王小涵，朱亞萍

（1. 常州市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 常州 213000 ；2. 天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，天津 300073）

缺血性心臟病通常被認為是冠脈粥樣硬化形成的斑塊阻塞心外膜冠狀動脈導致心肌缺血所致，隨著冠脈CT、冠脈造影、心臟放射性核素顯像等可視化技術手段的進步，研究者們進一步深入關注到更加微細的冠脈微血管循環(huán)[1]。諸多心臟病指南中也指出冠脈微血管障礙是冠心病發(fā)病的基本機制之一，冠脈微血管已成為冠心病防治的新靶點[1]。

1 免疫失衡在冠心病中的意義

免疫損傷是冠狀動脈粥樣硬化心臟病的病理機制之一，動脈粥樣硬化的病變并非僅僅是傳統(tǒng)觀點的脂質沉積的被動病變，而是包含先天免疫和適應性免疫的動脈血管壁的炎性過程[2-3]。諸如肥胖、吸煙、血脂代謝、糖尿病、炎癥反應等危險因素更是與免疫反應高度相關[4]。冠脈微循環(huán)是血流阻力調節(jié)和灌注的場所，同時也是進行物質交換、控制炎癥與損傷修復的場所[5]。血管內皮損傷可激活免疫反應，促使各種促炎因子加速血管病變，低水平的炎癥狀態(tài)與血管病變發(fā)展密切相關[6]。在血管病變中，免疫系統(tǒng)介導的炎性反應占據重要地位，干預控制血管內炎癥反應平衡是重要治療機制之一。以卡納單抗為抗炎藥物的CANTOS 研究[7]及秋水仙堿為研究藥物的COLCOT 研究等[8-9]，均為冠心病的抗炎治療提供了進一步的循證依據。然而這些抗炎藥物的開發(fā)多數是單靶點單信號通路抑制，而炎癥涉及復雜的網絡調控，單抗治療很難理想抗炎，且可導致過度免疫抑制，引發(fā)感染、骨髓抑制等一系列不良反應，而中醫(yī)藥具有多靶點、多途徑、多環(huán)節(jié)干預的特點，可以改善微循環(huán)環(huán)境的免疫失衡。

2 氣血理論與免疫失衡

《素問·刺法論》[10]有言“正氣存內，邪不可干”，中醫(yī)學認為疾病的本質是正氣與邪氣抗爭的結果。《素問·調經論》[10]云：“人之所有者，血與氣耳”。人本于陰陽，合于氣血，氣血對于維持人體正常的生理功能具有重要作用。氣血充盈，則正氣充足，不易受病原邪氣侵襲，機體免疫功能可保持平衡；氣血虛損，則正氣不足，易受邪氣侵襲致病。中醫(yī)學的氣血理論學說與免疫平衡的關系密切。

2.1 組成與功能上的聯系

氣的生成源于腎中先天之精氣與后天之五谷精微物質所化，是一切生化的本源；血則由津液和營氣組成，受中焦水谷之運化上精于心，通過心與肺的宣發(fā)氣化作用，變赤化血行于脈中，資營全身臟腑經脈及各種生理活動。免疫系統(tǒng)的發(fā)育、成熟與先天腎氣的盛衰及后天之氣的充養(yǎng)密切相關?！靶l(wèi)氣”可護衛(wèi)肌表，抵御外邪，與機體皮膚黏膜系統(tǒng)的分布及功能相似，而骨髓中造血干細胞分化運行到血液的淋巴細胞、單核/ 巨噬細胞、粒細胞、抗體、補體等固有免疫細胞、免疫分子等參與固有免疫的第二階段，營衛(wèi)氣血循行周身，與免疫細胞在體內流動相應[11]。適應性免疫中T 淋巴細胞和B 淋巴細胞識別抗原、提呈清除抗原也與“衛(wèi)氣”的感知、監(jiān)督作用相通。從組成及功能來看，中醫(yī)學的“氣血”與現代醫(yī)學的免疫系統(tǒng)密切相關[11]。

