張永豪，張同韓

（1.暨南大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510000；2.中山市人民醫(yī)院，廣東 中山 528400)

0 引言

在全身惡性腫瘤的每年發(fā)病率中，口腔癌約占3%[1]。治療口腔癌的主要方法是手術(shù)治療：切除原發(fā)灶及進(jìn)行頸部淋巴清掃[2]?？谇活M面部不單是人體最顯著的暴露部位和社交禮儀的重要言情表達(dá)器官，而且還發(fā)揮著重要生理功能。而口腔癌根治性手術(shù)會(huì)造成患者口腔頜面部組織缺損，必定對(duì)患者咀嚼、吞咽、語(yǔ)言發(fā)音等功能造成負(fù)面影響，致使患者術(shù)后生存質(zhì)量明顯下降[2,3]。頦下島狀皮瓣作為一種臨近帶蒂皮瓣，具有血管恒定、制備簡(jiǎn)單、技術(shù)難度低、手術(shù)時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，是口腔癌術(shù)后缺損修復(fù)的有效手段。

1 應(yīng)用解剖

1993年，D Martin等[4]首先在臨床中應(yīng)用頦下島狀皮瓣，認(rèn)為該皮瓣可用于修復(fù)口腔頜面部缺損，并以論文的形式詳細(xì)闡述。此后，Rojananin等[5]更是對(duì)逆行頦下島狀皮瓣的解剖學(xué)基礎(chǔ)及臨床應(yīng)用進(jìn)行了系統(tǒng)的闡述報(bào)道。

頦下島狀皮瓣的供血?jiǎng)用}為頦下動(dòng)脈，它是面動(dòng)脈頸部的分支，其解剖恒定[6]。頦下動(dòng)脈由面動(dòng)脈出下頜下腺處發(fā)出，發(fā)出點(diǎn)位于下頜角前內(nèi)側(cè)約1.7cm處，起始處的管徑大小平均為1.5mm[6,7]，距離下頜骨下緣平均5.4mm[8]。

頦下動(dòng)脈位于下頜舌骨肌的淺面從面動(dòng)脈發(fā)出，在下頜骨和頜下腺內(nèi)側(cè)溝之間向前走行，終止于二腹肌前腹的深面（70%）或二腹肌前腹的淺面（30%）[9]。沿途頦下動(dòng)脈發(fā)出分支滋養(yǎng)下頜下腺、下頜舌骨肌等相關(guān)組織，還存在1-4支的皮膚穿支，這些皮膚穿支穿過(guò)頸闊肌，并在頦下區(qū)中線附近與對(duì)側(cè)頦下動(dòng)脈有豐富的交通吻合，形成頦下區(qū)皮下血管網(wǎng)，為同側(cè)頜下區(qū)、頦部、部分下唇及部分上頸前部提供血供[8]。

頦下靜脈距離下頜骨下緣平均15.4 mm，依據(jù)其與頦下動(dòng)脈的關(guān)系可分為兩組[10]：①緊密伴行的靜脈：在同一血管鞘內(nèi)，該靜脈與頦下動(dòng)脈伴行，管徑較細(xì)，回流入面前靜脈；②非緊密伴行的靜脈：該靜脈走行于下頜下腺的表面或在下頜下腺的兩葉之間，管徑較粗，向后匯入面前靜脈或面總靜脈，然后流入頸內(nèi)或頸外靜脈。兩組頦下靜脈之間有2-3支交通支，一般認(rèn)為主要的回流靜脈是較粗的非緊密伴行靜脈，但制備皮瓣的過(guò)程中，也不能輕易切斷任何一組靜脈[11]。

