劉靜遠(yuǎn)，朱 浩，鄭 屹，王譽(yù)錕，谷鵬飛，鄧永志

（1. 長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)，吉林 長(zhǎng)春 130000 ；2. 長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三臨床醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春 130000）

失眠又叫“不寐”“不眠”“不得臥”，是指經(jīng)常難以入睡，或入睡易醒，或時(shí)醒時(shí)睡，或徹夜不能入睡，是其他多種疾病的癥狀之一。“抑郁癥”病名在中醫(yī)文獻(xiàn)中并無(wú)記載，中醫(yī)根據(jù)抑郁癥的臨床表現(xiàn)多將其歸于“郁病”“情志病”“百合病”的范疇。在臨床上，失眠與抑郁癥狀常常伴隨發(fā)生?！吨袊?guó)失眠癥診斷和治療指南》[1]指出，失眠癥既可孤立存在，又或與精神障礙、軀體疾病及藥物濫用共病，焦慮性失眠障礙即屬于失眠癥與精神障礙共病，失眠癥與焦慮癥同在。世界衛(wèi)生組織調(diào)查顯示，抑郁癥在全球范圍內(nèi)的患病率達(dá)4.3%，在我國(guó)高達(dá)7.1%，抑郁癥已成為臨床最常見(jiàn)的精神類疾病[2]。失眠是早中期抑郁癥患者常見(jiàn)的并發(fā)癥。相關(guān)流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，61.8% 抑郁癥患者的首發(fā)臨床癥狀為睡眠障礙[3]，失眠與抑郁有互為因果的關(guān)系。本文對(duì)近五年來(lái)中醫(yī)對(duì)失眠與抑郁相關(guān)性的研究進(jìn)展作如下綜述。

1 中醫(yī)對(duì)失眠與抑郁相關(guān)性的認(rèn)識(shí)

1.1 中醫(yī)對(duì)失眠與抑郁相關(guān)性的病因病機(jī)分析

在中醫(yī)古籍文獻(xiàn)中沒(méi)有直接對(duì)“失眠”“抑郁”兩者的關(guān)系進(jìn)行明確探討，但對(duì)精神情志因素導(dǎo)致不寐的記載和論述很多，最早見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》。《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)·病能論》中說(shuō)：“臟有所傷，及精有所之，寄則安，故人不能懸其病也。”李楠等[4]基于《黃帝內(nèi)經(jīng)》營(yíng)衛(wèi)理論，認(rèn)為失眠、抑郁關(guān)聯(lián)的關(guān)鍵在于衛(wèi)氣失常，基本病機(jī)為衛(wèi)氣失常，神機(jī)不和，患者自身的節(jié)律與晝夜節(jié)律不同步，呈現(xiàn)晝夜節(jié)律紊亂的狀態(tài)，出現(xiàn)“晝不精，夜不瞑”的表現(xiàn)。

1.2 中醫(yī)各家學(xué)說(shuō)對(duì)失眠與抑郁相關(guān)性的論治觀點(diǎn)

張仲景在《傷寒論》中多次談及不寐伴煩躁者的論治。萬(wàn)青云等[5]對(duì)這些論治進(jìn)行解讀歸納，得出失眠伴煩躁?duì)顟B(tài)的陰陽(yáng)辨證有：陽(yáng)虛、陽(yáng)郁及陰虧。失眠伴煩躁?duì)顟B(tài)的辨治應(yīng)從調(diào)和陰陽(yáng)入手，安神除煩。臟腑理論中膽為中正之官，主決斷，調(diào)睡眠，故又言“十一臟皆取決于膽也”，因此膽在失眠與抑郁相關(guān)性中也起著重要作用。張一鳴等[6]分析了從膽論治焦慮性失眠在理論上的可行性，認(rèn)為膽病不寐的核心病機(jī)為陽(yáng)虛陰實(shí)、升降失司，因此從膽論治焦慮性失眠應(yīng)重在調(diào)和陰陽(yáng)。吳河山等[7]認(rèn)為失眠伴抑郁癥狀的發(fā)生與天人失和、少陽(yáng)與之相表里的厥陰疏泄失度、少陽(yáng)相火失和有關(guān)，針對(duì)這三種失和狀態(tài)，應(yīng)基于中醫(yī)“和”的思想來(lái)指導(dǎo)臨床治療。

