陳振華，鄭其開，陳水金，林志剛*

1 福建中醫(yī)藥大學附屬康復醫(yī)院，福建 福州 350003；

2 福建省康復技術(shù)重點實驗室，福建 福州 350003

慢性非特異性下腰痛（chronic nonspecific low back pain，CNLBP）是一類以下背、腰骶和臀部疼痛不適為主要癥狀，癥狀與影像學表現(xiàn)無直接關(guān)聯(lián)性的綜合征［1］。隨著工作節(jié)奏加快，久坐久站等不良姿勢長期存在，CNLBP發(fā)病率升高，且容易反復，給CNLBP患者的日常工作和生活帶來嚴重困擾。腰椎穩(wěn)定性主要靠腹部和腰背部的肌肉韌帶來維持，腰腹部核心肌肉力量減弱，腰椎穩(wěn)定性下降，是CNLBP發(fā)病的關(guān)鍵因素。人體運動時候，脊柱和肌肉通過中樞神經(jīng)和感覺神經(jīng)系統(tǒng)建立反饋模式，肌肉為運動提供動力，對脊柱的功能有重要維持穩(wěn)定作用［2］，即“核心穩(wěn)定”模式?！昂诵姆€(wěn)定”是人體靜止和運動狀態(tài)下保持自身穩(wěn)定的基礎(chǔ)，當核心失穩(wěn)，人體對力量的控制就失去平衡，對軀體運動感知及控制能力下降［3-4］。在這種情況下，不但容易發(fā)生CNLBP等相關(guān)的肌肉骨骼疾病，四肢關(guān)節(jié)也容易發(fā)生損傷。因此，增強腰腹部肌肉力量，提高核心穩(wěn)定性在治療脊柱以及骨關(guān)節(jié)相關(guān)疾病中越來越受到重視，也是臨床治療CNLBP的重點［5-7］。

目前臨床上常采用針灸推拿、運動康復和中西藥內(nèi)服、外敷等方法治療CNLBP［8-9］，涉及方法繁多且臨床效果不一，在提高核心穩(wěn)定性方面效果不夠理想。如推拿治療雖然直接作用于腰部肌肉，但屬于被動運動，其對肌力的提升效果有限［10］；而功法訓練雖屬于主動運動，但其對腰腹部肌肉的針對性不強［11］。前期研究發(fā)現(xiàn)，懸吊運動訓練（sling exercise training，SET）可以針對性地提升CNLBP患者腰腹部肌肉力量，提高核心穩(wěn)定性。本研究采用懸吊運動療法治療CNLBP患者，并將其與臨床常用的CNLBP治療方法（推拿治療和功法鍛煉）進行對比，取得良好療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 病例選擇標準

1.1.1診斷標準 符合美國內(nèi)科醫(yī)師學會和美國疼痛學會聯(lián)合制定的《下腰痛診斷和治療臨床實踐指南》［12］有關(guān)下腰痛的診斷標準。具體包括：① 反復的腰部或/及腰骶部疼痛病史；② 病程≥3個月；③ X線和/或CT、MRI等未見明顯異常。

1.1.2納入標準 ① 年齡16～60歲；② 性別不限；③ 可配合完成相關(guān)康復訓練及功能評估；④ 患者知情同意，并自愿簽署知情同意書。

1.1.3排除標準 ① 骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)疾病（如感染、腫瘤、骨質(zhì)疏松、骨折、風濕性關(guān)節(jié)炎、腰椎間盤突出、椎管狹窄等）引起非特異性下腰痛；② 合并脊髓損傷或嚴重的心腦血管、造血系統(tǒng)、肝腎系統(tǒng)等疾病。

1.1.4中止和脫落標準 ① 患者依從性差，無法配合完成治療；② 擅自接受其他治療或服用其他藥物；③ 患者病情加重不適合繼續(xù)本方案治療；④ 因各種原因患者提出中斷治療。

