洪 鈺，康 潔，郭敬民，劉桂華，歐 萍，陳曉芳，黃龍生*

1 福建省婦幼保健院，福建 福州 350001；

2 福建中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，福建 福州 350122；

3 晉江市婦幼保健院，福建 泉州 362299

孤獨(dú)癥譜系障礙（autism spectrum disorder，ASD）是一組以社會(huì)溝通交流障礙、重復(fù)刻板行為及狹隘興趣為主要核心癥狀的神經(jīng)發(fā)育障礙性疾病。ASD患者社會(huì)交往的認(rèn)知水平、共情能力、情緒反應(yīng)等心理活動(dòng)與正常群體相比都存在巨大差異［1］，部分患者可伴有多個(gè)感官刺激覺(jué)異常以及不安恐慌、攻擊行為等精神行為異常。研究顯示，焦慮障礙是其常見(jiàn)的伴隨癥狀之一［2］。目前學(xué)齡前ASD患者焦慮障礙尚無(wú)成熟的治療方案，因兒童焦慮問(wèn)題具有隱蔽性，容易為家長(zhǎng)和教師忽視，因而容易持續(xù)和惡化，導(dǎo)致ASD癥狀加重。行為分析療法、結(jié)構(gòu)化教學(xué)等行為干預(yù)方法是改善ASD核心癥狀及伴隨癥狀的主要治療方法，然而這需要巨大的時(shí)間消耗及資源投入。近年來(lái)，學(xué)齡前ASD焦慮問(wèn)題的干預(yù)研究已經(jīng)引起了研究人員和兒科專家的高度重視［3］。因此，探索改善ASD核心癥狀同時(shí)解決其伴隨癥狀問(wèn)題的治療方法，成為孤獨(dú)癥治療研究的熱點(diǎn)問(wèn)題。

研究表明，針灸能有效改善ASD核心癥狀及伴隨癥狀［4］，可作為ASD首選的非藥物療法［5-6］。ASD焦慮癥狀與中醫(yī)學(xué)常見(jiàn)情志疾病（如“臟躁”“郁證”等）密切相關(guān)，以“調(diào)神治神”為核心思想的“靳三針”療法是這類疾病的特色療法之一，可協(xié)調(diào)大腦皮質(zhì)的興奮與抑制功能［7］。本研究采用“靳三針”結(jié)合行為干預(yù)法治療學(xué)齡前輕中度孤獨(dú)癥兒童，臨床療效較好?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1.1西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)（第五版）》［8］（The diagnostic and statistical manual of mental disorders-fifth edition，DSM-5）有關(guān)ASD的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.1.1.2中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參考《針灸治療學(xué)》［9］有關(guān)孤獨(dú)癥中醫(yī)辨證分型，主要包括心肝火旺型、痰迷心竅型、瘀阻腦絡(luò)型、腎精虧虛型。

1.1.2納入標(biāo)準(zhǔn) ① 年齡3～7歲；② 經(jīng)兒童孤獨(dú)癥評(píng)定量表（Children autism rating scale，CARS）評(píng)估為輕中度ASD［10］；③ 經(jīng)0～6歲小兒神經(jīng)心理發(fā)育測(cè)試表測(cè)評(píng)［11］，適應(yīng)和語(yǔ)言能區(qū)評(píng)分＞75分；④ 監(jiān)護(hù)人對(duì)本研究方案知情同意并自愿簽署知情同意書。

1.1.3排除標(biāo)準(zhǔn) ① 合并其他急慢性傳染性疾病；② 合并視聽覺(jué)損害或肢體功能障礙。

1.1.4脫落和中止標(biāo)準(zhǔn) ① 因各種原因中途退出或無(wú)法接受全程治療；② 治療過(guò)程中擅自接受其他方法治療；③ 治療過(guò)程中出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，不適合繼續(xù)觀察。

1.2 一般資料

選取2018年1—12月在福建省婦幼保健院兒童保健中心就診的學(xué)齡前輕中度ASD患兒109例。采用Excel軟件Rand函數(shù)將ASD患兒分為對(duì)照組和觀察組，分別54例和55例。2組新生兒Apgar評(píng)分、發(fā)病年齡、病程、CARS評(píng)分、母親年齡、母親文化程度、家庭月收入等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。本研究方案經(jīng)福建省婦幼保健院倫理委員會(huì)審批通過(guò)（倫理審批號(hào)：2017-105）。

