施建新,李紅敏,吳 淞,陳 芳
(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,江蘇 南京 210029)
特應(yīng)性皮炎是一種常見慢性、復(fù)發(fā)性、炎癥性皮膚病?,F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為該病與機體免疫功能、遺傳基因、皮膚屏障、維生素D水平等因素相關(guān),但具體發(fā)病機制仍不明確。該病病程長、易反復(fù),嚴(yán)重影響患者生活[1-3]。特應(yīng)性皮炎可依據(jù)患者年齡分為嬰兒期、兒童期、青少年與成年期、老年期[4]。其主要癥狀為四肢屈側(cè)多形性皮損,可呈現(xiàn)為濕疹樣或者苔蘚化改變,因劇烈瘙癢及病程反復(fù)常常困擾著患者及其家屬。目前西醫(yī)治療特應(yīng)性皮炎多采用外用抗炎藥物,主要以糖皮質(zhì)激素類乳膏和鈣調(diào)磷酸酶抑制劑為主,并輔以潤膚劑。近年來新的藥物層出不窮,包括外用的PDE-4抑制劑、外用JAK抑制劑,甚至是系統(tǒng)用藥的JAK抑制劑及生物制劑,均難以被患者及家屬接受[5-6]。中醫(yī)藥治療可明顯緩解患兒皮膚的瘙癢和皮損程度,同時還可以減少復(fù)發(fā)頻次,延長遷延期的時間,提高患兒及家庭的生活質(zhì)量[7-10]。
吳淞是江蘇省名中醫(yī)、江蘇省中西醫(yī)綜合專家、南京中醫(yī)藥附屬醫(yī)院皮膚科主任中醫(yī)師,從事臨床、教學(xué)、科研工作50余載,在皮膚病研究方面有較深的造詣,對于特應(yīng)性皮炎的辨證論治及疾病預(yù)防有其獨特見解。筆者有幸跟師學(xué)習(xí),現(xiàn)將其治療兒童特應(yīng)性皮炎的臨床經(jīng)驗介紹如下。
中醫(yī)古籍中并沒有特應(yīng)性皮炎病名,但對類似本病的臨床表現(xiàn)卻有比較詳實的描述[11-12],如漢代張仲景《金匱要略·瘡癰腸癰浸淫病脈證并治》命名的“浸淫瘡”,明代陳實功《外科正宗·卷四》所稱“奶癬”,清代吳謙《醫(yī)宗金鑒》卷七十一、卷七十六所稱的“四彎風(fēng)”等,這些病名可能都是依據(jù)特應(yīng)性皮炎不同時期的臨床特點做出的歸納總結(jié)。
吳老師基于大量的觀察和特應(yīng)性皮炎的診療進展認(rèn)為其核心病因病機需根據(jù)患者所處的年齡段及疾病階段進行區(qū)分[13]。小兒稚陰稚陽,錢乙認(rèn)為“肝常有余、脾常不足,心常有余、肺常不足,腎常虛”,患兒易出現(xiàn)心火、脾虛、肺虛等。肺主宣發(fā),使氣血津液得以布散全身,內(nèi)而臟腑經(jīng)絡(luò),外而肌肉皮毛,無處不到。肺脾常不足,土不生金,且肺臟在五體中與皮相合,肺主皮毛,司腠理開合,可健運脾氣又有培土生金之意,兒童“肺常不足”,固表御邪能力較弱,外加兒童易出現(xiàn)喂養(yǎng)不當(dāng),常飲食不節(jié),出現(xiàn)超重、積食等,所以多以肺脾虛為主。