2.2 氣血辨證于冠脈微循環(huán)免疫失衡之意義

《素問·生氣通天論》[10]言：“陰平陽秘，精神乃治”。氣屬陽，血屬陰，陰陽平衡離不開氣血調和，所以氣血病變是辨證基礎，是陰陽平衡的前提。氣機的流動、升降出入推動著機體臟腑經絡組織的生理活動，若氣機升降出入失調，發(fā)生氣滯、氣郁、氣結等病理變化，則導致血行不利、血行無序形成血瘀，即冠脈微循環(huán)出現血流不暢、絡脈瘀阻。與血管受到炎癥刺激，免疫細胞激活釋放血栓素等因子，導致毛細胞管痙攣及血小板黏附積聚在微血管內，形成原位血栓，導致微循環(huán)障礙的機理相似[12]。氣之所行依賴于血之運行與充養(yǎng)，血液虧虛則脈絡空虛，心臟失去正常血液灌注，出現心絞痛癥狀。各種病理損害導致微循環(huán)內免疫環(huán)境失衡，血流性質改變及微血管阻力變化使得心肌血流代謝失常，冠脈血流儲備減少，發(fā)生冠脈微循環(huán)障礙。氣與血二者相依，互為根本，不可獨生，互制互用，與冠脈微循環(huán)的免疫環(huán)境密切相關。氣血的調治是治療冠脈微循環(huán)免疫失衡的一大論治法則，通過調和氣血而使機體及局部微血管達到陰陽平衡的和諧狀態(tài)可使得免疫平衡。

2.3 從氣血理論調治免疫失衡介導的冠脈微循環(huán)障礙的現代研究

上述調治方法可分為益氣活血、理氣活血、補氣益血等治則，各法均在冠脈微循環(huán)疾病的臨床治療中運用廣泛，有一系列基礎及臨床研究證據支持，且有研究圍繞炎癥免疫調節(jié)等方面驗證了其起效機制，顯示了氣血理論與免疫平衡在冠脈微循環(huán)中的相關性。通心絡膠囊具有益氣活血、通絡止痛之效，研究發(fā)現，通心絡膠囊可通過降低TNF-α、IL-1、IL-6、ET 含量，升高IL-10、NO 含量來改善冠狀動脈微循環(huán)障礙[13]。黃琨等[14]使用益氣活血中藥干預心梗大鼠發(fā)現，益氣活血中藥可減輕心肌梗死區(qū)炎癥反應及炎細胞浸潤，降低血清炎癥因子水平，修復受損內皮細胞的功能，從而改善心肌微循環(huán)。王惠[15]研究發(fā)現，在心肌梗死后，益氣活血藥可通過減少NF-κB 的活化來減少M1 型巨噬細胞的分化，增加M2 型巨噬細胞，從而發(fā)揮減輕炎癥反應、改善心功能的作用。劉彬等[16]基于“氣能行血”理論立法處方，回顧性研究論證益氣藥可通過促進血管新生、改善心肌微循環(huán)來起到促進“活血”作用，其中活化的NK 細胞可能是連接“益氣”和“活血”的潛在途徑，NK 細胞作為免疫調節(jié)細胞活化后可促進血管新生，與中醫(yī)學“氣能衛(wèi)外”“氣能行血”理念異曲同工。此外，王賢良等[17]發(fā)現理氣化痰活血方能通過降低冠狀動脈微循環(huán)障礙大鼠血清ET-1、vWF 濃度，升高血清NO 濃度來保護血管內皮功能。

3 基于氣血理論辨治微血管心絞痛用藥淺析

前文已述及免疫平衡在冠脈微循環(huán)中的意義、氣血理論與冠脈微循環(huán)中免疫平衡的關系及相關研究結論，以下總結筆者在氣血理論指導下辨治冠脈微循環(huán)障礙下的微血管心絞痛（micro vascular angina，MVA）的用藥思路與經驗，以期為中醫(yī)氣血理論防治缺血性心臟病提供更多理論依據與研究方向。

3.1 理氣活血，調和血脈

氣血作為人體重要的營養(yǎng)物質，陰陽相隨，共行于脈道中，周而不休。脈為氣血通行之道，是氣血相互作用的場所，氣血交互于脈，三者互為因果，脈道之通利與氣血運行密切相關。微血管病理改變即脈道不利，而氣血乃脈之所用，所以MVA 的病機在于脈中氣血失和。氣血失和，有氣虛血瘀、氣滯血瘀、氣血兩虛等證，臨證當根據標本兼顧的原則，氣血同調，理氣與治血結合，氣藥與血藥相伍，對氣行之、補之，于血養(yǎng)之、活之，使氣通血活，脈道得利。氣藥有黃芪、黨參、柴胡、木香等藥，血藥有玄參、川芎、當歸、赤芍等藥。氣血虛甚者當補陽，血氣喜溫而惡寒，溫則氣血相合，所以補陽用溫藥，溫藥可加桂枝、細辛、附子等藥。“絡以通為用”，活血通絡藥如細辛、延胡索、羌活、威靈仙等諸藥具有辛散通行之效，可直抵脈絡，同氣藥與血藥疏通氣血，調和血脈。