由于在頸部中線處，兩側(cè)的頦下動(dòng)脈及其分支存在交通吻合較為廣泛，因此頦下島狀瓣具有“返流軸型皮瓣”以及“超灌注”的特點(diǎn)?！俺嘧ⅰ币鉃椋河捎谳S型血管及其分支之間擁有的交通吻合，皮瓣的有效供血面積實(shí)際上比軸型血管及其分支到達(dá)的面積更大，因而依據(jù)實(shí)際血供范圍可進(jìn)行更大面積的皮瓣的設(shè)計(jì)及切取[12]。而在某些特定的解剖區(qū)域，切斷軸型皮瓣的原血供后，由于鄰近的軸型動(dòng)脈存在細(xì)小的吻合支，該皮瓣的血供可由這些吻合支的跨區(qū)域返流提供，此類皮瓣稱為“返流軸型皮瓣”[13]。因此，頦下島狀皮瓣的設(shè)計(jì)范圍可適當(dāng)超過(guò)頦下動(dòng)脈及其分支的分布范圍，通過(guò)超灌注，頦下動(dòng)脈可為皮瓣遠(yuǎn)端超出的部分提供血供，而在該皮瓣的軸型動(dòng)脈面動(dòng)脈被切斷后，兩側(cè)面動(dòng)脈分支之間的吻合支的跨區(qū)域返流可為皮瓣提供血運(yùn)。所以目前一般認(rèn)為，頦下島狀皮瓣理論上最大可達(dá)到18cm×7cm[4,7,14]。不過(guò)在實(shí)際的臨床應(yīng)用中，設(shè)計(jì)頦下區(qū)島狀皮瓣的大小范圍一般不會(huì)過(guò)大，因?yàn)橐坏┢ぐ暝O(shè)計(jì)過(guò)大，在制備完成后，供區(qū)很有可能不能一期直接拉攏縫合[15]。一般而言，頦下島狀皮瓣的血管蒂長(zhǎng)度為8cm左右，通過(guò)進(jìn)一步對(duì)面動(dòng)脈進(jìn)行解剖分離，可額外使血管蒂延長(zhǎng)[16]，最遠(yuǎn)可達(dá)內(nèi)眥和顴弓，為修復(fù)除額部以外的整個(gè)口腔頜面部的缺損提供了基礎(chǔ)[4]。

2 應(yīng)用形式

頦下島狀皮瓣被廣泛應(yīng)用于口腔頜面部及頸部缺損的重建修復(fù)。根據(jù)保留血管蒂的走向，該皮瓣可分為兩種類型：順行及逆行頦下島狀皮瓣。

順行頦下島狀皮瓣的血管蒂為頦下動(dòng)靜脈-面動(dòng)靜脈近心端，其蒂部相對(duì)較短，可旋轉(zhuǎn)的角度相對(duì)較小，大多數(shù)情況下，它只能用于修復(fù)面部和頸部中下2/3的缺損。

逆行頦下島狀皮瓣的血管蒂為頦下動(dòng)靜脈-面動(dòng)靜脈遠(yuǎn)心端（對(duì)面靜動(dòng)脈的近心端進(jìn)行結(jié)扎，然后將血管蒂游離向面動(dòng)靜脈的遠(yuǎn)心端，最長(zhǎng)可將蒂部分離至口角平面），因?yàn)榈俨扛L(zhǎng)，可旋轉(zhuǎn)的角度更大，對(duì)于面部上1/3的缺損，它也能夠修復(fù)[17]。

另外，近年來(lái)，隨著對(duì)皮瓣動(dòng)脈穿支研究的深入，頦下島狀皮瓣可改良成為頦下動(dòng)脈穿支皮瓣，它不攜帶頦部的淋巴脂肪組織及二腹肌前腹，厚度較傳統(tǒng)頦下島狀皮瓣更薄，是一種超薄皮瓣。頦下動(dòng)脈穿支皮瓣可用于修復(fù)因外傷、切除良性腫瘤、切除癲痕等引起的淺表缺損[18]。

