邵 芃，賈 杰

1 鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院，河南 鄭州 450000；

2 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院，上海 200040；

3 國家老年疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心（華山醫(yī)院），上海 200040；

4 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院靜安分院，上海 200040

感覺是客觀物質(zhì)世界在腦的主觀反映，是機(jī)體賴以生存的重要功能活動之一［1］。研究表明，腦卒中后患者上肢感覺功能障礙的發(fā)生率可高達(dá)85%［2］。感覺功能的損傷會影響手和上肢的功能，具體表現(xiàn)在對環(huán)境探索、精確抓握以及操持物體的阻礙等方面［3］。目前我國關(guān)于腦卒中后手和上肢感覺功能障礙方面的研究較少，這些研究常見為對腦卒中患者進(jìn)行感覺功能相關(guān)康復(fù)治療的臨床試驗(yàn)，常以運(yùn)動功能改善為主要結(jié)局，較少使用感覺功能指標(biāo)對臨床試驗(yàn)進(jìn)行評價(jià)［4-6］，因而對腦卒中后感覺功能障礙的特點(diǎn)研究并不深入。本研究對單側(cè)腦卒中患者進(jìn)行較為詳細(xì)的感覺評定，通過對評定結(jié)果的比較和分析，以期對腦卒中感覺功能障礙有更加全面的了解。

1 臨床資料

1.1 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》［7］有關(guān)腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)和《中國腦出血診治指南（2014）》［8］有關(guān)腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)；并經(jīng)MRI或CT確診。

1.1.2納入標(biāo)準(zhǔn) ① 年齡18～90歲；② 性別不限；③ 單側(cè)肢體運(yùn)動功能障礙；④ 患者及家屬對本研究方案知情同意并自愿簽署知情同意書。

1.1.3排除標(biāo)準(zhǔn) ① 既往有癲癇、腦腫瘤等其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病；② 既往有嚴(yán)重的心、肺、肝、腎等重要臟器功能衰竭；③ 存在失語、偏側(cè)忽略等，不能準(zhǔn)確表達(dá)自身意愿［9］；④ 存在不可控的高血壓、心律失常和糖尿病合并癥；⑤ 既往有認(rèn)知障礙、精神病史、藥物濫用及酗酒史；⑥ 既往有外傷、周圍神經(jīng)疾病等導(dǎo)致上肢功能障礙；⑦ 近期攝入或服用影響感覺功能的藥物或食物等。

1.1.4中止標(biāo)準(zhǔn) ① 受試者依從性差，評定過程中不能配合；② 評定過程中發(fā)生嚴(yán)重頭暈、頭痛等癥狀；③ 病情惡化等導(dǎo)致生命體征或情緒異常，無法完成評定。

1.2 一般資料

選擇2018年6月—2019年1月于復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院靜安分院、上海市金山區(qū)眾仁老年護(hù)理醫(yī)院、陜西省康復(fù)醫(yī)院、河南省南陽南石醫(yī)院、新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院等醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院治療的腦卒中患者122例。按腦卒中類型分為腦梗死組、腦出血組，2組性別、年齡、患側(cè)等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 2組一般資料比較Table 1 Comparison of general data between two groups

2 方 法

2.1 感覺評定方法

2.1.1評定前準(zhǔn)備 感覺評定在安靜、明亮、溫度適宜的房間中進(jìn)行，以保證患者在評定過程中的舒適度。進(jìn)行評定前，向患者詳細(xì)介紹評定過程，展示評定工具，并回答患者的疑問。

2.1.2評定指標(biāo) 本研究選取了淺感覺、深感覺、復(fù)合感覺共3類感覺功能。其中，淺感覺包括針刺覺、溫度覺、觸壓覺；深感覺包括位置覺、運(yùn)動覺、震動覺；復(fù)合感覺包括皮膚定位覺、實(shí)體覺、兩點(diǎn)辨別覺。

