蘇韓娜，于 君，張庚贊，王曉悅，畢翠敏

我國已進入老齡化社會，據(jù)第七次全國人口普查主要數(shù)據(jù)顯示，我國60歲及以上人口的比重達到18.70%，65歲及以上人口比重達到13.50%[1]。由于老年人腰肌勞損、骨質(zhì)脆弱，腰椎疾病成為老年骨科的常見病，同時隨著技術(shù)的發(fā)展，高齡已不再是手術(shù)的禁忌證。在此背景下，接受腰椎手術(shù)的老年人群不斷增長。除去高齡這一危險因素對手術(shù)結(jié)局的影響外，老年人手術(shù)結(jié)局差別仍舊很大，原因與衰弱有關(guān)。衰弱是一種與年齡相關(guān)的多維度生理儲備下降狀態(tài)，其特征是力量、耐力和生理功能下降，從而增加個體依賴和(或)死亡的脆弱性[2]。衰弱已經(jīng)成為術(shù)后不良事件及并發(fā)癥的獨立預(yù)測因素，其嚴重程度與生活質(zhì)量成反比[3]。目前有研究對老年人群衰弱影響因素進行總結(jié)，并對其評估工具及衰弱管理進行優(yōu)化，但腰椎圍術(shù)期衰弱相關(guān)研究較少，本研究對接受腰椎手術(shù)的老年人圍術(shù)期衰弱危險因素及評估工具進行綜述，以期為國內(nèi)學(xué)者及相關(guān)醫(yī)療單位開展老年衰弱病人腰椎手術(shù)圍術(shù)期管理提供參考與借鑒，從而改善老年衰弱病人手術(shù)不良結(jié)局。

1 衰弱對老年病人腰椎圍術(shù)期的影響

衰弱的概念最初應(yīng)用于老年醫(yī)學(xué)，后逐步應(yīng)用于心腦血管病、腫瘤、重癥監(jiān)護室(ICU)、慢性病、大手術(shù)等病人的治療效果及生活質(zhì)量研究。國外研究發(fā)現(xiàn)衰弱可以影響老年人腰-骨盆排列平衡，進而影響整個脊柱的平衡，造成疾病產(chǎn)生或加重疾病情況[4]。除單純影響腰部健康外，衰弱還會影響手術(shù)效果及預(yù)后。美國一項前瞻性研究顯示衰弱可作為脊柱手術(shù)后3個月認知和腰椎功能恢復(fù)的預(yù)測因素，衰弱篩查有助于在術(shù)前識別需要長期認知和功能恢復(fù)的病人[5]。一項加拿大的研究顯示接受簡單腰椎退行性疾病手術(shù)老年人群中有19.6%的病人處于衰弱狀態(tài)[6]。衰弱可以預(yù)測擇期手術(shù)病人的死亡風(fēng)險。同樣，F(xiàn)lexman等[6]總結(jié)了衰弱對手術(shù)病人的影響，發(fā)現(xiàn)65歲以上老年人衰弱風(fēng)險是年輕患者的兩倍，其死亡風(fēng)險是非衰弱病人的4.19倍；衰弱是術(shù)后并發(fā)癥、手術(shù)部位感染再手術(shù)、住院時間延長的獨立預(yù)測因子；且由于衰弱病人和傷口并發(fā)癥，其再入院和出院轉(zhuǎn)入到專業(yè)護理機構(gòu)的風(fēng)險更高[7-8]。國內(nèi)腰椎手術(shù)衰弱相關(guān)研究較少，研究顯示在接受選擇性胸腰椎后路融合手術(shù)的老年病人衰弱發(fā)生率為15.5%，衰弱的嚴重程度是術(shù)后不良事件及并發(fā)癥的獨立預(yù)測因素，其嚴重程度與生活質(zhì)量成反比[3]。