表 1 2組一般資料比較Table 1 Comparison of general data between two groups

2 方 法

2.1 治療方法

2.1.1對(duì)照組 采用應(yīng)用行為分析療法（applied behavioral analysis，ABA）結(jié)合結(jié)構(gòu)化教育（treatment and education of autistic and related communication handicapped children，TEACCH）［12-13］。包括初期診斷、評(píng)估、個(gè)體化結(jié)構(gòu)化教育和結(jié)構(gòu)化教育、社交技能訓(xùn)練、家庭訓(xùn)練等內(nèi)容。每天訓(xùn)練2～4 h，持續(xù)治療3個(gè)月。

2.1.2觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上接受靳三針治療，具體治療方法如下：

2.1.2.1針具選擇 選用直徑為0.3 mm×25 mm一次性不銹鋼毫針（佳健醫(yī)療器械有限公司，佳健牌）和0.13 mm×2.0 mm一次性撳針。

2.1.2.2主穴及隨證配穴選擇

（1）主穴 ① 四神針：百會(huì)穴前、后、左、右各旁開1.5寸，共4穴；② 智三針：神庭及雙側(cè)本神，共3穴；③ 顳三針：雙側(cè)耳尖上入發(fā)際2寸及同一水平前后各1寸，共6穴；④ 定神針：印堂及雙側(cè)陽(yáng)白穴，共3穴。

（2）隨證配穴 心肝火旺配勞宮、行間穴；痰迷心竅配豐隆、內(nèi)關(guān)穴；瘀阻腦絡(luò)配百會(huì)、長(zhǎng)強(qiáng)穴；腎精虧虛加配太溪、腎俞穴。

2.1.2.3針刺方法 四神針由百會(huì)穴向外四周針刺；智三針由顏面向頭頂方向針刺；顳三針由上向下針刺，針刺0.5～0.8寸，留針40 min/次，5 d/周，每周休息2 d；定神針用撳針埋入穴位，按壓以患兒能耐受、不引起疼痛為度，留針24 h/次，隔天1次，3次/周，留針期間囑家長(zhǎng)約每隔4 h按壓1次撳針，按壓1 min/次，以加強(qiáng)針感。以上針刺方法4周為1個(gè)療程，連續(xù)3個(gè)月。

2.1.2.4針刺異常預(yù)防與處理 施術(shù)者手法熟練輕巧，以不引起患兒疼痛或微痛為最佳。如有暈針、滯針或斷針等現(xiàn)象，則參照《針灸學(xué)》［14］有關(guān)針刺異常的方案進(jìn)行處理。

2.2 觀察指標(biāo)

分別于治療前、治療3個(gè)月后對(duì)2組患兒進(jìn)行以下指標(biāo)評(píng)估。

2.2.1孤獨(dú)癥行為評(píng)估 采用KRUG等［15］編制的孤獨(dú)癥行為評(píng)定量表（autism behavior checklist，ABC）評(píng)估患兒孤獨(dú)癥行為。量表由患兒家長(zhǎng)填寫，分為感覺(jué)、社會(huì)交往、軀體運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言和生活自理5個(gè)因子，共57個(gè)項(xiàng)目。總分越高，表明孤獨(dú)癥行為癥狀越嚴(yán)重。

2.2.2孤獨(dú)癥嚴(yán)重程度評(píng)估 采用CARS量表評(píng)估ASD患兒孤獨(dú)癥嚴(yán)重程度。評(píng)估由專業(yè)的兒童心理醫(yī)生完成，共15個(gè)項(xiàng)目，采用4級(jí)評(píng)分法，總分15～60分，評(píng)分越高，孤獨(dú)癥癥狀越嚴(yán)重。① 重度孤獨(dú)癥：總分≥36分并且至少有5項(xiàng)評(píng)分＞3分；② 輕至中度孤獨(dú)癥：總分30～36分并且不到5項(xiàng)評(píng)分＜3分；③ 總分＜30分為非孤獨(dú)癥。

2.2.3社會(huì)交往能力評(píng)估 采用《社會(huì)反應(yīng)量表（中文版）》［16］（social responsiveness scale，SRS）評(píng)估ASD患兒的社會(huì)交往能力。該量表共65個(gè)條目，分為社交知覺(jué)、社交認(rèn)知、社交溝通、社交動(dòng)機(jī)、孤獨(dú)癥行為方式5個(gè)分量表。由患兒主要照顧者填寫，≥59.5分為篩查陽(yáng)性，分?jǐn)?shù)越高表示社交反應(yīng)越差。

