重程度均隨化療時(shí)間減緩[14]。研究發(fā)現(xiàn)，基于認(rèn)知、心理行為和應(yīng)對(duì)方式3個(gè)方面的綜合干預(yù)有助于緩解癌癥病人負(fù)面情緒，提高其生活質(zhì)量[32]。因此，建議醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及時(shí)關(guān)注胃癌化療病人情緒動(dòng)態(tài)變化，采用適當(dāng)方式積極疏導(dǎo)以提高病人對(duì)疾病與治療的正向認(rèn)知。

3.5 其他癥狀群 主要包括手術(shù)相關(guān)癥狀群和神經(jīng)、上皮等化療相關(guān)癥狀群。由疼痛-出汗-氣緊-身體腫脹癥狀組成的手術(shù)相關(guān)癥狀群的發(fā)生率隨化療時(shí)間而逐漸降低[33]；手腳麻木-頭暈組成的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀群和脫發(fā)-口腔潰瘍-腹瀉組成的上皮相關(guān)癥狀群其群內(nèi)癥狀嚴(yán)重程度均隨化療時(shí)間持續(xù)加重[14]。

綜上所述，胃癌術(shù)后化療病人癥狀群的動(dòng)態(tài)變化大致分為癥狀群的動(dòng)態(tài)性和穩(wěn)定性兩種情況：動(dòng)態(tài)性體現(xiàn)在其癥狀群的構(gòu)成不完全一致，主要有兩類變化形態(tài)，一是癥狀群在不同的時(shí)間點(diǎn)發(fā)生的改變，二是同一癥狀群中其組成癥狀的發(fā)生率、嚴(yán)重程度等隨時(shí)間推移發(fā)生的變化；穩(wěn)定性體現(xiàn)在胃癌病人某些癥狀群持續(xù)存在于化療期間而變化不明顯。

4 小結(jié)與展望

通過縱向研究可了解胃癌術(shù)后化療病人癥狀群動(dòng)態(tài)變化規(guī)律，基于此采取的管理措施更能夠靶向改善癥狀群及群內(nèi)癥狀。目前研究中尚有部分不足：胃癌病人術(shù)后化療期癥狀群發(fā)展軌跡研究較為缺乏，且不同的研究設(shè)計(jì)導(dǎo)致結(jié)果間存在異質(zhì)性，結(jié)論普適性有限；縱向研究所需時(shí)間較長，研究對(duì)象的選取和保持有一定難度；癥狀間的時(shí)間相關(guān)性并不意味著因果關(guān)系[9]。

綜上所述，今后研究可從以下3個(gè)方面進(jìn)行進(jìn)一步探討。①研究方法：在定量研究的基礎(chǔ)上關(guān)注定性研究以期從病人層面獲得其癥狀隨時(shí)間變化的真實(shí)體驗(yàn)；②研究工具：研制更具科學(xué)性和代表性的胃癌病人術(shù)后化療期癥狀群的評(píng)估工具，以期達(dá)成研究共識(shí)；③研究內(nèi)容：關(guān)注前哨癥狀、核心癥狀及亞組微域的動(dòng)態(tài)研究以簡化胃癌化療期病人癥狀群的評(píng)估和管理；通過縱向研究結(jié)果在發(fā)現(xiàn)胃癌化療病人癥狀變化規(guī)律的基礎(chǔ)上進(jìn)行干預(yù)研究，以期有效改善病人預(yù)后；聚焦于對(duì)胃癌化療病人癥狀群動(dòng)態(tài)變化產(chǎn)生影響的社會(huì)人口學(xué)特征、軀體狀態(tài)、心理因素以及特異性生物學(xué)指標(biāo)等因素，提高癥狀管理效率和資源利用率，簡化干預(yù)過程。