綜上，衰弱對接受腰椎手術(shù)老年人群的死亡風(fēng)險、術(shù)后康復(fù)、生活質(zhì)量有重要預(yù)測意義。衰弱是一種不完全可逆的狀態(tài)，涵蓋了多個維度，因此衰弱容易受到疾病狀態(tài)、手術(shù)方式、年齡差異等多種因素影響。同時，由于衰弱在一定程度上具有可逆性，因此正確識別衰弱對病人術(shù)后恢復(fù)具有積極意義。

2 腰椎手術(shù)圍術(shù)期病人衰弱危險因素

2.1 人口經(jīng)濟學(xué)因素 一項對退行性腰椎病病人橫斷面研究顯示衰弱與肌肉質(zhì)量減少和脂肪變性有關(guān)，而肌肉質(zhì)量受年齡的獨立影響，年齡越大，肌肉質(zhì)量越低[9]。在腰椎管狹窄病人中年齡被發(fā)現(xiàn)是多元邏輯回歸模型中衰弱的重要危險因素[10]。Flexman等[6]研究顯示65歲以上擇期腰椎手術(shù)的病人衰弱發(fā)生率高達8%，是普通病人的兩倍。多項研究指出，老年人較差的經(jīng)濟狀況會增加衰弱的風(fēng)險，美國年收入<1萬美元者比經(jīng)濟條件更好的老年人衰弱概率高2倍[11-12]；法國老年人較差的經(jīng)濟保障使衰弱的風(fēng)險增加1.8倍。

2.2 生活方式

2.2.1 便秘 功能型便秘發(fā)病率隨著年齡的增長而上升，在≤50歲人群中的患病率高達2.6%～28.4%，而在>70歲人群中患病率則上升至7.7%～42.8%[13]，且腰椎術(shù)后由于飲食活動限制、體位等因素更易導(dǎo)致病人便秘，相關(guān)研究指出胸腰椎骨折術(shù)后病人便秘發(fā)生率可高達88%[14]。便秘與衰弱之間存在高齡、活動限制等共病影響因素，王秋梅等[15]采用Logistic回歸分析衰弱與便秘的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)便秘在衰弱病人中發(fā)生率為47.8%，在無衰弱病人中發(fā)生率為20.1%，分析提示衰弱與便秘呈高度相關(guān)。提示醫(yī)務(wù)人員在衰弱管理中應(yīng)重視便秘因素，早期預(yù)防，盡早干預(yù)。

2.2.2 久坐 美國一項研究顯示實施椎體融合術(shù)后，久坐會導(dǎo)致腰椎近端節(jié)段負荷增加，并可能導(dǎo)致交界處斷裂，造成額外的手術(shù)負擔(dān)[16]。久坐與衰弱相關(guān)，Susanto等[17]根據(jù)靜坐時間的不同以及時間變化趨勢將研究對象分為靜坐時間低、中、高組以及靜坐時間增加組和減少組，結(jié)果表明，靜坐時間最高組和靜坐時間增加組可預(yù)測衰弱的發(fā)生，低靜坐時間是衰弱的保護因素。因此，適當(dāng)?shù)捏w力活動是改善腰椎功能的保護因素，有助于維持腰椎功能穩(wěn)定及舒適度需要，對病人術(shù)前進行預(yù)康復(fù)活動，術(shù)后協(xié)助病人下床運動，有利于病人肢體功能康復(fù)及衰弱轉(zhuǎn)歸。

2.2.3 營養(yǎng)不良 研究顯示存在營養(yǎng)風(fēng)險、體質(zhì)指數(shù)(BMI)≤20.5 kg/m2、術(shù)后1 d白蛋白<30 g/L是腰椎手術(shù)病人發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的危險因素[18]。同時，能量攝入不足會導(dǎo)致脂肪儲備減少并引起肌肉的損耗，是衰弱的獨立危險因素。除單純的營養(yǎng)不足外，營養(yǎng)過剩也會影響病人的疾病及衰弱情況，研究顯示肥胖會增加椎間盤的負荷，增加手術(shù)難度并增加傷口并發(fā)癥的風(fēng)險，并且老化過程中伴隨肌肉質(zhì)量的下降和脂肪質(zhì)量的增加，因此超重、肥胖的老年人比體重正常者更容易衰弱[19]。Woods等[11]發(fā)現(xiàn)超重及肥胖老年人發(fā)生衰弱的風(fēng)險較正常體重老年人增加近4倍，體重過輕的參與者與BMI為25.0～29.9 kg/m2的超重參與者衰弱發(fā)生風(fēng)險相似。綜上，營養(yǎng)不足及營養(yǎng)過剩都可能增加衰弱風(fēng)險，需要評估住院老年人營養(yǎng)情況，及時做出營養(yǎng)方案調(diào)整，減輕病人手術(shù)不適，延緩其衰弱進程。