2.2.4焦慮障礙評(píng)分 采用《學(xué)前兒童焦慮量表（中文版）》［17］（spence children's anxiety scale，SCAS）評(píng)估ASD患兒焦慮狀況。該量表包括分離焦慮障礙、軀體傷害恐懼、社交恐懼、強(qiáng)迫沖動(dòng)障礙和廣泛性焦慮等5個(gè)維度，共28個(gè)項(xiàng)目。每個(gè)項(xiàng)目0～4分，總分112分。得分越高，表明兒童的焦慮狀況越嚴(yán)重。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布，數(shù)據(jù)以（xˉ±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以［n（%）］表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率檢驗(yàn)法。等級(jí)資料采用Mann-WhintneyU秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié) 果

3.1 2組治療前后ABC、CARS評(píng)分比較

與治療前比較，2組治療后ABC總分及各因子得分、CARS總分均明顯降低，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。與對(duì)照組比較，觀察組治療后ABC總分和社會(huì)交往因子、語(yǔ)言因子得分均明顯更低，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 2組治療前后ABC、CARS評(píng)分比較（xˉ±s） 分Table 2 Comparison of ABC and CARS scores between two groups before and after treatment（xˉ±s） Scores

3.2 2組治療前后SRS評(píng)分比較

與治療前比較，2組治療后SRS總分及各因子得分均明顯降低，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。與對(duì)照組比較，觀察組治療后社交認(rèn)知、社交溝通、社交動(dòng)機(jī)、孤獨(dú)癥行為方式得分及SRS總分均明顯更低，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 2組治療前后SRS評(píng)分比較（xˉ±s） 分Table 3 Comparison of SRS scores between two groups before and after treatment （xˉ±s） Scores

3.3 2組治療前后焦慮障礙評(píng)分比較

與治療前比較，觀察組治療后焦慮總分及各因子得分均明顯降低（P＜0.05），對(duì)照組軀體傷害恐懼、社交恐懼和廣泛性焦慮得分均明顯降低（P＜0.05）。與對(duì)照組比較，觀察組治療后焦慮總分及各因子得分（除分離焦慮外）均明顯更低（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 2組治療前后焦慮障礙評(píng)分比較（xˉ±s） 分Table 4 Comparison of anxiety disorder scores between two groups before and after treatment （xˉ±s） Scores

4 討 論

4.1 靳三針聯(lián)合行為干預(yù)法可改善學(xué)齡前ASD患兒核心癥狀

本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組比較，觀察組治療后社會(huì)交往因子、語(yǔ)言因子、社交認(rèn)知、社交溝通、社交動(dòng)機(jī)、孤獨(dú)癥行為方式得分和ABC、SRS總分均明顯更低。這提示，靳三針療法可有效改善ASD患兒核心癥狀。這與曾海輝等［18］研究結(jié)果相似。這可能與以下因素有關(guān)：① ABA結(jié)合TEACCH法可引導(dǎo)ASD患兒產(chǎn)生正確反應(yīng)，在TEACCH法視覺(jué)安排、時(shí)間程序表的提示下，ASD患兒能在不同環(huán)境中感到舒適安全；此外ABA法的獎(jiǎng)罰分明讓患兒對(duì)周圍人群產(chǎn)生信任，從而改善了患兒對(duì)周圍人群的情感以及與周圍人群的關(guān)系，讓患兒在模仿、軀體感知覺(jué)、軀體運(yùn)動(dòng)、認(rèn)知理解及認(rèn)知表達(dá)上都能有較大提高。但是，行為干預(yù)需要建立在具備一定認(rèn)知水平和溝通能力的基礎(chǔ)之上，而孤獨(dú)癥患兒多存在智力缺陷和溝通交流障礙，單純的行為干預(yù)療法具有較大局限性。② ASD的臨床表現(xiàn)與中醫(yī)學(xué)“不慧”“童昏”“語(yǔ)遲”“胎弱”等癥狀有許多相似之處，大腦元神不充導(dǎo)致精神意識(shí)、情志語(yǔ)言等功能出現(xiàn)異常［19］。因此，治神調(diào)神成為治療孤獨(dú)癥患者的主要治療原則。本研究中靳三針療法取穴以頭部穴位為主，頭部穴區(qū)為腦氣所發(fā)［20］，可激發(fā)周身經(jīng)脈氣血，使氣血由頭部為始而運(yùn)行全身，進(jìn)而調(diào)節(jié)臟腑陰陽(yáng)動(dòng)態(tài)平衡，可起到通經(jīng)活絡(luò)、通竅啟語(yǔ)、醒腦開竅、寧神定氣之功效。靳三針針刺部位為“四神針”“智三針”“定神針”“顳三針”，其中“四神針”前頂、后頂穴位于督脈之上，針刺方向?yàn)橹行南蛩闹芊较?，其在頭腦部作用投影區(qū)擴(kuò)大，治神作用比四神聰更強(qiáng)，可改善孤獨(dú)癥患者神志不寧、兩眼無(wú)神、交流障礙、興趣狹隘等核心癥狀；針刺“智三針”神庭、本神穴可以提高智力，促進(jìn)社交認(rèn)知，改善軀體運(yùn)動(dòng)感覺(jué)障礙；針刺“定神針”陽(yáng)白、印堂穴，可提高眼神對(duì)視，促進(jìn)社會(huì)溝通交往能力；針刺“顳三針”頭顳部，可調(diào)節(jié)全身氣血，促進(jìn)腦部功能的發(fā)育和完善，刺激大腦信息傳遞，調(diào)節(jié)神經(jīng)傳導(dǎo)，從而改善ASD患兒核心癥狀。這與姜美馳等［21-22］研究顯示靳三針可促進(jìn)孤獨(dú)癥患者大腦相關(guān)神經(jīng)纖維的生長(zhǎng)發(fā)育，加快腦部血液循環(huán)，改善患兒語(yǔ)言溝通障礙的結(jié)果一致。