2.1.3評定方法及結(jié)果判定 參照《康復(fù)功能評定學(xué)》等有關(guān)“感覺功能評定”的方法進(jìn)行針刺覺、溫度覺、觸壓覺、位置覺、運(yùn)動覺、震動覺、皮膚定位覺、實(shí)體覺、兩點(diǎn)辨別覺評定，將每項(xiàng)感覺評定結(jié)果分為正常、損傷和缺失3類［10-11］。具體判定標(biāo)準(zhǔn)如下：

2.1.3.1針刺覺 ① 正常：判斷正確且與對側(cè)比較無差別；② 損傷：有部分錯誤或與對側(cè)相比尖銳感覺程度增強(qiáng)或減弱；③ 缺失：全部判斷錯誤或自述不能分辨尖、鈍端。

2.1.3.2溫度覺 ① 正常：判斷正確且與對側(cè)比較無差別；② 損傷：有部分錯誤或與對側(cè)相比冷、熱感覺程度增強(qiáng)或減弱；③ 缺失：完全錯誤或自述不能分辨冷、熱感覺。

2.1.3.3觸壓覺 采用Semmes-Weinstein單絲感覺測定手部套組（North Coast Medical Inc.，USA，Touch Test?Complete Hand Kit）進(jìn)行觸壓覺評定。囑受試者閉目并戴上眼罩，用不同編號的尼龍絲觸碰檢查部位，從數(shù)值最小開始，當(dāng)受試者有觸覺時即時告知檢查者。單絲觸碰皮膚1～2 s、提起1～2 s為1次，每種型號測試3次。當(dāng)單絲已彎曲而受試者仍然沒有感覺時，換較大一號的單絲再測試，直到連續(xù)2次都有感覺時，該型號即為受試者測試結(jié)果。① 正常：可感受到的尼龍絲最小號碼為2.83；② 損傷：可感受到的尼龍絲最小號碼為3.61、4.31、4.56、5.07；③ 缺失：可感受到的尼龍絲最小號碼為6.65或者無法感受到尼龍絲觸碰。

2.1.3.4位置覺 ① 正常：能夠準(zhǔn)確描述或擺放肢體位置；② 損傷：描述不清楚且位置擺放有偏差；③ 缺失：不能描述肢體位置或位置擺放錯誤。

2.1.3.5運(yùn)動覺 ① 正常：準(zhǔn)確分辨測試側(cè)所有手指移動方向；② 損傷：部分移動方向回答錯誤；③ 缺失：全部方向回答錯誤或不能分辨移動方向。

2.1.3.6震動覺 ① 正常：能準(zhǔn)確分辨有無震動感且雙側(cè)比較無差別；② 損傷：有部分辨別錯誤或與對側(cè)相比震動感覺程度增強(qiáng)或減弱；③ 缺失：完全辨別錯誤或自述不能分辨有無震動感覺。

2.1.3.7皮膚定位覺 ① 正常：能準(zhǔn)確地指出或描述受觸部位，指示的受觸部位與實(shí)際受觸部位的距離≤1 cm（手）或≤5 cm（上肢）；② 損傷：指示的受觸部位與實(shí)際受觸部位的距離＞1 cm且≤3 cm（手）或＞5 cm且≤10 cm（上肢）；③ 缺失：受試者指示的受觸部位距離實(shí)際受觸部位＞3 cm（手）或＞10 cm（上肢）。

2.1.3.8實(shí)體覺 ① 正常：全部物品回答正確；② 損傷：部分物品回答正確；③ 缺失：不能識別物品。

2.1.3.9兩點(diǎn)辨別覺 本研究使用兩點(diǎn)辨別覺測試工具（North Coast Medical Inc.，USA，Touch Test?Two-Point Discriminator）進(jìn)行靜態(tài)兩點(diǎn)辨別覺測試，測試部位為示指末端指節(jié)指腹。囑受試者閉目并戴上眼罩，用測試工具的一組尖端同時輕觸皮膚，距離由大到小，測定受試者能區(qū)別兩點(diǎn)的最小距離。① 正常：手指末端測定結(jié)果為2～5 mm；② 損傷：手指末端測定結(jié)果為6～15 mm；③ 缺失：手指末端測定結(jié)果＞15 mm。