2.3 疾病因素 一項對照研究強調(diào)了腰椎管狹窄癥(lumbar spinal stenosis，LSS)與衰弱之間存在密切關(guān)聯(lián)，與正常老年人相比，LSS和年齡是衰弱的重要危險因素，LSS組內(nèi)分析顯示LSS引起的癥狀嚴重程度和殘疾與衰弱顯著相關(guān)[20]。除單純疾病狀態(tài)外，進入老年階段后病人共存疾病數(shù)呈上升趨勢，排名前5位的有高血壓、糖尿病、高血脂等，共存慢性疾病與衰弱等級存在顯著線性正相關(guān)性[21]。原因可能為一方面，多病共存會增加健康累積缺陷從而直接導(dǎo)致衰弱；另一方面，多病共存會伴隨著多重用藥，更容易造成手術(shù)應(yīng)激，增加老年人術(shù)后跌倒、認知障礙、譫妄的風(fēng)險，間接增加衰弱風(fēng)險。

2.4 認知功能受損 日本橫斷面調(diào)查顯示LSS與輕度認知障礙的共病率為2.1%，且LSS病人中輕度認知障礙的發(fā)生率達41%，LSS是認知障礙的影響因素[22]。LSS與認知功能障礙與衰弱之間存在慢性炎癥、激素水平異常等共病機制，認知功能是衰弱的預(yù)測因子之一[23]。同時，認知功能受損會加重病人自我管理缺陷，更容易引起吞咽障礙及營養(yǎng)不良等，導(dǎo)致治療依從性差、自理能力下降，從而誘發(fā)衰弱。

2.5 社會支持 一項對LSS的質(zhì)性研究顯示，病人手術(shù)前的身體和社交生活受損情況難以被相信和認真對待，影響病人的康復(fù)希望，強調(diào)社會支持或支持性對話的重要性[24]，社會支持除了會影響病人心理之外，還會對衰弱產(chǎn)生影響。Duppen等[25]的Meta分析結(jié)果顯示，社會支持水平較高的老年人衰弱發(fā)生率較低，社會支持水平較高的老年人有利于形成良好的生活方式，對延緩衰弱具有積極意義。金雅茹[26]的研究顯示，社會支持在衰弱與抑郁之間存在中介調(diào)節(jié)效應(yīng)，主觀支持及支持利用度可緩沖衰弱與抑郁癥狀的關(guān)系，且緩沖作用強于客觀支持。

2.6 其他因素 在擇期腰椎手術(shù)病人中，腰痛與睡眠障礙是其常見癥狀，一項系統(tǒng)回顧顯示睡眠參數(shù)與慢性腹部疼痛之間存在關(guān)聯(lián)，更嚴重的疼痛伴隨著更多的睡眠障礙[27]。研究顯示老年人當(dāng)前較差的睡眠習(xí)慣及疼痛均可影響衰弱狀態(tài)[28-29]，其中疼痛不僅能直接預(yù)測衰弱，還可以通過抑郁為中介對衰弱產(chǎn)生影響，且當(dāng)疼痛和抑郁共存時衰弱的風(fēng)險大于兩者單獨存在時的衰弱風(fēng)險之和。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)及時對病人疼痛及睡眠情況做出評估，采用多學(xué)科鎮(zhèn)痛及非藥物方式降低病人不良體驗，減輕病人負性情緒對疾病狀態(tài)帶來的影響。