1.2 一般資料

選擇2019年12月—2020年12月在福建中醫(yī)藥大學附屬康復醫(yī)院門診部治療的CNLBP患者90例，按照隨機數(shù)字表法分為常規(guī)推拿組、功法訓練組和懸吊運動組，每組30例。3組年齡、性別、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。本研究方案已經(jīng)福建中醫(yī)藥大學附屬康復醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批通過（批準號：2020KY-023-02）。

表1 3組一般資料比較（xˉ±s）Table 1 Comparison of general data in three groups （xˉ±s）

2 方 法

2.1 治療方法

2.1.1常規(guī)推拿組 參照普通高等教育“十三五”規(guī)劃教材《推拿學》［13］中腰部相關(guān)疾病的常規(guī)推拿手法進行治療。具體方法如下：① 患者取仰臥位，治療師以輕柔的掌揉法放松腹部腹直肌，點按髂腰肌，時間為5 min/次；② 患者取俯臥位，治療師通過?法、按揉法等松解類手法施術(shù)于患者腰部豎脊肌及臀部、下肢后側(cè)，時間為5 min/次；③ 以彈撥手法施術(shù)于患側(cè)的腰部相關(guān)肌肉，點按痛點（阿是穴、夾脊穴等），時間為5 min/次；④ 以擦法、拍打法結(jié)束治療。

2.1.2功法訓練組 參照普通高等教育“十三五”規(guī)劃教材《推拿學》［13］中推拿功法進行治療。采用易筋經(jīng)餓虎撲食勢動作，具體如下：右腳向右跨一大步，屈右膝下蹲，呈右弓左仆腿勢；上體前傾，雙手撐地，頭微抬起，目注前下方。吸氣時，同時兩臂伸直，上體抬高并盡量前探，重心前移；呼氣時，同時屈肘，胸部下落，上體后收，重心后移，蓄勢待發(fā)。如此反復，隨呼吸而兩臂屈伸，上體起伏，前探后收，如猛虎撲食。訓練5～10次后，換左弓右仆腳勢進行，動作如前，訓練5～10次。

2.1.3懸吊運動組 參照SET系統(tǒng)（挪威Redcord公司，型號：Redcord?專家型）說明書進行俯臥搭橋訓練。具體步驟如下：① 患者俯臥位，屈肘前臂支撐；② 在腹部下放氣墊避免腰椎的過度前凸；③ 使用彈性繩寬帶置于腹部；④ 使用非彈性繩窄帶置于一側(cè)大腿遠端，支點高度與肩部保持水平；⑤ 弱鏈接測試，患者雙上臂需垂直于床面，骨盆能夠保持在水平面上，脊柱保持在正常的生理曲度范圍內(nèi)，身體不發(fā)生旋轉(zhuǎn)或者側(cè)屈。通過此測試找出弱鏈接，強化訓練。訓練時，如果患者以這個開始體位無法完成動作或誘發(fā)疼痛，可降低難度或增加助力。

以上3組治療時間均為15 min/次，1次/d，共治療10 d。3組患者均在專業(yè)康復治療師操作或指導下完成相應(yīng)治療。

2.2 觀察指標

分別于治療前及治療10 d后，由不參與治療的專業(yè)醫(yī)師進行以下指標評估。對評估者實施盲法，評估前按照相關(guān)規(guī)范對評估者進行評估內(nèi)容及評估工具使用的統(tǒng)一培訓，考核合格后進行評估。

2.2.1腰肌等長收縮最大屈伸肌力檢測 使用脊柱測試評價訓練系統(tǒng)（德國Proxomed公司，型號：Tergumed 710）檢測腰部前屈及后伸時的最大肌力（等長收縮）。

2.2.2腹橫肌、多裂肌肌肉激活水平檢測 采用表面肌電圖（加拿大Thought公司，型號：060525001 Myotrac3）檢測患者從坐位到站立位過程中腹橫肌、多裂肌的肌肉激活水平，選取均方根值（root mean square，RMS）表示肌肉激活水平。肌電圖具體貼放步驟為：將A、B通道的電極片分別貼放于左、右側(cè)腹橫?。那吧霞瑑?nèi)側(cè)1 cm），將C、D通道的電極片分別貼放于左、右側(cè)雙側(cè)多裂?。ǖ?腰椎至第1骶椎棘突旁開2 cm）［14］。每個電極片放置與肌束纖維方向平行。坐站動作重復3次，每次間隔休息2 min，取其平均值進行分析。