4.2 靳三針聯(lián)合行為干預(yù)法可改善學(xué)齡前ASD患兒焦慮障礙

焦慮障礙屬中醫(yī)學(xué)“情志病”的范疇，氣亂、神亂、精神心理活動(dòng)與ASD行為異常關(guān)系密切。ASD患兒焦慮障礙主要表現(xiàn)為夜驚多夢(mèng)、驚恐憂慮、心膽氣虛、神搖善驚等。本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組比較，觀察組治療后焦慮總分及各因子評(píng)分（除分離焦慮外）均明顯更低，這提示靳三針聯(lián)合行為干預(yù)法可改善學(xué)齡前ASD患兒焦慮障礙。這可能與以下因素有關(guān)：① ABA結(jié)合TEACCH法在時(shí)間程序表提示下，患兒事先知曉可能的干預(yù)措施，可有效減輕患兒的焦慮情緒。② “靳三針”針刺過(guò)程要求醫(yī)者全神關(guān)注，精神內(nèi)守，以無(wú)痛或少痛的方式進(jìn)針，可減少ASD患兒的緊張焦慮情緒?！八纳襻槨贬槾碳啊岸ㄉ襻槨睋遽槄f(xié)同治療，在大腦與督脈循行相交匯，可促進(jìn)陽(yáng)氣與營(yíng)氣運(yùn)行，改善全身氣血運(yùn)行以化生血液、濡養(yǎng)周身，保證大腦氣血運(yùn)行的充足與順暢，使情志調(diào)達(dá)；顳三針針刺可以鎮(zhèn)靜安神。③ 撳針為中醫(yī)常用的皮內(nèi)針，通過(guò)刺入并埋藏于腧穴皮下，進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間固定，給予微弱且長(zhǎng)效的刺激，達(dá)到治療疾病效果［23］。本研究中“定神針”采用撳針?lè)椒ǎ炔粫?huì)刺激痛覺(jué)神經(jīng)末梢，也不會(huì)引起患兒懼針、焦慮等不良情緒，普通針刺與撳針手法結(jié)合，可加強(qiáng)寧心、安神、定驚的療效。這與高品操等［24］研究顯示“靳三針”療法可以調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)遞質(zhì)，改善焦慮障礙的結(jié)果相似。

5 小 結(jié)

靳三針聯(lián)合行為干預(yù)法可以減輕學(xué)齡前輕中度ASD患兒核心癥狀，提高社會(huì)交往能力，改善焦慮障礙，值得臨床推廣應(yīng)用。但本研究仍存在一些不足之處，如樣本量較小、觀察時(shí)間較短、未進(jìn)行隨訪等，下一步研究還需開展大樣本隨機(jī)對(duì)照研究，加強(qiáng)出院后隨訪，適當(dāng)延長(zhǎng)觀察時(shí)間，為靳三針治療ASD患兒提供科學(xué)依據(jù)。