陳 瀟，劉紅梅，趙文灝，李南方 ，毛麗軍

(1.北京中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，北京 100029；2.中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院腦病科，北京100089；3.北京市海淀區(qū)青龍橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，北京 100091；4.北京市海淀區(qū)心理康復(fù)醫(yī)院，北京100086)

慢性主觀性頭暈(Chronic subjective dizziness,CSD)是臨床較為常見的疾病，主要表現(xiàn)為慢性非旋轉(zhuǎn)性的頭暈，與精神心理因素關(guān)系密切[1]。本病雖非器質(zhì)性疾病，但其主觀感受明顯，可嚴重影響患者的精神狀態(tài)[2]。患者常反復(fù)就診，但療效不佳，病情纏綿難愈[3]。西醫(yī)治療CSD有效，但可能在一定程度上出現(xiàn)一些不良反應(yīng)，所以中醫(yī)藥治療是改善CSD的重要手段。CSD屬于中醫(yī)“眩暈”的范疇，在古代多被稱為風(fēng)頭眩、眩冒、掉眩等。研究認為CSD多表現(xiàn)為虛實夾雜之證，病理因素可分為風(fēng)、火、痰、瘀、虛等方面，常涉及心、肝、脾、腎等臟腑[4]。筆者在臨證中發(fā)現(xiàn)CSD以肝郁化火、肝血虧虛、肝陽上亢、痰濁上擾、痰飲內(nèi)停等證為主?；颊咂剿厍橹静凰?，日久氣郁化火，導(dǎo)致肝火上擾清竅；或郁火傷陰，陰不制陽，致肝陽上亢，發(fā)為眩暈；或平素飲食不節(jié)，損及脾胃，脾失健運，生化乏源，血虛不榮，而致頭目失養(yǎng)；或痰飲內(nèi)停，清氣不升，濁氣不降，而成頭暈之癥。治療多以疏肝解郁、平肝潛陽、養(yǎng)血活血、祛痰開竅、健脾利水等為主。因本病又稱心理性頭暈，與情緒關(guān)系密切，因此無論何種證型，在治療中應(yīng)將疏肝解郁之法貫穿CSD始終?，F(xiàn)將臨床治療CSD的常用藥對總結(jié)如下。

1 藥對舉例

1.1 香附配梔子——疏肝解郁，清肝瀉火 香附辛散行氣，主入肝經(jīng)，功善調(diào)理氣機而治肝氣郁結(jié)之證[5]?！侗静菡x》言香附“辛味甚烈，香氣頗濃，皆以氣用事，故專治氣結(jié)為病”。梔子入心、肝經(jīng)，善清心肝之火而達除煩解郁之效?！侗静莩缭分杏校骸吧w肝喜散，遏之則勁，宜用梔子以清其氣，氣清火亦清”?，F(xiàn)代研究[6]發(fā)現(xiàn)焦慮、抑郁等情緒障礙是造成CSD的主要原因，因此應(yīng)用疏肝解郁等治法來調(diào)暢患者的情志可在一定程度上達到緩解CSD的目的。相關(guān)研究表明，香附[7]及梔子[8]的提取物皆可提高大腦中5-羥色胺(5-HT)的含量，從而有效地調(diào)節(jié)焦慮、抑郁等不良情緒。

香附能通行十二經(jīng)，尤擅行肝經(jīng)之氣，使氣行血暢。然氣郁日久，不僅易化熱生火，而成火熱之邪，還易影響脾胃運化，從而聚生痰濕，若痰濕與熱相結(jié)，則成濕熱之邪。此外，氣滯血瘀也可逐漸發(fā)展為血熱之證。而梔子苦寒，性陰又可入血，既能清氣分之熱，又可泄血分之熱，尤擅清心、肝經(jīng)之火，利肝膽之濕。二者合用，氣血兼顧，可行氣解郁，又能清熱安神除煩，對于肝氣郁結(jié)兼有化熱者尤宜。其常用劑量為香附、梔子各10 g。