2.2.3腰部功能評定 采用Roland-Morris功能障礙量表（Roland-Morris disability questionnaire，RMDQ）和Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index，ODI）評定患者腰部功能。其中RMDQ主要評價腰痛患者行走、站立、彎腰、穿衣、臥床、睡眠、生活自理以及日常活動等方面功能，得分越低表示功能障礙越輕［15］。ODI主要評價患者疼痛程度、日常生活活動能力、提重物能力、日?；顒樱ㄐ?、走、站、坐）、睡眠、性生活、社會活動等方面完成能力，得分越低表示功能障礙越輕［16］。

2.3 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料符合正態(tài)分布者，且滿足方差齊性條件，數(shù)據(jù)以（xˉ±s）表示，組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗；組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗。計數(shù)資料采用頻數(shù)（n）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

3 結(jié) 果

3.1 3組治療前后腰肌等長收縮最大屈伸肌力比較

與治療前比較，3組治療后腰肌等長收縮時最大前屈力、后伸肌力均明顯升高，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。與常規(guī)推拿組比較，功法訓練組及懸吊運動組治療后最大前屈、后伸肌力均明顯升高，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。與功法訓練組比較，懸吊運動組治療后最大前屈、后伸肌力均明顯升高，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 3組治療前后腰肌等長收縮最大屈伸肌力比較（xˉ±s） NTable 2 Comparison of maximum flexion and extension force of psoas muscle isometric contraction in three groups before and after treatment （xˉ±s） N

3.2 3組治療前后腹橫肌、多裂肌RMS值比較

與治療前比較，3組治療后兩側(cè)腹橫肌、多裂肌RMS值均明顯升高，差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。與常規(guī)推拿組比較，功法訓練組及懸吊運動組治療后兩側(cè)腹橫肌、多裂肌RMS值均明顯更高，差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。與功法訓練組比較，懸吊運動組治療后兩側(cè)腹橫肌、多裂肌RMS值均明顯更高，差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 3組治療前后兩側(cè)腹橫肌、多裂肌RMS值比較（xˉ±s） μVTable 3 Comparison of RMS values of transversus abdominis muscle and multifidus in three groups before and after treatment （xˉ±s） μV

3.3 3組治療前后RMDQ、ODI評分比較

與治療前比較，3組治療后RMDQ評分及ODI評分均明顯降低，差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。與常規(guī)推拿組比較，功法訓練組及懸吊運動組治療后RMDQ和ODI評分均更低，差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。與功法訓練組比較，懸吊運動組治療后RMDQ和ODI評分均明顯更低，差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 3組治療前后RMDQ、ODI評分比較（xˉ±s） 分Table 4 Comparison of RMDQ and ODI scores in three groups before and after treatment （xˉ±s） Scores