2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料采用［n（%）］表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)；等級資料采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié) 果

3.1 不同類型感覺功能障礙損傷情況

本研究結(jié)果顯示，腦卒中后患者感覺損傷以淺感覺＋深感覺＋復(fù)合感覺受損最為常見，觸壓覺障礙發(fā)生率最高。見表2、表3。

表2 腦卒中后常見感覺功能障礙類型Table 2 Common types of sensory dysfunction after stroke

表3 腦卒中后感覺功能障礙具體表現(xiàn)Table 3 Specific manifestations of sensory dysfunction after stroke

3.2 2組感覺功能障礙類型比較

與腦梗死組比較，腦出血組感覺功能障礙類型更少，部分腦梗死組患者未出現(xiàn)感覺功能受損，2組感覺功能障礙類型差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。見表4。

表4 2組感覺功能障礙類型比較Table 4 Comparison of type of sensory impairment between two groups

3.3 2組感覺功能損傷程度比較

與腦梗死組比較，腦出血組針刺覺、溫度覺、觸壓覺、位置覺、運(yùn)動覺、震動覺、皮膚定位覺、實(shí)體覺、兩點(diǎn)辨別覺的損傷程度更嚴(yán)重。見表5。

表5 2組感覺功能損傷程度比較Table 5 Comparison of degree of sensory impairment between two groups

4 討 論

感覺功能作為人體的一項(xiàng)特殊輸入功能，承擔(dān)著感知周圍環(huán)境、為人體提供環(huán)境信息，并及時提醒人體規(guī)避外界傷害的重要作用。腦卒中后感覺功能障礙對上肢功能有顯著影響［12］。前期研究顯示，單側(cè)偏癱的腦卒中患者感覺功能障礙往往只局限于患側(cè)，而健側(cè)不受影響，可通過雙側(cè)比較來判定患側(cè)感覺功能損傷狀況［13］。本研究選取單側(cè)偏癱的腦卒中患者，通過3類9項(xiàng)感覺評定指標(biāo)對上肢感覺功能進(jìn)行評定，以期了解單側(cè)偏癱腦卒中患者常見的感覺功能障礙類型和損傷程度，為相應(yīng)的康復(fù)治療提供依據(jù)。

4.1 腦卒中后偏癱患者抑制性癥狀的感覺功能障礙更常見

感覺功能障礙依其病變性質(zhì)可分為刺激性癥狀和抑制性癥狀。刺激性癥狀包括感覺過敏、感覺倒錯、感覺過度、感覺異常、感覺錯位、疼痛等；抑制性癥狀包括感覺缺失、感覺減退等［10］。在本研究納入的122例腦卒中患者中自訴感覺異常僅14例，占納入患者總數(shù)的11.48%（14/122），多表現(xiàn)為上肢麻木、疼痛；而感覺功能評定結(jié)果顯示，腦卒中后偏癱患者感覺功能減退或缺失占98.36%（120/122），約為自訴感覺異?；颊叩?.6倍。這提示，腦卒中后偏癱患者抑制性癥狀的感覺功能障礙更常見。

抑制性癥狀主要表現(xiàn)為感覺的缺失和減退，對外界刺激反應(yīng)遲鈍，引起的不適相對較少，并且容易被刺激性癥狀和運(yùn)動功能障礙等更加明顯的現(xiàn)象掩蓋，往往容易被患者和醫(yī)護(hù)人員所忽視。感覺功能的缺失會導(dǎo)致患者在醫(yī)療過程中風(fēng)險(xiǎn)增大，如對疼痛不敏感可能導(dǎo)致物理因子治療的劑量過大，患者不能及時給予有效反饋，從而對組織造成損傷，影響康復(fù)治療進(jìn)程。因此，有必要對腦卒中偏癱患者進(jìn)行感覺功能評定，以全面了解患者感覺功能狀態(tài)，為臨床醫(yī)師、治療師選擇有針對性的治療和康復(fù)措施提供指導(dǎo)，以促進(jìn)患者感覺功能恢復(fù)，并有效避免傷害發(fā)生。