1.2 白芍配鉤藤——養(yǎng)肝斂陰，平肝息風(fēng) 白芍入肝經(jīng)，能養(yǎng)血斂陰、柔肝平肝，功善治療肝氣失和、肝血虧虛之證?！侗静輦湟费园咨帧把a血，瀉肝，澀，斂陰”。鉤藤平肝陽、清肝熱，常用于肝火上炎、肝陽上亢所致的眩暈、頭痛等癥。根據(jù)《本草綱目》：“大人頭旋目眩，平肝風(fēng)，除心熱，小兒內(nèi)釣腹痛，發(fā)斑疹”?！爸T風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，白芍與鉤藤皆可平肝潛陽，二者配伍對于肝陽上亢所致的頭暈尤宜。此外，現(xiàn)代研究[9]發(fā)現(xiàn)白芍提取物亦可顯著提高大腦皮質(zhì)5-HT的濃度，有助于調(diào)節(jié)情緒，從而減輕頭暈癥狀。同時，柳威等[10]認為鉤藤的主要有效成分鉤藤堿能通過多途徑達到平肝降壓的作用。

白芍性寒陰柔，能養(yǎng)肝血、斂肝氣，對于肝腎陰虛，陰不制陽所致的肝陽上亢之證，本品用量宜大：其一在于，肝氣郁結(jié)則易暗耗肝血，本品能養(yǎng)血斂陰，補肝血肝陰之不足；其二在于，CSD的治療過程中皆需配以疏肝理氣之劑，但若不注意顧護陰液，恐其行氣太過而劫傷肝陰，用白芍可達養(yǎng)陰扶正之功。白芍養(yǎng)血斂陰偏于治肝虛之本，而鉤藤平肝息風(fēng)偏于治肝旺之標，二者配伍，標本兼治，相互為用，在養(yǎng)肝斂陰的基礎(chǔ)上，加強了平肝潛陽、息風(fēng)止眩之功，對于肝陰不足，肝陽上亢之證較宜。常用劑量為白芍30 g、鉤藤10 g。

1.3 川芎配當歸——養(yǎng)血活血 川芎具有活血、行氣、祛風(fēng)之功，味辛偏于行散，能上走頭目巔頂?！侗静輩R言》云：“芎，上行頭目，下調(diào)經(jīng)水，中開郁結(jié)，血中氣藥”。當歸入心、肝經(jīng)，功善補血、活血、通便。《日華子本草》言其“破惡血，養(yǎng)新血，及主癥癖”?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)川芎提取物川芎嗪可抑制腦血管收縮，可較好地改善腦血流、微循環(huán)[11]。當歸提取物當歸多糖可促進骨髓造血，從而提高外周血細胞的數(shù)量[12]。

若肝血不足，血虛不能上榮頭面，清竅失養(yǎng)，則可出現(xiàn)頭暈之癥。當歸甘、辛，溫，入血分，既能補血，又可行血，以補血為主。當歸具有潤腸通便的作用，配伍行氣之品，尚可用于津虧腸燥所致的便秘。川芎偏于行血散血，且能上達頭目，可引當歸上行以濡養(yǎng)腦竅以解頭暈之癥。川芎與當歸相配取四物湯之義，其主治營血不足所致的頭暈?zāi)垦?、心悸失眠、月?jīng)不調(diào)等癥。川芎與當歸同用，可增強活血祛瘀、養(yǎng)血和血之功。此外，川芎辛散偏燥，而當歸甘溫偏潤，二者潤燥相濟，行補兼施，當歸得川芎可使補血而不血壅氣滯，川芎得當歸可使行血而不耗氣傷血。二者動靜相和，補中有行，行中有補，氣血同治，方可補肝血，疏肝氣，養(yǎng)肝體，而調(diào)肝用，對于CSD屬肝血不足者尤宜。其常用劑量為川芎10 g、當歸20 g。