4 討 論

4.1 SET可以有效改善CNLBP患者腰部功能

本研究結(jié)果顯示，與治療前比較，3組治療后RMDQ和ODI評分均明顯降低；與常規(guī)推拿組、功法訓練組比較，懸吊運動組治療后RMDQ和ODI評分均明顯更低。這提示，SET訓練可以有效改善CNLBP患者腰部功能。這可能與以下因素有關(guān)：① 推拿療法可以解除CNLBP患者腰腹部肌肉的僵硬痙攣狀態(tài)，提高局部的痛閾，從而暫時性地改善疼痛狀態(tài)，改善腰部功能和日常生活活動能力［10］。但推拿治療不能改變患者的運動模式，療效不能持久，容易復發(fā)。② 易筋經(jīng)作為中國傳統(tǒng)的健身功法之一，其鍛煉要求“守神、意到、形到”以達到“以形引氣”“伸筋拔骨”的作用。通過練習易筋經(jīng)，緊張的筋肉逐漸舒展開，局部氣血通暢，從而減輕CNLBP患者疼痛、活動受限等癥狀，改善腰部功能和日常生活活動能力。但其缺乏對腰部肌肉的針對性訓練，起效較慢［11］。③ SET先通過評估找出是由哪個“弱鏈接”引起疼痛，接著針對“弱鏈接”主動地進行相關(guān)肌肉鏈激活訓練，達到精準康復訓練的目的。治療師可以通過口令、手法有效地指導患者快速找到需要進行針對性鍛煉的部位，感受正確的發(fā)力方式，快速建立新的神經(jīng)-肌肉控制模式，提高運動康復效果［17］。通過SET訓練，CNLBP患者核心穩(wěn)定性提高，相關(guān)癥狀也得到緩解。這與以往的研究表明SET可以激活核心肌群，改善肌肉緊張，增加關(guān)節(jié)活動度，提高神經(jīng)對肌肉控制能力的結(jié)論相似［18-19］。

4.2 SET可以提高CNLBP患者腰腹部肌力

本研究結(jié)果顯示，與治療前比較，3組治療后腰肌等長收縮時最大前屈、后伸肌力和兩側(cè)腹橫肌、多裂肌RMS值均明顯升高；與常規(guī)推拿組、功法訓練組比較，懸吊運動組腰肌等長收縮時最大前屈、后伸肌力和兩側(cè)腹橫肌、多裂肌RMS值均明顯更高，這提示懸吊運動訓練可以有效改善CNLBP患者腰腹部肌力。這可能與以下因素有關(guān)：① 推拿是一種被動運動，以治療者為核心，主要以被動降低患者肌張力為主，對肌肉力量增強的效果較為緩慢［10］。② “餓虎撲食勢”是易筋經(jīng)功法中能夠有效提高腰腹部肌肉力量的動作之一［11］，該動作能使身體脊柱都參與運動，通過脊柱一節(jié)一節(jié)地往返推進，能夠鍛煉腰腹部肌肉的力量，對CNLBP患者起到一定治療的效果。但其無法有針對性地對腹橫肌等肌肉進行訓練。③ 腰腹部肌力作為人體核心力量的重要部分，當腰部的不良姿勢使腹橫肌力量發(fā)生改變時，也會影響脊柱旁多裂肌的力量分布，從而影響人體核心的力量平衡。俯臥搭橋懸吊訓練主要鍛煉患者的腰腹部肌群，尤其對以腹橫肌為主的腹部肌群鍛煉效果較強［20］。腹橫肌作為腹部最深層的肌肉，在腰椎發(fā)力的瞬間就已經(jīng)開始發(fā)揮作用，懸吊訓練中當患者處于水平姿態(tài)時，可以產(chǎn)生垂直方向的振動，進而引起骨骼肌纖維長度短而快速的變化，增加腰背部和腹部核心肌群肌梭的反射性活動，同時形成大腦運動皮層的興奮性升高，通過Ⅰa型感覺神經(jīng)纖維迅速傳入脊髓的α運動神經(jīng)元，再傳至骨骼肌纖維，激活潛在的運動單位，募集更多運動單位參與肌肉收縮［21-22］，提高肌肉間協(xié)調(diào)能力與肌肉功能，從而提升患者的動作表現(xiàn)能力。當腹橫肌力量增強時，人體對“骨盆-脊柱”的控制加強，同時也能重新募集多裂肌的力量，增強核心穩(wěn)定性［20，23］，緩解腰背部肌肉群的緊張狀態(tài)，減輕腰部疼痛，改善腰部功能障礙。

5 小 結(jié)

SET可以有效改善CNLBP患者腰腹部肌肉力量，增強腰椎核心穩(wěn)定性，改善CNLBP患者腰部功能及日常生活活動能力，值得臨床推廣應(yīng)用。但本研究仍存在一些不足之處，如納入樣本量較少、觀察時間較短、未進行隨訪等，下一步研究中將開展大樣本隨機對照研究，加強出院后隨訪，為SET治療CNLBP患者提供進一步臨床依據(jù)。