陳丁丁主任醫(yī)師治療小兒抽動(dòng)障礙常用藥物經(jīng)驗(yàn)

姬曉花，葉盼，陳丁丁

（1.湖北中醫(yī)藥大學(xué)，湖北 武漢 430000；2.湖北中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院荊州市中醫(yī)醫(yī)院，湖北 荊州 434000）

1 概述

抽動(dòng)障礙以一個(gè)或多個(gè)部位運(yùn)動(dòng)抽動(dòng)和(或)發(fā)聲抽為主要特征，是一種神經(jīng)精神障礙性疾病[1]。男生多于女生，常在兒童或青少年時(shí)期起病。中醫(yī)認(rèn)為其起病與先天不足、感受外邪、飲食所傷、情志失調(diào)等相關(guān)，其它誘發(fā)及加重因素包括：緊張學(xué)習(xí)、勞倦、久用電子產(chǎn)品、親子及社會(huì)關(guān)系等。將其歸于瘛疭、慢驚風(fēng)、抽搐、肝風(fēng)、梅核氣、郁證[2]，以及筋惕肉瞤、痙風(fēng)等。病位在肝，涉及多臟，病機(jī)為風(fēng)痰膠結(jié)，肝風(fēng)亢動(dòng)。單純西醫(yī)治療抽動(dòng)障礙方法有藥物、神經(jīng)調(diào)控、心理行為治療等[3]，但療效欠佳。西藥藥物治療多選用精神類藥品，其副作用較大，治療后容易復(fù)發(fā)，中醫(yī)藥以其安全、有效、治療效果持久，在小兒抽動(dòng)障礙中突顯優(yōu)勢，受到青睞。筆者跟隨陳主任接診大量抽動(dòng)障礙的門診患兒后總結(jié)其用藥經(jīng)驗(yàn)，分享如下，以觴同道。

陳丁丁，湖北中醫(yī)藥大學(xué)研究生導(dǎo)師，湖北知名中醫(yī)杜克寬教授師帶徒弟子，主任醫(yī)師，從事小兒抽動(dòng)障礙治療二十余年，對中西醫(yī)結(jié)合治療小兒慢性及疑難雜癥見解獨(dú)到，包括小兒注意缺陷與多動(dòng)障礙、反復(fù)呼吸道感染、哮喘、遺尿、厭食癥等多種兒科疾病，用藥精簡廉驗(yàn)，療效甚佳。

2 常用代表藥對藥組

2.1 甘草、浮小麥、大棗 此組藥物主要針對情志異常引起的抽動(dòng)障礙

《本草綱目》言浮小麥：“味甘、咸，寒?！睔w屬心經(jīng)?！侗窘?jīng)逢原》曰“浮麥，能斂盜汗”。裴妙榮[4]等人實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)浮小麥止汗作用顯著于小麥，此處取浮小麥在甘麥大棗湯中滋養(yǎng)心神[5]之效，陳主任浮小麥選取其養(yǎng)心安神、斂汗之功。

甘草，性平味甘，歸心、肺、脾胃經(jīng)，補(bǔ)虛作用強(qiáng)大，可配伍應(yīng)用于補(bǔ)益五臟[6]，《神農(nóng)本草經(jīng)》記錄甘草：“堅(jiān)筋骨，長肌肉，倍力”，四肢、肌肉為陽明及脾所主，甘入脾，脾氣運(yùn)化輸布，榮養(yǎng)肌肉?！夺t(yī)學(xué)啟源》歸納其功效為“五用”：“和中、補(bǔ)陽氣、調(diào)諸藥、解其太過、去寒邪[7]”，可見其功能不負(fù)“國老”及“眾藥之主”之稱?，F(xiàn)代研究證實(shí)甘草多種單體成分均都可抗炎、抗菌、抗病毒、調(diào)節(jié)免疫[8]，以及甘草對眼瞼肌痙攣[9]有效。根據(jù)《本草通玄》的記載：“生用，有清火之功；炙熟，有健脾之力”[10]，陳主任常以甘草炙用取其補(bǔ)中緩急之功，以量效關(guān)系靈活調(diào)整炙甘草比例，根據(jù)組方中藥數(shù)，對其劑量進(jìn)行計(jì)算[11]，大劑量炙甘草突出補(bǔ)中益氣之功，而并非調(diào)和之功。