1.4 半夏配天麻——燥濕祛痰，息風(fēng)止暈 半夏入脾、胃、肺經(jīng)，功善燥濕以化痰濁，尤善祛臟腑之濕痰?！侗窘?jīng)逢原》言其“同蒼術(shù)、茯苓治濕痰；同瓜蔞、黃芩治熱痰；同南星、前胡治風(fēng)痰；同芥子、姜汁治寒痰”。天麻主入肝經(jīng)，尤擅平肝陽，與燥濕化痰之品相配，可用于風(fēng)痰諸證?！侗静輩R言》中有：“主頭風(fēng)，頭痛，頭暈虛旋，癲癇強痙，四肢攣急，語言不順，一切中風(fēng)，風(fēng)痰”?，F(xiàn)代藥理研究認為天麻提取物天麻苷元能抑制神經(jīng)沖動向前庭外側(cè)多突觸神經(jīng)元傳導(dǎo)，從而產(chǎn)生明顯的抗眩暈的作用[11]。此外，天麻素不僅可以解除血管痙攣，而且還具有擴張腦血管、改善微循環(huán)的作用[13]。

“無痰不作?！薄盁o風(fēng)不作?！?，肝風(fēng)挾痰上擾清竅易發(fā)為頭暈之癥。半夏辛溫偏燥，能走能散，善治脾胃之濕痰而杜生痰之源。天麻性升屬陽，為肝經(jīng)氣分之藥，息風(fēng)作用較強。半夏燥濕化痰可治其本，天麻平肝息風(fēng)而治其標。二藥配伍，相合相成，標本兼治，肝脾同調(diào)，乃治療風(fēng)痰眩暈之佳品。正如《脾胃論》所言：“足太陰痰厥頭痛，非半夏不能療，眼黑頭旋，風(fēng)虛內(nèi)作，非天麻不能除”。半夏與天麻的配伍取半夏白術(shù)天麻湯之義，其出自《醫(yī)學(xué)心悟》，主治風(fēng)痰上擾所致的眩暈、頭痛等癥。臨床諸多醫(yī)者認為以半夏和天麻為主所組成的方劑對治療風(fēng)痰上擾所致的頭暈具有明顯的療效[14-15]。其常用劑量為半夏、天麻各10 g。

1.5 菖蒲配郁金——祛痰開竅 菖蒲歸心、脾、胃經(jīng)，具有開竅、化濕、安神之功，擅治痰濕阻竅之證?！端幮郧杏谩费云洹傲δ芡ㄐ睦[，開郁豁痰，為驚癇氣閉專藥”。郁金入心、肝、膽經(jīng)，具有活血、解郁、清心、開竅之功。正如《本草備要》所言：“行氣，解郁……泄血，破瘀……涼心熱，散肝郁……治婦人經(jīng)脈逆行”?，F(xiàn)代藥理研究[11]發(fā)現(xiàn)菖蒲具有鎮(zhèn)靜的作用，這有利于改善睡眠及焦慮的不良情緒，從而可在一定程度上減輕CSD的癥狀。

菖蒲芳香能開心竅，宣氣除痰可醒神，開竅之力雖不及郁金，但化濕祛痰之功更勝，還可寧心安神，對于CSD伴有失眠健忘等癥者尤宜。郁金辛散質(zhì)輕，開竅的同時，兼入氣分可行氣解郁，入血分可活血化瘀，其性偏寒，還兼有清熱之效，尤善治療氣滯血瘀兼有熱者。菖蒲與郁金配伍取菖蒲郁金湯之義，其出自《溫病全書》，主治濕溫病熱入心包而見神識昏迷等癥，現(xiàn)多用于治療痰濕蒙竅所致的頭目昏沉、耳鳴、耳聾等癥。二者合用治療CSD，以菖蒲除痰導(dǎo)濁，配合郁金清心開竅，行氣解郁，以助菖蒲祛痰醒神。如此配伍，方能相濟奏效，使氣自順而壅自開，氣血和暢不復(fù)上逆，痰濁消散不蒙清竅。同時又可安神、解郁、活血化瘀，對于情志不暢，氣機郁結(jié)，痰濕內(nèi)停，氣滯血瘀所致的CSD較宜。其常用劑量為菖蒲、郁金各10 g。