3 皮瓣設(shè)計(jì)范圍

皮瓣設(shè)計(jì)大小依據(jù)受區(qū)的缺損范圍而定，若供區(qū)的組織量充足，皮瓣的設(shè)計(jì)大小可比受區(qū)的缺損范圍大10%左右，這樣可以保證使用皮瓣縫合修復(fù)受區(qū)缺損的時(shí)候處于無(wú)張力的狀態(tài)。為了避免發(fā)生面神經(jīng)下頜緣支受損的情況[15]，同時(shí)使切口位于隱蔽的位置，皮瓣上界設(shè)計(jì)于下頜骨下緣的下方約1cm處。下界最下理論上可至舌骨上緣，但如果供區(qū)范圍過(guò)大，導(dǎo)致直接拉攏縫合難度大，術(shù)后創(chuàng)口容易開裂，若術(shù)后需進(jìn)行放療，較長(zhǎng)的傷口愈合時(shí)間還會(huì)影響放療的開展[11]，因此為方便供區(qū)直接縫合，上下界之間距離最好不超5cm-6.5cm[8,11,16]，具體而言，可由患者皮膚松弛程度決定：使用拇指和食指對(duì)頦下島狀皮瓣設(shè)計(jì)區(qū)進(jìn)行抓捏，以能將皮膚捏起的程度大小估計(jì)直接縫合的最大寬度，從而確定皮瓣下界的位置。

4 皮瓣制備方法

找到面動(dòng)脈的搏動(dòng)點(diǎn)進(jìn)行定位標(biāo)記，一般位于下頜角的前方。根據(jù)缺損大小，對(duì)皮瓣范圍進(jìn)行設(shè)計(jì)，于皮瓣下緣依照切口劃線并切開皮膚、皮下組織及頸闊肌，沿下頜下腺、下頜舌骨肌、二腹肌表淺面或深面分離并向上解剖，至下頜舌骨肌淺面，在解剖過(guò)程中，要注意尋找面神經(jīng)的下頜緣支，并進(jìn)行解剖分離，加以保護(hù)，同時(shí)解剖分離面動(dòng)脈，并順沿面動(dòng)脈找到頦下動(dòng)脈，判斷血管蒂的長(zhǎng)度是否能夠滿足修復(fù)要求，并以此判斷是否繼續(xù)解剖，最長(zhǎng)可解剖至面動(dòng)脈的起始處。切斷二腹肌的中間腱，把二腹肌前腹納入皮瓣，此舉可以避免損傷頦下動(dòng)脈，保證皮瓣成活[10,19]，必要時(shí)還可切取部分甚至全部下頜舌骨肌保護(hù)血管蒂[20]，結(jié)扎并離斷通往其余血管分支。可依據(jù)受區(qū)的位置距離選擇不同的動(dòng)脈作為蒂部，具體而言，可以選擇頦下動(dòng)脈、面動(dòng)脈或面動(dòng)脈帶頦下動(dòng)脈作為皮瓣的蒂部。確定蒂部后，游離血管蒂，同時(shí)注意對(duì)靜脈的保護(hù)（血管蒂的寬度在0.5cm以上），最終制備形成順行皮瓣或逆行皮瓣[15,21]。

手術(shù)過(guò)程中，需關(guān)注頸部Ⅰa區(qū)、Ⅰb區(qū)及頦下島狀皮瓣內(nèi)有無(wú)腫大淋巴結(jié)，若有發(fā)現(xiàn)可疑的病變淋巴結(jié)，應(yīng)以予剔除并進(jìn)行冷凍活檢。因?yàn)楸仨殢氐走M(jìn)行頸淋巴結(jié)清掃，即使頦下靜脈存在多條回流途徑，在此過(guò)程中也難免會(huì)造成其中部分血管的損傷，所以在手術(shù)過(guò)程中，要盡可能對(duì)頦下區(qū)的靜脈網(wǎng)進(jìn)行保留，以保證靜脈的回流。

切取皮瓣之后，把皮瓣經(jīng)皮下隧道、口底、下頜骨內(nèi)側(cè)或外側(cè)送入受區(qū)修補(bǔ)缺損，要注意血管蒂盡量不要形成過(guò)大的彎曲或發(fā)生扭轉(zhuǎn)。供區(qū)直接拉攏縫合。