2 失眠與抑郁相關(guān)性的研究現(xiàn)狀

目前，對(duì)于失眠與抑郁相關(guān)性的說(shuō)法多種多樣，其中張少婷[8]根據(jù)臨床研究得出抑郁嚴(yán)重程度與失眠呈正相關(guān)，同時(shí)證明不同的中醫(yī)體質(zhì)類型也可影響患病程度。盧美枚等[9]采用橫斷面的研究方法證明失眠患者的心理健康水平較正常人差，失眠患者多伴有睡眠飲食不適感、強(qiáng)迫及焦慮等自覺(jué)癥狀。說(shuō)明失眠患者的睡眠質(zhì)量與其心理障礙具有相關(guān)性。AlcantaraCarmela 等[10]通過(guò)腕動(dòng)記錄儀測(cè)量每日睡眠時(shí)間，通過(guò)晨間自我報(bào)告評(píng)估每日的睡眠質(zhì)量，結(jié)果顯示睡眠與焦慮和抑郁情緒有明顯的關(guān)聯(lián)，較長(zhǎng)的睡眠時(shí)間和改善睡眠質(zhì)量與隨后的壓力和焦慮的減少有關(guān)，抑郁情緒的增加預(yù)示著當(dāng)晚的睡眠質(zhì)量變差。

3 失眠伴抑郁的中醫(yī)治療方法

3.1 中藥療法

中醫(yī)對(duì)于失眠伴抑郁癥狀的治療有多種不同的觀點(diǎn)，其中一部分觀點(diǎn)認(rèn)為情志因素會(huì)導(dǎo)致失眠伴抑郁癥狀的發(fā)生，病位主要在肝、膽、心，應(yīng)以肝為主要治療切入點(diǎn)。景小莉等[11]認(rèn)為情志失調(diào)、肝郁氣滯為失眠與抑郁的共同病機(jī)，因此治療時(shí)應(yīng)以理氣解郁、養(yǎng)血和血、重鎮(zhèn)安神、調(diào)和陰陽(yáng)為本，選用逍遙散聯(lián)合棗安膠囊，結(jié)果證明該治療方案能顯著緩解失眠伴抑郁癥狀，改善患者的睡眠質(zhì)量、情緒狀態(tài)和生存質(zhì)量。陶曉鄖等[12]歸納總結(jié)張永華教授治療抑郁性失眠以中醫(yī)經(jīng)典為依托，從肝著手，同時(shí)兼顧他臟，運(yùn)用柴胡類方，以疏肝清肝、養(yǎng)肝柔肝、平肝息肝為基本法則對(duì)抑郁性失眠患者進(jìn)行治療，成效顯著。中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說(shuō)認(rèn)為失眠伴抑郁焦慮狀態(tài)與體質(zhì)因素有關(guān)。孫小添[13]以體質(zhì)學(xué)說(shuō)為依托，選取148 例氣郁質(zhì)失眠患者進(jìn)行研究，證實(shí)柴胡加龍骨牡蠣湯能明顯改善氣郁質(zhì)患者的失眠伴焦慮、抑郁等癥狀，提高其睡眠質(zhì)量。左扁頭等[14]認(rèn)為在焦慮性失眠患者中，中醫(yī)辨證分型以陰虛火旺證居多，認(rèn)為陰虛火旺體質(zhì)的患者更容易出現(xiàn)焦慮抑郁癥狀，其運(yùn)用雙合棗仁顆粒治療陰虛火旺型失眠取得了良好的效果，既能改善患者的睡眠狀況，又能明顯緩解其焦慮等伴隨癥狀，消除主觀性不良感覺(jué)。心腎不交、血虛血瘀會(huì)導(dǎo)致失眠伴抑郁的發(fā)生。馬愛(ài)琴等[15]運(yùn)用烏靈膠囊治療焦慮性失眠患者，通過(guò)該藥的補(bǔ)腎健腦、養(yǎng)心安神功效，明顯改善了患者的焦慮、抑郁等不良情緒。龍衛(wèi)平等[16]論述戴一權(quán)應(yīng)用百合逐瘀湯治療失眠伴焦慮癥，戴老將張仲景治療百合病的百合地黃湯與王清任的血府逐瘀湯合二為一，形成百合逐瘀湯，根據(jù)臨床療效觀察，可知百合逐瘀湯加味具有養(yǎng)陰活血、安神定悸的功效，患者用藥后療效顯著。唐啟盛教授認(rèn)為焦慮障礙性失眠的基本病機(jī)主要是心神不安、肝魂不守，因此在治療上著重于心肝兩臟的調(diào)節(jié)，以安神守魂為基本原則，調(diào)暢情志，其主要通過(guò)益氣養(yǎng)血安神、清心瀉火安神、行氣解郁守魂、清肝瀉火守魂四種方法來(lái)確定方藥組成，使神歸君位，魂守于肝，從而改善患者的焦慮、失眠情況[17]。