1.6 澤瀉配白術(shù)——利水除飲，健脾制水 脾虛水飲內(nèi)停，阻隔氣機升降，清陽不升，濁陰不降，故可見頭目昏眩。因此，對于脾虛飲停之證，需佐以健脾利水之劑。澤瀉歸腎、膀胱經(jīng)，善于逐三焦、膀胱之水?！侗静菥V目》提出：“滲濕熱，行痰飲，止嘔吐、瀉痢、疝痛、腳氣”。白術(shù)歸脾、胃經(jīng)，具有補氣健脾，燥濕，利尿之功?！侗静菡x》言白術(shù)：“專主脾胃，以補土勝濕見長”?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)澤瀉可通過抑制腎臟Na+，K+-ATP酶活性來達到利尿的作用[11]。

澤瀉咸寒滲利，利水滲濕之功較茯苓、豬苓更勝，而且還能瀉熱，引水熱之邪從下焦而去，使疾病向愈。白術(shù)大補脾胃之氣，不僅可助運化，以絕水飲之源，而且兼能利尿，給邪以出路。祛濕之品每傷于燥，但白術(shù)大養(yǎng)胃氣，亦補脾氣，最生津液，可防祛濕傷正之弊。白術(shù)得澤瀉，利水除濕之功倍增，而澤瀉得白術(shù)，祛濕而不耗氣傷津。白術(shù)與澤瀉的配伍取澤瀉湯之義，其出自《金匱要略》，主治飲停心下，頭目眩暈之證。白術(shù)健脾可升清陽，澤瀉利水滲濕可降濁陰。二藥合用，相得益彰，升清降濁，利補兼顧，使中焦得運，水道通調(diào)，水濕之氣從上順下，出于膀胱之府，頭暈自除。其常用劑量為澤瀉10 g、白術(shù)15 g。

1.7 升麻配柴胡——升舉清陽 對于清陽不升所致的頭暈，若僅用白術(shù)等補氣健脾之品，補力雖足但升舉之力較弱，因此中氣下陷、清陽不升之證，常配以升散上行之劑。正如《長沙藥解》所言：“肝脾之病，善于下陷，入肝脾者，宜佐以升達之味”。升麻入脾、胃經(jīng)，功善清熱解毒、升舉陽氣?！侗静菡费云洹吧粕㈥柮鹘?jīng)風(fēng)寒，肌表邪熱，提元氣之下陷，舉大腸之脫泄，除陽明溫疫表邪，解膚腠風(fēng)熱斑疹”。而柴胡入肝、膽經(jīng)，能退熱、疏肝、升舉陽氣。黃元御言柴胡“降膽胃之逆，升肝脾之陷”。此外，現(xiàn)代藥理研究還發(fā)現(xiàn)柴胡提取物可提高中樞去甲腎上腺素、多巴胺、5-HT的濃度，能有效地改善焦慮、抑郁等負面情緒[16]。

升麻性升散，功善載藥上行以充養(yǎng)頭目。柴胡不僅可升舉脾陽，還可疏肝解郁，調(diào)暢情志。二者配伍取補中益氣湯之義，其出自《脾胃論》，主治氣虛下陷證。柴胡入少陽經(jīng)，升麻入陽明經(jīng)，二者合用可共引清陽之氣行于陽道而達升清降濁之功。然升散之品多易升浮助熱，而升麻與柴胡性皆微寒，可防助熱動血之弊。二藥合用，一方面可引諸藥上行頭面以發(fā)揮藥力；另一方面可增加升舉之功，使水谷之氣上達頭面，使?jié)彡幹畾庀鲁龆?。臨床上柴胡若用于行氣解郁或升舉陽氣時用量宜小，且應(yīng)用柴胡、升麻等藥來升陽舉陷的同時須與益氣健脾之藥合用，方能奏效。其常用劑量為升麻、柴胡各10 g。