3.2 益腎健脾，通補兼施

脾腎二臟為氣血生化之源，二者盛而不虛則氣血生化有源，氣血運行全身，濡養(yǎng)四肢百骸，和調五臟，氣脈有常，脈絡充盈心體得養(yǎng)則疼痛自止。臨證可選用桑寄生、淫羊藿、菟絲子、鹿角膠等藥溫補腎陽以主心陽之溫煦及脾陽之溫化；選用炒白術、黨參、茯苓等藥健脾益氣、援中焦化生氣血之力。然益腎健脾之藥氣厚上升不利取效可能緩慢，加用升麻、柴胡、防風等藥通暢氣機，可引甘溫補益之藥上行補脾益肺榮心，寓通于補，補而不助其壅塞當為重視。MVA 的中醫(yī)病機并非單純的氣血陰陽虧虛，也夾雜濕邪、痰濁、血瘀等病理因素[18]，MVA 患者臨床常心痛長期未得到緩解，久病纏綿，易積滯濕邪痰濁阻滯，濕邪不除，胸陽難復，胸痛難緩。燥濕化痰之藥如半夏、膽南星、陳皮、枳殼等藥不可不加。

3.3 風肝氣血，治療互通

《素問》[10]曰：“肝藏血，心行之”，肝臟貯藏血液，收攝血液于經脈之中而不溢出脈外；肝主疏泄，調暢全身氣機，氣機條達，則血液正常運行。肝以血為體，以氣為用，體陰而用陽，集氣血陰陽于一身，所以調和氣血當必調肝。肝屬風木，與春氣相應，風氣生發(fā)輕揚與肝關系密切。脈絡氣血失和，陰陽平衡的環(huán)境被打破與“風氣”密不可分，風有內風、外風之分，MVA 的疼痛發(fā)作有時，乍間乍盛，非持續(xù)性疼痛，說明在穩(wěn)定期機體的陰陽平衡尚能代償，疼痛發(fā)作期因氣候冷熱之外風侵襲或風痰瘀邪搏結絡脈，郁久成毒，化熱生風導致內風引發(fā)，打破微環(huán)境的陰陽氣血平衡，所以“風”為誘發(fā)及打破絡脈微環(huán)境免疫失衡的始動因子，更為發(fā)病的中樞環(huán)節(jié)。風與氣血皆歸于風木之肝，風氣和則肝臟暢養(yǎng)，氣血調和[19]。風藥治風，其性升發(fā)宣散，入肝經，資發(fā)肝膽春生之氣，宣通陽郁之阻，從而發(fā)揮調和氣血、平衡陰陽的作用。黃淑芬[20]還提出“治血先治風”一說，風藥較傳統(tǒng)活血藥更為獨特，可多方面間接促進血流暢達、瘀滯消散。風藥通風木之性，將肝、風、氣、血四者聯系互通，平和肝風，則氣血沖和，萬病不生，故為氣血調理之樞機。

4 結語

冠脈微循環(huán)障礙病理機制復雜，西醫(yī)臨床多圍繞擴冠、營養(yǎng)心肌、減少心肌耗氧量等方面進行治療，本文從免疫機制角度切入，分析氣血理論指導下治療冠脈微循環(huán)障礙中MVA 的機理與用藥經驗，區(qū)別于西醫(yī)的單靶點干預，在中醫(yī)整體觀下調和氣血與血脈，可多靶點、多途徑覆蓋平衡免疫微環(huán)境，從而達到機體氣血沖和狀態(tài)?？傊詺庋碚摓橹笇?，肝脾腎同調，風氣血相應，是實現氣脈暢通、氣血沖和、萬病不生的有效方案。本文為中醫(yī)藥治療缺血性心臟病提供了更多理論依據和進一步探索的方向。