3 腰椎圍術(shù)期衰弱評估工具的研究進展

3.1 改良衰弱指數(shù)與改良5項衰弱指數(shù) 改良衰弱指數(shù)(The modified frailty index，mFI-11)是由Velanovich等[30]提出的一種衰弱評估指標，經(jīng)Rockwood的衰弱指數(shù)改良而來，該指數(shù)將功能依賴、營養(yǎng)狀態(tài)、合并癥、抑郁癥、人口學(xué)特征等70項健康累積缺陷項目縮減為11項因子，評分范圍0～1分，計分方法為客觀存在的陽性項目數(shù)與所評估的項目總數(shù)的比值(n/11)，所選的11項條目中如存在則計1分，如不存在則不計分。mFI-11得分越高，說明病人衰弱程度越明顯，目前mFI-11已經(jīng)廣泛應(yīng)用于老年手術(shù)人群。Moses等[31]將mFI-11應(yīng)用于擇期腰椎手術(shù)的老年人群中，隨著mFI-11評分的增高，病人術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)病率明顯上升，除此之外，mFI-11還與平均住院時間和出院概率相關(guān)，提示mFI-11成為退行性腰椎手術(shù)結(jié)果的重要預(yù)測指標。與傳統(tǒng)衰弱指數(shù)相比，mFI-11操作更加方便，有助于外科醫(yī)生改進面臨衰弱風(fēng)險病人的決策。但該指數(shù)的局限性在于11項評分標準是根據(jù)研究選定的，難以預(yù)測選用的11項是否是預(yù)測術(shù)后發(fā)病率和死亡率的最重要因素。

改良5項衰弱指數(shù)(The Modified Frailty Index，mFI-5)是一種基于合并癥的衰弱風(fēng)險分層工具，是由mFI-11改良而來，該評分基于5種合并癥計算：手術(shù)前30 d內(nèi)的充血性心力衰竭、胰島素依賴或非胰島素依賴的糖尿病、慢性阻塞性肺疾病或肺炎、部分依賴或完全依賴手術(shù)時的功能健康狀況，以及需要藥物治療的高血壓，如果合并癥不存在，則每個類別分配“0”，如果合并癥存在，則分配“1”。然后根據(jù)5個類別中的每個類別的總和計算mFI-5分數(shù)，主要用于評估老年手術(shù)病人。研究表明較高的mFI-5評分與擇期后路腰椎融合術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥增加相關(guān)，并能有效預(yù)測病人術(shù)后30 d的預(yù)后情況[32]。同時，有研究比較mFI-5與mFI-11對ASD手術(shù)中嚴重不良事件(Serious Adverse Events，SAE)的價值和預(yù)測能力。結(jié)果顯示二者是ASD手術(shù)中不良事件發(fā)展的同等有效預(yù)測因子[33]。

綜上所述，mFI-11與mFI-5均對腰椎手術(shù)后不良事件有良好的預(yù)測能力，二者與傳統(tǒng)衰弱指數(shù)相比都更加快捷方便。使用mFI-5評估工具變量更容易收集，可信度也高，使用mFI-11可以根據(jù)病人疾病情況納入特征變量，因素較全。二者各有優(yōu)勢，是目前最常用的腰椎圍術(shù)期衰弱評估工具，可根據(jù)患者情況進行靈活調(diào)整。