吳老師認(rèn)為特應(yīng)性皮炎發(fā)作期的兒童,因其純陽之體,“土賴火生,火多土焦”,心火熾盛,肺脾虛弱,易失健運之功?!端貑枴そ?jīng)脈別論》載:“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺,通調(diào)水道,下輸膀胱,水精四布,五經(jīng)并行”。一方面肺居上焦,主通調(diào)水道,脾居中焦,主津液轉(zhuǎn)輸,肺脾虛弱易致水濕不運,濕從內(nèi)生,釀濕生熱,浸淫肌膚而發(fā)?。涣硪环矫嫫⑽恢薪?,脾胃虛弱,運化水谷精微無力,則肺氣乏源,不能固護,風(fēng)邪外襲,風(fēng)為百病之長,六淫之首,常裹挾濕、熱等外邪為患,乘虛侵襲,肌膚郁邪而致病。故常見發(fā)作期患兒皮膚出現(xiàn)紅斑、丘疹、丘皰疹、糜爛、滲液等[14]。
肺為氣主,脾為氣樞,脾升胃降。特應(yīng)性皮炎遷延期則多因病情反復(fù)發(fā)作,脾胃虛弱,水谷精微氣血化源不足,肌膚易于失養(yǎng),脾虛升清無力,精微無力上輸于肺,使肺之宣發(fā)與布散功能孱弱,從而令水谷精津不能正常布達體表、濡養(yǎng)肌膚,久致精津布散不足,營血不盈,脾虛血燥,玄府疏松,精微泄漏肌膚失于濡養(yǎng);又可因水濕久聚經(jīng)脈、肌膚,局部衛(wèi)表不固,氣血津液周流濡養(yǎng)不利,正如王冰所言:“干于外則皮膚皴拆,干于內(nèi)則精血枯涸”。臨床常見皮損為干燥肥厚、皸裂、脫屑,甚則見抓痕、血痂。同時,患者可因脾胃運化乏力易發(fā)積食,可有陰虛、血虛之證,虛實相伴而病發(fā),所以需防止陰虛、血虛之象。由此可見,無論疾病處于何種階段,治療時均應(yīng)注意固護肺脾。
2.1 追本溯源 吳老師認(rèn)為雖然特應(yīng)性皮炎發(fā)作期與遷延期的臨床表現(xiàn)不盡相同,但肺脾虛弱、脾虛生濕是兒童特應(yīng)性皮炎的基本病機,治療時應(yīng)重視肺脾兩虛、濕、熱,并兼顧整體,三因制宜[15]。另外瘙癢是本病的重要臨床特征,貫穿始終?!夺t(yī)宗金鑒·外科心法要訣》中指出“四彎風(fēng)”的病因為“風(fēng)邪襲入腠理而成”,所以治療時常常配合祛風(fēng)之品。兒童臟腑嬌嫩,形氣未充,用藥宜平補平瀉平淡,漸次鞏固,不可操之過急,防止用藥竣猛而傷正?!锻饪普凇分赋觯骸巴饪朴纫哉{(diào)理脾胃為要”。吳老師根據(jù)兒童生理特點自擬健脾疏風(fēng)湯(白術(shù)、茯苓、防風(fēng)、當(dāng)歸、熟地黃、白鮮皮、徐長卿、炒蒺藜、甘草)治療特應(yīng)性皮炎。方中白術(shù)、茯苓健脾益氣,白術(shù)可祛諸經(jīng)之濕而理脾胃,茯苓為除濕之圣藥,二者合用亦可瀝水祛濕;防風(fēng)氣味辛香,作用升散,能祛風(fēng)解表,為風(fēng)藥中之潤劑,通治一切風(fēng)邪,與徐長卿、白鮮皮、炒蒺藜同用,共奏解表止癢之功;當(dāng)歸、熟地黃性味甘、微溫,補血活血滋陰,兩者增強補血之效;白鮮皮苦寒、白術(shù)甘溫,苦能燥濕,寒能清熱,苦寒之品雖可敗胃,恰當(dāng)配伍甘溫補氣之白術(shù)亦有益無損;甘草調(diào)和諸藥,兼以緩急止癢。全方藥味辛、甘、苦為主,辛能散、能行,甘能補、能緩、能和,苦能泄、能燥。吳老師亦考慮藥物作用部位,作用于表,辛味多發(fā)散,有利于藥物吸收,作用于內(nèi),以緩、補、和為主,顧護脾胃。
2.2 分期論治 特應(yīng)性皮炎發(fā)作期患者病因病機主要為肺脾虛弱、心火亢盛、外邪侵襲。治宜健脾除濕,清熱疏風(fēng)。本時期的皮損主要以紅斑、水皰、糜爛、滲液等為癥候特點,輔以白茅根涼血退斑,大青葉、金銀花清熱解毒,黃柏、六一散清利濕熱,加茯苓皮、冬瓜皮利濕清心火以皮達皮,荊芥、白鮮皮疏風(fēng)勝濕止癢。