3.2 針灸療法

作為一種綠色療法，針灸因其無(wú)毒副作用、治療效果顯著，越來(lái)越受到人們的青睞。針灸治療失眠伴抑郁癥狀有多種方式，如針刺、電針、艾灸、頭針、耳穴壓豆等，目前應(yīng)用較多的是兩種或兩種以上針灸方式的結(jié)合，臨床證實(shí)多管齊下對(duì)于失眠伴抑郁的治療具有更顯著的效果。

3.2.1 針刺療法 張鐳瀟等[18]探討針刺治療失眠伴抑郁情緒的臨床療效，將符合條件的患者隨機(jī)分為兩組，一組為針刺組，一組為安慰組，結(jié)果證明針刺可改善患者的失眠癥狀和抑郁情緒，安慰針刺僅對(duì)患者的睡眠障礙及日間功能障礙有一定的改善作用。劉勇等[19]基于針刺調(diào)氣理論，應(yīng)用微針淺刺足太陽(yáng)膀胱經(jīng)背部腧穴治療抑郁相關(guān)性失眠，結(jié)果證明應(yīng)用基于針刺調(diào)節(jié)理論的微針淺刺足太陽(yáng)膀胱經(jīng)背部腧穴較單用常規(guī)針刺治療抑郁相關(guān)性失眠效果更佳。

3.2.2 艾灸療法 李麗春等[20]選取肝郁氣滯型失眠癥患者60 例，隨機(jī)分為艾灸組、艾司唑侖組，艾灸組對(duì)兩側(cè)肝膽經(jīng)原穴交替采用熱敏灸治療，艾司唑侖組應(yīng)用艾司唑侖治療，通過(guò)觀察兩組治療前后的匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)評(píng)分、焦慮自評(píng)量表評(píng)分、抑郁自評(píng)量表評(píng)分，證明肝膽經(jīng)原穴熱敏灸可顯著提高肝郁氣滯型失眠患者的睡眠質(zhì)量，改善其焦慮抑郁狀態(tài)，療效明顯優(yōu)于艾司唑侖。吳倩等[21]嶺南天灸療法的傳承人組成的專家組擬定了針對(duì)抑郁癥失眠的“4 號(hào)方”，研究結(jié)果表明，“4 號(hào)方”在改善抑郁癥失眠患者睡眠質(zhì)量方面較“1 號(hào)方”更有優(yōu)勢(shì)。

3.2.3 電針療法 王媛[22]運(yùn)用疏肝調(diào)神針?lè)娽樦委熞钟粝嚓P(guān)失眠，結(jié)果證明，采用疏肝調(diào)神針?lè)娽槸煼ㄖ委熓甙橐钟魰r(shí)，在改善睡眠質(zhì)量方面與不加電針的患者基本一致，但在改善抑郁狀態(tài)方面，電針療效更加突出。劉毅等[23]在傳統(tǒng)經(jīng)皮穴位電刺激的基礎(chǔ)上，設(shè)計(jì)出一種可以對(duì)神門穴進(jìn)行精準(zhǔn)刺激的神門穴電刺激裝置，通過(guò)志愿者初步測(cè)試后，發(fā)現(xiàn)受試者的焦慮程度評(píng)分明顯降低，睡眠質(zhì)量明顯改善，表明該裝置可有效減輕焦慮程度，改善睡眠障礙。但目前這種方法并沒(méi)有在臨床上廣泛應(yīng)用。