3.2 改良成人脊柱畸形衰弱指數(shù) 改良成人脊柱畸形衰弱指數(shù) (Modified Adult Spinal Deformity Frailty Index ，mASD-FI)是由Passias等[34]提出，從ASD-FI整體評分中選取8個最重要的、臨床相關(guān)的衰弱因素，并根據(jù)它們與醫(yī)療并發(fā)癥風(fēng)險的關(guān)系對它們進行加權(quán)，通過對表達參數(shù)的權(quán)重求和來計算。mASD-FI總分0～21分，分數(shù)越高表示衰弱程度越高。評分準則為≤7分為無衰弱，7～12分為衰弱，≥12分為嚴重衰弱。Passias等[35]通過mASD-FI評估了擇期脊柱手術(shù)衰弱組病人衰弱因素的差異，結(jié)果顯示較高的術(shù)前mASD-FI評分與較高的并發(fā)癥、較高的非計劃再手術(shù)率和較低的術(shù)后健康生活質(zhì)量(health-related quality of life，HRQL)相關(guān)，mASD-FI可以有效評估腰椎手術(shù)術(shù)前風(fēng)險。mASD-FI與傳統(tǒng)ASD-FI相比所需要計算的因素變量更少，提供了較低的管理負擔(dān)，更適合在臨床環(huán)境中使用，而且縮短的8因子指數(shù)仍然足夠廣泛，可以捕捉廣泛的衰弱狀態(tài)。但是因為該量表的組成因素是根據(jù)醫(yī)療并發(fā)癥發(fā)生率的關(guān)系加權(quán)的，所以可能與ASD-FI評分存在偏差，目前該量表在臨床衰弱評估中應(yīng)用較少。

3.3 FRAIL量表 該量表于2008年國際老年營養(yǎng)學(xué)會[36]提出，主要包括疲憊、耐力、行動力、共病數(shù)、體重下降5個條目，若共病數(shù)目達到5種以上，則“共病”條目得1分，其他條目存在該方面的表現(xiàn)或困難則為1分，不存在則為0分，總分為5分，≥3分為衰弱期，1～2分為衰弱前期，0分為無衰弱，主要用于臨床老年人群的衰弱篩查。有研究將FRAIL量表應(yīng)用于擇期腰椎手術(shù)人群，結(jié)果顯示該量表得分與術(shù)后3個月認知恢復(fù)相關(guān)[5]。FRAIL量表較為簡單，且總體上(成分、敏感性和特異性等)優(yōu)于其他普適性評估工具，已被證明可以預(yù)測腰椎外科手術(shù)后的認知和功能結(jié)果。但該量表對篩選人群有一定要求，因疾病因素?zé)o法行走等原因可能會影響評估。

3.4 老年綜合評估(Comprehensive Geriatric Assessment，CGA) CGA是一種從生理、心理、社會3個方面評估老年人的認知功能、身體功能、移動能力、營養(yǎng)狀況、心理狀況、社會支持等7個維度的衰弱評估工具，≥3個維度可評判為衰弱。研究顯示基于CGA的衰弱與65歲以上病人腰椎管狹窄手術(shù)后的早期一般并發(fā)癥顯著相關(guān)[37]。與其他評估工具相比，CGA不僅是確定虛弱的綜合診斷過程，而且還是對衰弱病人進行個體化多學(xué)科優(yōu)化的治療指南。該評估工具在脊柱手術(shù)中多用于并發(fā)癥的預(yù)測，亟待開展CGA的治療或預(yù)防效果的相關(guān)研究。

4 小結(jié)

衰弱是一種對生理壓力的抵抗力降低的綜合癥狀，與生理、心理、社會等多個維度相關(guān)。衰弱會增加腰椎術(shù)后病人并發(fā)癥及死亡的發(fā)生風(fēng)險，導(dǎo)致住院時間延長，已經(jīng)成為了老年人手術(shù)不良結(jié)局的獨立預(yù)測因子。因此，早期識別衰弱危險因素，正確評估衰弱狀態(tài)對老年腰椎手術(shù)預(yù)后有重要意義。目前國內(nèi)對老年腰椎圍術(shù)期衰弱的識別與管理還處于起步階段，研究工具尚未達成統(tǒng)一，國外相關(guān)研究成果可以為國內(nèi)學(xué)者及相關(guān)醫(yī)療單位提供一定的借鑒與參考。在今后的研究中國內(nèi)學(xué)者及相關(guān)醫(yī)療單位應(yīng)結(jié)合自身機構(gòu)的資源情況創(chuàng)建一種脊柱特異性的衰弱工具，該工具能夠結(jié)合前面提到的影響因素，以更好地確定術(shù)后發(fā)病率的風(fēng)險，最大限度地使老年衰弱手術(shù)病人獲益。