大棗，味甘性溫，歸心脾胃經(jīng)，可養(yǎng)血安神、補(bǔ)中益氣，《神農(nóng)本草經(jīng)》載大棗能：“安中養(yǎng)脾”，還可“平胃氣……身中不足，大驚”為上品。

此三味藥出自仲景《金匱要略》中甘麥大棗湯，本為臟躁所設(shè)。徐彬言：“小麥能和肝陰之客熱，而養(yǎng)心液且有消煩利溲止汗之功，故以為君。”甘草為臣，瀉心火而和胃。大棗調(diào)胃為佐。諸藥合用，奏養(yǎng)心安神，疏理肝氣之功。

陳主任認(rèn)為學(xué)齡期患兒面對家庭、社會(huì)、生活環(huán)境的壓力，易出現(xiàn)情志失調(diào)，易傷心肝，生理上氣血為精神活動(dòng)之物質(zhì)基礎(chǔ)，心藏神主血，肝藏血主疏泄，此二者主司精神活動(dòng)。情志異常首犯心肝，氣血不足，脈府失充，則血不養(yǎng)心，心神不藏，血虛生風(fēng)，引動(dòng)肝風(fēng)；脾為氣血生化之源，虛則水濕不化，津液停滯，易蘊(yùn)濕生痰，風(fēng)痰膠結(jié)，以致心神不寧，此類抽動(dòng)患兒易出現(xiàn)情緒低迷、精神欠佳、易醒多夢、言語不利、自汗盜汗等諸多癥狀，故針對此復(fù)雜病因，陳主任以甘麥大棗湯養(yǎng)心安神，調(diào)暢情志。

2.2 烏梅、防風(fēng)、豨茜草

此組藥物主要針對抽動(dòng)障礙中以過敏性疾病為誘因的，陳主任認(rèn)為風(fēng)邪乃引起過敏的致病因素，風(fēng)乃百病之長，外風(fēng)易引發(fā)內(nèi)風(fēng)，外內(nèi)相引，易生過敏性疾病[12]，小兒臟腑嬌嫩，肺常不足，衛(wèi)外不固，外邪侵犯肌表，腠理不密，邪氣入里化熱，引動(dòng)肝風(fēng)，抽動(dòng)由生；風(fēng)為陽邪，向上向外，侵襲陽位，上擾頭面，且風(fēng)性主動(dòng)，發(fā)病時(shí)見搖頭搐鼻、眨眼蹙眉、張口歪嘴等癥；肝主疏泄，為風(fēng)木之臟，肝氣升發(fā)條達(dá)，萬全提出小兒肝有余理論，暢則氣機(jī)升降有序，滯則情志不遂，郁而化火，風(fēng)火相引，肝風(fēng)亢動(dòng)，為抽動(dòng)之變。陳主任臨床總結(jié)，風(fēng)邪致病，可涉及呼吸道、皮膚粘膜等系統(tǒng)疾病，目前有TD早期起病與變應(yīng)性疾病[13,14]相關(guān)的論述，實(shí)驗(yàn)室檢查為血清特應(yīng)性變應(yīng)原及高總IgE抗體[15]，由此過敏性反應(yīng)與TD兒童的發(fā)病和復(fù)發(fā)相關(guān)[16]。多數(shù)患兒會(huì)被誤診，長期針對性治療效果欠佳，癥狀反復(fù)發(fā)作，過敏性疾病既可以是首發(fā)病，又可以是誘發(fā)及加重的因素，陳主任結(jié)合其過敏史及家族史，針對部分有揉鼻子、揉眼睛、流淚、打噴嚏特征的抽動(dòng)患兒，臨床多使用烏梅、防風(fēng)、豨簽草三味藥以祛風(fēng)抗過敏緩解過敏癥狀，其中烏梅、防風(fēng)出自過敏煎。針對肝之陰血虧虛繼發(fā)肝陽偏亢、肝陽化風(fēng)，

烏梅酸甘化陰，斂陰生津，滋肝陰，制約肝陽偏亢、肝陽化風(fēng)，《本草求真》中記載：“酸澀而溫，入筋與骨則軟”，歸肺、肝脾及大腸經(jīng)。吳賢波等發(fā)現(xiàn)烏梅可抗過敏，其作用機(jī)制為通過降低PAR-2 mRNA蛋白表達(dá)從而抑制肥大細(xì)胞的脫顆粒炎癥反應(yīng)[17]。