遷延期病因病機主要是脾胃虛弱、血虛風(fēng)燥。《景岳全書》又云:“善補陰者,必于陽中求陰,則陰得陽升而泉源不竭”。治宜肺脾雙補,健脾除濕,滋陰養(yǎng)血,祛風(fēng)止癢。本時期的皮損主要以干燥、苔蘚樣變等為癥候特點,一方面是因脾失健運、肺失宣發(fā)而致精津不足;另一方面,水濕久聚,瘀久化熱,損耗陰液。近肉為濕,近膚為燥,易成內(nèi)濕外燥之證,所以治療時需輔以滋陰潤燥之品。因人因時因地輔以白芍、玄參、麥冬養(yǎng)陰潤燥,紫草、白茅根涼血化斑,珍珠母、酸棗仁安神定悸,浮小麥清心除煩,烏梢蛇、蟬蛻內(nèi)通經(jīng)絡(luò),外達皮膚,為截風(fēng)之要藥。
特應(yīng)性皮炎因其病程容易遷延反復(fù),常常給患者及家屬帶來巨大的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)和沉重的心理負(fù)擔(dān)[16]。約90%的特應(yīng)性皮炎患者存在睡眠障礙和日間疲勞,超過2/3的特應(yīng)性皮炎患者因外表而避免社交,使抑郁/焦慮風(fēng)險增加超過2倍[17-18]。本病慢性易復(fù)發(fā),需長期規(guī)范化治療。吳老師通過構(gòu)建良好的醫(yī)患關(guān)系,向患者明確特應(yīng)性皮炎的臨床特點、注意事項等。對于復(fù)發(fā)的患者,吳老師通過詳細(xì)分析復(fù)發(fā)誘因及皮疹加重因素,尋找治療對策與回避策略,并通過評估病史、病程、皮損面積及嚴(yán)重程度來評估病情。用藥方面也逐一詳述,明確現(xiàn)用藥物的用法、期望療效及可能的并發(fā)癥,給患者合理的預(yù)期。隨訪過程中,強調(diào)洗浴、食物干預(yù)、避免接觸過敏原、恢復(fù)和保持皮膚屏障功能、改善環(huán)境等基礎(chǔ)治療手段。多措并舉,盡可能地長期控制癥狀,減少復(fù)發(fā)[19]。
患者,女,9歲,2021年9月23日初診。主訴:面部、四肢散在紅斑丘疹伴瘙癢3年?,F(xiàn)在癥:面部、四肢散在紅斑、丘疹,干燥脫屑,瘙癢明顯,眠差,二便正常,舌質(zhì)紅,苔白邊有齒痕,脈滑數(shù)。體格檢查:眼瞼、口周皮膚干燥脫屑,肘窩、腘窩見深紅色斑片,部分苔蘚樣變,可見少許糜爛滲出、抓痕及血痂。有哮喘及結(jié)膜炎病史。西醫(yī)診斷:特應(yīng)性皮炎。中醫(yī)診斷:四彎風(fēng)(脾虛濕盛證)。處方:白術(shù)、黨參、麩炒山藥各10 g,茯苓、防風(fēng)、當(dāng)歸、熟地黃、白鮮皮、徐長卿、炒蒺藜、酒烏梢蛇、炒白芍、丹參、酒黃精、桑椹各6 g,蟬蛻、甘草各3 g。共14劑,水煎,每日1劑,分兩次口服。囑其保濕,外用皮膚屏障修復(fù)劑,穿純棉衣物。
二診(2021年10月15日):無新發(fā)皮疹,面部、四肢紅斑、丘疹較前消退,皮膚仍干燥、脫屑。舌尖紅,苔薄白膩,脈滑。原方去黨參、山藥,共14劑,水煎,每日1劑,分兩次口服。
三診(2021年10月29日):面部、四肢紅斑、丘疹大部分消退,遺留口周、手背紅斑,皮膚干燥脫屑緩解,舌尖紅,苔白膩,脈細(xì)。原方加生地黃、丹皮6 g,共14劑,水煎,每日1劑,分兩次口服。囑其日常生活及飲食要點,定期隨訪。