3.2.4 耳穴壓豆療法 耳穴壓豆療法是目前臨床上應(yīng)用較多的一種方法，具有不良反應(yīng)少、操作簡(jiǎn)單可行、患者依從性高等特點(diǎn)。張?jiān)骑w等[24]研究了耳穴壓豆法對(duì)抑郁伴失眠癥患者的治療效果，研究結(jié)果表明，耳穴壓豆可有效改善輕中度抑郁伴失眠患者的睡眠質(zhì)量，治療效果顯著。

3.2.5 穴位貼敷療法 項(xiàng)佳麗等[25]自擬中藥方穴位貼敷治療陰虛火旺型失眠癥伴焦慮、抑郁癥狀患者，通過(guò)中藥與穴位的雙重配合，達(dá)到了延長(zhǎng)睡眠時(shí)間、提高睡眠質(zhì)量、改善心理狀況的作用。

3.3 推拿療法

采用推拿療法治療失眠伴抑郁癥狀時(shí)，主要集中于對(duì)頭部、腹部、背部的操作，近年來(lái)對(duì)于推拿治療失眠伴抑郁的臨床研究較少。魏東明等[26]研究成幼推拿配合正骨點(diǎn)穴法治療失眠伴抑郁焦慮癥狀，首先醫(yī)者采用按揉法、拿揉法、四指法等常規(guī)手法放松患者的頸項(xiàng)部肌肉組織，在放松的基礎(chǔ)上拇指橫撥項(xiàng)后三線，繼而運(yùn)用幼兒推拿所特有的特定穴和手法進(jìn)行治療，該手法以平調(diào)陰陽(yáng)為本，對(duì)于青少年失眠伴抑郁癥狀具有良好的治療效果。

3.4 中醫(yī)心理療法

情志因素是導(dǎo)致失眠、抑郁的重要原因，因此中醫(yī)心理療法已經(jīng)成為治療失眠、抑郁的一種重要手段。多種研究表明，在患者服藥的同時(shí)予以心理干預(yù)，有利于鞏固臨床療效，促進(jìn)病情的良好轉(zhuǎn)歸[27-28]。魏黎剛等[29]通過(guò)對(duì)廣泛性焦慮障礙患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，并給予心理社會(huì)支持系統(tǒng)，比如來(lái)自家庭成員、同事、朋友、領(lǐng)導(dǎo)等的肯定與鼓勵(lì)，加強(qiáng)了患者的治療信心，提示心理社會(huì)支持系統(tǒng)在失眠伴抑郁焦慮患者中的應(yīng)用效果較佳，患者的失眠與抑郁狀態(tài)均得到顯著改善，具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。

3.5 中醫(yī)音樂(lè)療法

中醫(yī)音樂(lè)療法就是以中醫(yī)的五行學(xué)說(shuō)為基礎(chǔ)，由五音、五臟、五志相結(jié)合而形成的音樂(lè)，以幫助患者引導(dǎo)體內(nèi)的氣機(jī)運(yùn)化、調(diào)理五臟六腑，達(dá)到治療疾病的目的。此外，也有根據(jù)子午流注五音而形成的音樂(lè)療法。王國(guó)慶等[30]研究五行音樂(lè)療法對(duì)維持性血液透析患者焦慮抑郁狀態(tài)及睡眠質(zhì)量的影響，通過(guò)觀察患者的主觀睡眠質(zhì)量、睡眠持續(xù)性、睡眠效率、睡眠障礙及日間功能障礙等幾個(gè)方面，證實(shí)了五行音樂(lè)療法的有效性。楊菊麗等[31]探討了角調(diào)音樂(lè)療法對(duì)抑郁癥失眠患者心理狀態(tài)及生活質(zhì)量的影響，結(jié)果顯示，干預(yù)兩周后患者的失眠與抑郁量表均得到較大改善，同時(shí)音樂(lè)療法對(duì)于病人而言接受容易，依從性好，因此音樂(lè)療法在抑郁性失眠的治療中具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。但目前關(guān)于中醫(yī)音樂(lè)療法的研究相對(duì)較少，需要進(jìn)一步發(fā)展、完善。