防風(fēng)，辛溫透發(fā)，屬肝脾膀胱經(jīng)，散風(fēng)祛風(fēng)，止痙，通治一切內(nèi)外風(fēng)，《本草正》載其：“散風(fēng)邪治一身之痛，療風(fēng)眼”。《本草經(jīng)疏》曰：“防風(fēng)治風(fēng)通用，升發(fā)而能散”?，F(xiàn)代藥理學(xué)提出防風(fēng)有抗Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)作用[18]。

豨薟草，辛、苦，性寒，走肝腎經(jīng)，徐麗等人實(shí)驗(yàn)研究證明：豨薟草顆?？梢种泼庖咂鞴俚陌l(fā)育、非特異性免疫功能和特異性體液免疫以及細(xì)胞免疫功能[19]。郭來等人發(fā)現(xiàn)毛梗豨薟水提取物可能抑制過敏反應(yīng)[20]。陳莉莉[21]等人發(fā)現(xiàn)豨薟草中所含的有害元素As和Hg較低，Zn、Cu、Fe等有益元素較高，西醫(yī)通過補(bǔ)充微量元素治療部分抽動(dòng)障礙。

2.3 益智仁、石菖蒲、菟絲子 主要針對后天不足導(dǎo)致的抽動(dòng)障礙

益智仁，味辛性溫，走脾腎經(jīng)，溫腎助陽，固精縮尿?！侗静輦湟酚浧洌骸澳軡虤狻瓟z涎唾，縮小便?！崩顣r(shí)珍述益智仁：“遺精虛漏，小便余瀝；益氣安神，補(bǔ)不足”。李裕倩等實(shí)驗(yàn)證明益智仁乙醇提取物可改善東莨菪堿型癡呆小鼠學(xué)習(xí)與記憶能力[22]。

菟絲子，甘溫，屬脾腎經(jīng)，可補(bǔ)益肝腎，固精縮尿?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》述菟絲子：“補(bǔ)不足，益氣力，肥健?！薄端幮哉摗份d其：“添精益髓”。張慶平等發(fā)現(xiàn)菟絲子具有免疫調(diào)節(jié)作用[23]。

石菖蒲，辛、苦、溫，走心胃經(jīng)，有開竅豁痰、醒神益智[24]之效?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》記載石菖蒲可：“開心孔……通九竅，明耳目，出聲音?！爆F(xiàn)代研究表明石菖蒲可鎮(zhèn)靜、抗驚厥及改善認(rèn)知障礙等[25]。田素民等研究發(fā)現(xiàn)石菖蒲揮發(fā)油可改善AD模型小鼠學(xué)習(xí)記憶能力[26]。此此三味藥均有醒腦開竅的功效，合用以增強(qiáng)改善記憶的作用。

陳主任臨床發(fā)現(xiàn)先天不足的患兒常有合并注意缺陷多動(dòng)障礙及遺尿，一份多發(fā)性抽動(dòng)癥發(fā)病相關(guān)因素報(bào)告研究得出遺尿和抽動(dòng)障礙關(guān)系密切[27]。遺尿病因責(zé)之先天不足，后天失養(yǎng)。病位在膀胱，病機(jī)乃腎氣不固，三焦氣化不利，膀胱失約。小兒稚陰稚陽之體，若因胎產(chǎn)邪毒致先天不足，腎氣虧虛，氣不化精，腎精不足，水不涵木，以致肝陽亢盛，臨床表現(xiàn)為多動(dòng)難靜，神似渙散之注意缺陷多動(dòng)障礙。膀胱乃州都之官，津液藏焉，與腎互為表里，膀胱氣化賴于腎陽調(diào)控，若腎氣不足，腎中陽氣乏源，無以溫煦，使下元虛冷，閉藏失司，水道不闔，則致遺尿。以菟絲子、益智仁溫補(bǔ)腎陽，固精縮尿?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》論腦髓：“實(shí)由腎中真陰真陽之氣，醞釀化合而成?！倍矫}主一身之陽氣，腎陰化氣，陰陽轉(zhuǎn)化，腎陽沿督脈上輸于腦戶，腦為髓海，儲(chǔ)存腦髓。若腎精虧損，化源不足，髓不上呈，腦戶不充，髓海空虛，則腦主神智失常，故《醫(yī)學(xué)心悟》言：“腎虛則智不足。”因此對于 TD 患兒，如有宮內(nèi)缺氧及產(chǎn)中搶救史、生長發(fā)育遲緩等[28]，責(zé)之先天不足，宜填精益髓、補(bǔ)腦培元。