4.2 腦卒中后偏癱患者淺感覺更容易受損

本研究結(jié)果顯示，腦卒中后偏癱患者觸壓覺、兩點(diǎn)辨別覺、針刺覺等淺感覺障礙發(fā)生率均較高，其中觸壓覺障礙發(fā)生率最高。而位置覺、運(yùn)動覺、震動覺等深感覺障礙發(fā)生率均較低，其中震動覺障礙發(fā)生率最低。這提示，腦卒中后偏癱患者淺感覺更容易損傷，深感覺損傷較少。這與KAMTCHUMTAUENE等［14］研究結(jié)果（急性腦卒中患者觸覺減退是最常見的感覺受損亞型）一致。在臨床評估時應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注以觸壓覺為代表的淺感覺功能評定，并開展有針對性的康復(fù)治療?？祻?fù)治療能夠通過本體感覺及外部感覺的反饋，以促進(jìn)腦卒中患者運(yùn)動的恢復(fù)［15］。部分感覺功能的保留為感覺刺激治療提供了有效途徑，使通過感覺刺激改善功能障礙成為可能。本研究中腦卒中后偏癱患者震動覺功能損傷較少，若選擇此類功能較好的感覺類型作為刺激方式，也許能夠獲得較好的康復(fù)治療效果。這與研究顯示，振動治療能夠改善患者的運(yùn)動表現(xiàn)，緩解痙攣，提高平衡功能的結(jié)果一致［16-18］。

4.3 腦出血患者感覺功能損傷更加嚴(yán)重

本研究結(jié)果顯示，與腦梗死組比較，腦出血組患者針刺覺、溫度覺、觸壓覺、位置覺、運(yùn)動覺、震動覺、皮膚定位覺、實(shí)體覺、兩點(diǎn)辨別覺的功能損傷程度更高。這提示腦出血患者感覺功能損傷更加嚴(yán)重。但腦梗死患者感覺功能損傷的表現(xiàn)類型比腦出血患者更多，部分腦梗死患者未出現(xiàn)感覺功能受損。這可能是由于腦梗死或腦出血導(dǎo)致的腦損傷存在病理、生理學(xué)方面的差異。腦出血造成的腦損傷包括原發(fā)性損傷和繼發(fā)性損傷2類，損傷范圍較為廣泛，可能導(dǎo)致感覺功能整體受損情況較嚴(yán)重；而腦梗死主要由于腦部血液供應(yīng)障礙導(dǎo)致局部腦組織發(fā)生缺血、缺氧性壞死［19］，影響范圍相對較小，損傷范圍較為局限，因此感覺功能整體受損情況可能較輕。這提示在臨床工作中需要更加關(guān)注腦出血患者的感覺功能受損情況，并盡早采取對應(yīng)治療措施。

5 小 結(jié)

腦卒中后偏癱患者上肢感覺障礙的抑制性癥狀更常見，刺激性癥狀相對較少；腦卒中患者感覺功能深、淺、復(fù)合感覺三者均受累者多見；不同種類感覺損傷存在差異，單側(cè)腦卒中患者淺感覺容易受損，深感覺受損相對較輕。腦梗死患者感覺受損類型多，但總體損傷程度相對較輕；腦出血患者感覺受損類型較少，但感覺功能損傷程度比腦梗死患者更為嚴(yán)重。加強(qiáng)腦卒中患者感覺功能評定，有助于全面了解患者感覺功能狀態(tài)，指導(dǎo)臨床醫(yī)師和康復(fù)治療師采取更有針對性的治療手段來促進(jìn)患者功能恢復(fù)。

本研究仍存在一些不足之處，如樣本量較少、未對腦卒中患者損傷部位進(jìn)行具體分析，評定數(shù)據(jù)受到注意力、認(rèn)知、性格等多方面主觀因素影響等［20］。下一步研究將開展擴(kuò)大樣本量，針對不同類型、損傷部位的腦卒中患者進(jìn)行更詳細(xì)的感覺功能評定，以期更詳細(xì)了解腦卒中患者感覺功能障礙的情況，為采取更有針對性的康復(fù)治療提供依據(jù)。