按:患者6歲發(fā)病,受制于先天脾胃虛弱,土不生金,肺的宣發(fā)功能孱弱,衛(wèi)氣失司,外邪入侵,心火亢盛,濕熱郁膚,日久耗傷津液,致皮膚干燥,舌質(zhì)紅脈滑,診斷為四彎風(fēng)(脾虛濕盛證)。諸痛癢瘡,皆屬于心。孟河醫(yī)家主張用藥輕靈,一歸醇正。吳老師師承吳門溫病用藥輕靈辛散的特點,患兒9歲,藥量宜小,中病即可。脾胃為后天之本,氣血生化之源,患兒病久見陰血耗傷之象,從肘窩、腘窩見深紅色斑片、部分苔蘚樣變可窺之一二。局部皮損可見滲出則表明患兒濕熱浸淫肌膚之表征。吳老師在健脾疏風(fēng)湯基礎(chǔ)之上,加黨參、山藥以補脾健胃,養(yǎng)血生津;白芍、桑椹酸甘化陰,生精潤燥;烏梢蛇、蟬蛻內(nèi)通經(jīng)絡(luò),外達皮膚,增強疏風(fēng)止癢之效;取丹參、黃精活血益氣養(yǎng)陰之功。二診患兒皮疹好轉(zhuǎn),脾虛之象不顯,故去黨參、山藥。三診時,患兒紅斑仍在,增生地黃、丹皮以增強清熱涼血、活血生津的功效。
本案患者病程長,吳老師把握其“肺脾虛弱,心火亢盛、血虛風(fēng)燥”的核心病機,臨床辨證準(zhǔn)確,健脾法貫穿始終,謹(jǐn)守病機,依法治之,多措并舉,不求速效,穩(wěn)步治療。另一方面,善于配合外用保濕劑,以減輕患者瘙癢,修復(fù)患者皮膚屏障。治病求本、兼顧整體、三因制宜、配合外治、人文關(guān)懷等,終獲良效。
特應(yīng)性皮炎是一種以慢性炎癥為病理特征的復(fù)發(fā)性皮膚病,患者常并發(fā)其他特應(yīng)性疾病,如過敏性鼻炎、哮喘等,所以現(xiàn)在傾向于認(rèn)為其是一種系統(tǒng)性疾病。特應(yīng)性皮炎的發(fā)病與遺傳、環(huán)境等因素關(guān)系密切,家族過敏性疾病史是本病最強的風(fēng)險因素[4]。吳老師認(rèn)為中醫(yī)學(xué)對于特應(yīng)性皮炎的病機也有類似的認(rèn)識,“肺主皮毛”體現(xiàn)在水谷精微順利布散于皮毛,以滋養(yǎng)周身皮膚、毛發(fā)、肌肉。然衛(wèi)氣得以固表,抵御外邪[20]。脾為后天生化之源,其在發(fā)揮運化水谷精微作用的同時亦有助于驅(qū)除水濕之邪,將精微物質(zhì)及生理性水液輸送至周身組織,以助滋養(yǎng)濡潤的作用。肺脾虛弱,肺失宣發(fā)之功,不能宣發(fā)衛(wèi)氣亦不能輸精于皮,不但可見皮毛憔悴、枯槁,還可引起衛(wèi)外機能低下,易受外邪侵襲;脾失健運而致脾虛者,則水濕失運難化,泛溢肌膚,急癥多表現(xiàn)為水皰、糜爛、滲液、水腫,慢性期多見皮膚皸裂、肥厚。吳老師四診合參,分辨、匯集特應(yīng)性皮炎患者不同癥狀和體征,輔以必要的檢查,綜合概括患者所處疾病階段從而確立治療方案。肺氣不足,肺失宣發(fā)、肌表不固、脾失健運、風(fēng)邪易擾機體而發(fā)病,所以應(yīng)從肺脾論治兒童特應(yīng)性皮炎,益肺氣、固肌表、健脾除濕、祛風(fēng)止癢為治療大法。
吳老師根據(jù)患者皮損特點及不同患者的個體化癥狀辨證并確立治則。正所謂“有諸內(nèi)必形于諸外”,患兒皮損情況往往是臟腑陰陽失衡的外在表現(xiàn),內(nèi)外合參,才能更準(zhǔn)確地把握病機。在治療方面,因患兒的皮膚癥狀是“形于諸外”,故內(nèi)用藥物以調(diào)肺脾,以求祛風(fēng)除濕止癢,從而“調(diào)內(nèi)”以“治外”。治則方面,既注重驅(qū)邪以治標(biāo),也強調(diào)扶正而治本,有法有方,抓住特應(yīng)性皮炎之核心病機,因故往往收效。