1.8 酸棗仁配珍珠母——安神定志 馮偉等[17]的研究發(fā)現(xiàn)長期睡眠障礙的患者易患CSD，而長期患CSD的患者也會導(dǎo)致其生活質(zhì)量嚴重下降，往往又會加重焦慮、抑郁、失眠等癥狀，日久可出現(xiàn)惡性循環(huán)，導(dǎo)致病情纏綿難愈。此外，相關(guān)研究[18]還發(fā)現(xiàn)失眠是CSD的獨立相關(guān)因素。因此，在治療CSD的過程中往往需配以寧心安神之品。酸棗仁甘、酸，歸心、肝經(jīng)，具有養(yǎng)心益肝、安神之效?！睹t(yī)別錄》認為酸棗仁主治“煩心不得眠”。珍珠母歸心、肝經(jīng)，能平肝、清肝、鎮(zhèn)驚安神。《飲片新參》云：“平肝潛陽，安神魂，定驚癇，消熱痞、眼翳”。此外，《中國醫(yī)學(xué)大辭典》言珍珠母“凡涉于神志病者非此不可”?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)酸棗仁也具有鎮(zhèn)靜、改善睡眠、抗焦慮、抗抑郁等作用[11]。同時，孫亞楠等[19]的研究發(fā)現(xiàn)珍珠母亦可增加大腦中5-HT的濃度，而達到鎮(zhèn)靜安神的作用。

肝藏血，血舍魂，肝血不足則肝魂難守而失眠多夢；心主血，藏神明，心血不足則虛熱內(nèi)擾而虛煩不眠。酸棗仁善于養(yǎng)肝血、益心陰，能引陽入于陰而寧心安神，尤善治療心肝血虛引起的心煩失眠、驚悸怔忡等。珍珠母質(zhì)重沉降，既能清心肝火熱，又能重鎮(zhèn)安神。酸棗仁偏于養(yǎng)心安神，珍珠母偏于鎮(zhèn)心安神，酸棗仁斂心陰、養(yǎng)心血而治其本，珍珠母清心火、潛肝陽而治其標。二藥配伍，標本兼顧，相輔相成，可增強除煩安神之功，對于本病屬心肝血虛、虛火上擾者尤宜。其常用劑量為酸棗仁20 g、珍珠母30 g。

2 典型病例

郭某，男，29歲。2021年7月30日初診?；颊?個月來反復(fù)出現(xiàn)頭暈，頭部昏沉，無視物旋轉(zhuǎn)感，伴有眠淺易醒，多夢，思慮較多，性情急躁易怒，心慌，乏力，盜汗，記憶力下降。查頭顱MRI、CT及頸椎X線平片未見異常，且經(jīng)耳鼻喉科診斷排除耳石癥等。患者被頭暈癥狀困擾日久，嚴重影響日常生活，故來求診?？滔略\：患者持續(xù)性的頭暈，無視物旋轉(zhuǎn)感，頭部昏沉，伴頭重腳輕，情緒焦慮，入睡困難，眠淺易醒，多夢，心慌，乏力，盜汗，爪甲色白，納可，二便調(diào)。舌淡少苔，乏津液，脈弦數(shù)。神經(jīng)系統(tǒng)查體未見異常。診斷：慢性主觀性頭暈；辨證：心肝血虛，肝陽上亢；治法：養(yǎng)血平肝，安神解郁。處方：柴胡、香附、梔子、玫瑰花、鉤藤、當歸、青蒿、女貞子、墨旱蓮、首烏藤各10 g，白芍20 g，浮小麥、酸棗仁、珍珠母各30 g。14劑，每日1劑，水煎服。