3.6 認(rèn)知行為療法

認(rèn)知行為療法也是臨床上應(yīng)用較多的一種治療方式。黃子津等[32]的Meta 分析表明，應(yīng)用2 個(gè)月及以上的失眠認(rèn)知行為療法（CBT-I），對(duì)失眠伴抑郁病人的失眠及抑郁狀況有明顯的改善作用。崔立謙等[33]認(rèn)為在針灸治療的同時(shí)聯(lián)合認(rèn)知行為干預(yù)，能使患者的各項(xiàng)療效評(píng)分均高于對(duì)照組（單純針灸治療），針灸聯(lián)合認(rèn)知行為治療在改善患者失眠的同時(shí)也能對(duì)其不良認(rèn)知起到一定的改善作用。查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，認(rèn)知行為療法多用于慢性疾病的輔助治療中，是一種行之有效的方法。

3.7 中醫(yī)綜合療法

查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，在失眠伴抑郁的臨床治療中，中醫(yī)綜合療法應(yīng)用最多，單純應(yīng)用一種中醫(yī)治療手段的療效遠(yuǎn)不如多種治療手段相結(jié)合。與以往相比，近幾年逐漸增多的研究方向多為無(wú)痛舒適療法，如推拿與音樂(lè)療法相結(jié)合，音樂(lè)與心理疏導(dǎo)相結(jié)合等。其次則為傳統(tǒng)的針灸與中藥相結(jié)合，針刺與情志干預(yù)相結(jié)合等。說(shuō)明在失眠伴抑郁的治療中，人們?cè)絹?lái)越傾向于選擇一種安全無(wú)痛、相對(duì)放松的治療方式。

3.8 其他中醫(yī)療法

現(xiàn)階段，在失眠伴抑郁的治療中，除了目前臨床上常用的幾種中醫(yī)療法外，還有許多其他中醫(yī)療法，如瑜伽訓(xùn)練、藝術(shù)行為干預(yù)及太極拳、八段錦等運(yùn)動(dòng)康復(fù)療法。其中運(yùn)動(dòng)康復(fù)療法是一種動(dòng)靜結(jié)合、剛?cè)嵯酀?jì)的治療方式，它可以通過(guò)調(diào)節(jié)人體的中樞神經(jīng)系統(tǒng)達(dá)到靜心安神的目的，從而改善患者的焦慮、抑郁情緒。目前這些療法在臨床上多用于疾病的輔助治療。

4 結(jié)語(yǔ)

目前失眠與抑郁越來(lái)越成為影響人們工作與生活的重要因素，因此關(guān)于失眠與抑郁相關(guān)性的研究就顯得越發(fā)重要?，F(xiàn)階段，口服西藥是治療失眠伴抑郁最常用的手段，但該方法存在一系列弊端，包括副作用較大、見(jiàn)效較慢、易復(fù)發(fā)等，可導(dǎo)致患者出現(xiàn)胃腸道功能紊亂、失眠加重、肥胖等。近年來(lái)，以中醫(yī)經(jīng)典為依托探討失眠與抑郁相關(guān)性的學(xué)說(shuō)越來(lái)越多。中醫(yī)治療失眠、抑郁注重陰陽(yáng)平調(diào)，臟腑共治，從整體出發(fā)，辨證論治，針對(duì)性較強(qiáng)，遠(yuǎn)期療效甚佳。且中醫(yī)治療方式多樣，不拘泥于單純的中藥內(nèi)治，更趨向于多元化，常應(yīng)用一些令患者感到輕松愉快的方式進(jìn)行治療，無(wú)毒副作用，舒適性、安全性高，患者易于接受，且效果良好。但多數(shù)關(guān)于中醫(yī)創(chuàng)新性方法的研究都存在樣本量過(guò)小、不能夠廣泛應(yīng)用于臨床等缺點(diǎn)。因此，未來(lái)應(yīng)通過(guò)大樣本、前瞻性的研究來(lái)進(jìn)一步證實(shí)中醫(yī)藥在失眠、抑郁治療中的作用。