2.4 僵蠶、蟬蛻 蟲類藥對針對肝風(fēng)亢動(dòng)引起的抽動(dòng)障礙

蟬蛻和僵蠶均首見于《神農(nóng)本草經(jīng)》，均主治小兒驚癇夜啼，其配伍源于明代楊栗山之升降散。蟲類藥入經(jīng)搜絡(luò)，無堅(jiān)不破，走竄通達(dá)，具有植物藥物不可比擬之效[29]。

蟬蛻，甘、寒，歸肝肺經(jīng)，可明目退翳、息風(fēng)止痙。現(xiàn)代藥學(xué)發(fā)現(xiàn)蟬蛻解痙效果顯著，具有鎮(zhèn)靜、降低橫紋肌緊張度等作用[30]。僵蠶，性平，咸、辛，歸肝肺胃經(jīng)，具有祛風(fēng)止痙功效。《黃帝內(nèi)經(jīng)》中有：“風(fēng)盛則動(dòng)”“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”的表述，此諸多癥狀表述，結(jié)合中醫(yī)古病名肝風(fēng)證，提示其與抽動(dòng)障礙關(guān)系密切。且錢乙認(rèn)為：“引動(dòng)肝風(fēng)，風(fēng)動(dòng)而止于頭目，目屬肝，風(fēng)入于目，上下左右如風(fēng)吹?！边M(jìn)一步證明肝風(fēng)與抽動(dòng)的關(guān)系。肝為剛臟，體陰而用陽，其變動(dòng)為握，開竅于目，故不自主動(dòng)作，如皺眉、擠眼、噘嘴、搖頭、聳肩、怪聲穢語等，均與肝風(fēng)妄動(dòng)有關(guān)[31]。以平肝息風(fēng)為法治之，方中加蟬蛻、僵蠶兩味，二者均入肝、肺經(jīng)，合用增強(qiáng)其息風(fēng)止痙[32]功效。

2.5 川芎、菊花 針對以眨眼為主要表現(xiàn)的抽動(dòng)障礙

川芎，辛溫，歸肝膽經(jīng)，可祛風(fēng)止痛、活血行氣?！夺t(yī)學(xué)啟源》云：“補(bǔ)血……搜肝氣，補(bǔ)肝血，潤肝燥”?！侗静輩R言》載：“川芎，上行頭目……去風(fēng)氣、明目疾、解頭風(fēng)”川芎明目有賴于其補(bǔ)肝血的作用，現(xiàn)代研究表明川芎嗪具有血管舒張的功能[33]，促進(jìn)血流，增加眼底動(dòng)脈供血，營養(yǎng)肌肉神經(jīng)。菊花，辛、微寒，歸肝肺經(jīng)，可平肝明目、散風(fēng)清熱。

二者均歸屬肝經(jīng)，菊花清肝明目，川芎行氣活血，陳主任認(rèn)為眼睛可以視物，全依仗肝精、肝血的濡養(yǎng)，肝開竅于目，久視傷血，肝藏血，精血同源，均為屬于陰，陰虛則或旺，若肝經(jīng)蘊(yùn)熱，火熱之邪更傷津耗液，火性趨上，津液虧虛，經(jīng)脈失于濡養(yǎng)，則頭面部表現(xiàn)較重，目失濡養(yǎng)[34]，可見目干澀、眨眼、結(jié)膜充血等癥，川芎、菊花合用，一清一補(bǔ)，走頭面部，川芎更為血中氣藥，補(bǔ)而不滯，以增其清肝明目之功。

3 小結(jié)

抽動(dòng)障礙病因復(fù)雜，治療手段多樣。總結(jié)陳主任治療經(jīng)驗(yàn)，從病因出發(fā)，針對情志異常，以養(yǎng)心安神，調(diào)暢情志，疏理肝氣為法，用方甘麥大棗湯；針對后天不足，以醒腦開竅，調(diào)補(bǔ)先天為法，使用益智仁、石菖蒲、菟絲子。從病機(jī)出發(fā)，針對肝風(fēng)亢動(dòng)，使用蟲類藥對，以僵蠶、蟬蛻為代表。從誘因上，針對過敏體質(zhì)，以祛風(fēng)抗過敏為法，以烏梅、防風(fēng)、豨茜草為主。從臨床表現(xiàn)上，針對眨眼，以清肝明目為法，予川芎、菊花。辨證施治，整體與局部相結(jié)合，貫穿抽動(dòng)障礙的治療過程。