復(fù)診：患者自述服藥期間偶爾出現(xiàn)頭暈且持續(xù)時間較前縮短；睡眠好轉(zhuǎn)明顯；情緒尚可，但仍有焦慮、緊張、心慌等，乏力、盜汗；舌淡紅，苔薄黃，脈數(shù)。該患者仍有焦慮、緊張等情緒，遂在上方基礎(chǔ)上去首烏藤、酸棗仁，加代代花10 g和紫石英30 g以悅心、鎮(zhèn)驚、安神；加太子參10 g以補氣健脾，改善乏力癥狀。

該患者經(jīng)幾次復(fù)診，在上方基礎(chǔ)上略加減后總計服藥近2個月，患者已無頭暈癥狀，情緒較佳，睡眠尚可，精神狀態(tài)較前明顯改善。

按：該患者為男性青年，日常工作勞累且生活壓力較大，容易思慮過度，而致陰血暗耗，加之勞倦日久易傷及脾胃，氣血生化乏源，易出現(xiàn)心肝血虛之證。陰血不足，陰不制陽，而出現(xiàn)虛火內(nèi)擾，導(dǎo)致脾氣暴躁，失眠、健忘、心慌、盜汗等癥。因此以柴胡、香附、梔子、玫瑰花疏肝氣、清肝火以解肝郁；患者性情急躁易怒，且頭暈有頭重腳輕感，乃是肝陽上亢之證，以當歸、白芍、鉤藤養(yǎng)肝血、斂肝陽；患者陰血不足，虛熱內(nèi)生，以女貞子、墨旱蓮滋陰養(yǎng)血；首烏藤、酸棗仁、珍珠母以安神助眠，同時珍珠母可助鉤藤平肝潛陽；青蒿、浮小麥固表止汗；諸藥聯(lián)用，可達養(yǎng)血安神、平肝潛陽、疏肝解郁、固表止汗之功，使情志調(diào)暢，魂神安寧，頭暈可除。

3 小 結(jié)

CSD往往與焦慮、抑郁等不良情緒相伴存在，并且相互影響。但目前多數(shù)治療圍繞頸椎病變、內(nèi)耳病變、后循環(huán)缺血等展開，而情緒等心理問題往往受到忽視[20]。中醫(yī)可通過辨病與辨證相結(jié)合，運用中藥來改善患者的情緒、睡眠等可能導(dǎo)致CSD發(fā)生的病因，從而減輕患者的頭暈癥狀。此類患者平素多急躁易怒，氣機郁滯，日久則易出現(xiàn)頭暈之癥。所以本病以情志內(nèi)傷，氣機郁結(jié)為主要病因，在辨證論治的同時當以疏肝、解郁、安神為主。其次，再根據(jù)辨證予以平肝潛陽、養(yǎng)血活血、祛痰開竅等治法。臨床常用以香附之辛散配梔子之苦寒以疏肝解郁，調(diào)暢情志，清肝瀉火，改善急躁易怒等情緒；以白芍之寒潤配鉤藤之甘涼以養(yǎng)血斂陰，平肝息風(fēng)，可有效地改善肝風(fēng)內(nèi)動引起的頭暈之癥；以川芎之辛散配當歸之甘溫既能養(yǎng)血活血，補中有行，氣血同調(diào)；以半夏之溫燥配天麻之甘平可燥濕祛痰，息風(fēng)止暈；以菖蒲之辛溫配郁金之苦辛以祛痰、開竅、醒神，可治頭目昏沉之感；以澤瀉之淡滲配白術(shù)之甘溫以利水除飲，健脾制水；升麻與柴胡，二者皆具升散之性，可增加升舉清陽之力；以酸棗仁之酸甘配珍珠母之咸寒以安神定志。此外適當?shù)倪\動及心理疏導(dǎo)同樣有助于改善病情，如此內(nèi)外兼顧方可解除病因，幫助患者及早恢復(fù)正常的工作和生活狀態(tài)。