制備時(shí)選擇攜帶二腹肌前腹，能夠降低手術(shù)難度，操作更為簡(jiǎn)易，而且由于很大一部分的頦下血管遠(yuǎn)端進(jìn)入二腹肌前腹的深面[9]，攜帶二腹肌前腹還有利于避免發(fā)生皮瓣危象，尤其是減小了發(fā)生靜脈淤血的可能性[22]。因此多數(shù)學(xué)者[21,23]認(rèn)為應(yīng)該要切斷二腹肌前腹，并將其包含入皮瓣內(nèi)，確保頦下動(dòng)脈不受損傷[23]，以減少靜脈淤血，利于皮瓣成活率，頦下島狀皮瓣的傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)制備術(shù)式也要求攜帶二腹肌的前腹[19]。但也有學(xué)者持有不同觀點(diǎn)，不選擇攜帶二腹肌前腹，更加著重于通過(guò)對(duì)血管蒂周圍的少許脂肪組織進(jìn)行保留，以此來(lái)防止血管發(fā)生損傷[24]。也有觀點(diǎn)認(rèn)為，若二腹肌前腹及周圍脂肪存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，攜帶二腹肌前腹這一手術(shù)操作有可能使陽(yáng)性淋巴結(jié)卷入皮瓣內(nèi)，導(dǎo)致腫瘤復(fù)發(fā)的可能性上升[25]。此外，頦下動(dòng)脈在進(jìn)入二腹肌前腹之前絕大多數(shù)情況都緊靠下頜舌骨肌的淺面并向前走行，因此有觀點(diǎn)認(rèn)為在制備皮瓣時(shí)，可以下頜舌骨肌進(jìn)行部分甚至全部切取，讓其與二腹肌前腹一起包圍血管蒂，對(duì)血管蒂起到更好的保護(hù)作用，避免解剖細(xì)小血管蒂造成損傷，減少皮瓣危象的風(fēng)險(xiǎn)[20,23]。同樣的，與攜帶二腹肌前腹類似，有學(xué)者認(rèn)為此舉也會(huì)導(dǎo)致腫瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)增加。

5 優(yōu)點(diǎn)

頦下島狀皮瓣的供血?jiǎng)用}為頦下動(dòng)脈，其解剖恒定粗大[26]。頦下島狀皮瓣的厚薄適中，質(zhì)地較軟，塑形容易，擁有豐富的血供，具有優(yōu)秀的抗感染能力，成活率高，一般而言，常規(guī)劑量的術(shù)前、術(shù)后放療不會(huì)對(duì)使用該皮瓣及其成活造成影響[27]。

移植到口腔內(nèi)部后，頦下島狀皮瓣的體積會(huì)漸漸變小，角化層變薄，色澤漸漸轉(zhuǎn)為紅潤(rùn)，表皮黏膜化[21]，且黏膜化的速度較快，最終達(dá)到較好的口腔內(nèi)修復(fù)效果[28]。雖然男性頦下島狀皮瓣帶有胡須，但不會(huì)影響皮瓣的粘膜化，大多數(shù)在3-6個(gè)月之后，皮瓣上胡須基本會(huì)脫落[11]。一般認(rèn)為，粘膜化與患者唾液浸泡的環(huán)境之間有一定相關(guān)性[21]。

制備頦下島狀皮瓣不會(huì)對(duì)患者的皮膚組織造成的較大損傷，同時(shí)皮瓣位于刻下區(qū)及頜下區(qū)，供區(qū)可直接拉攏縫合[28]，瘢痕隱蔽，術(shù)后的創(chuàng)口不明顯，美觀度良好，對(duì)外觀影響較小[29]。

該皮瓣鄰近原發(fā)病灶，無(wú)需體位改變，需同側(cè)頸淋巴清掃時(shí)不需要開辟第二術(shù)區(qū)，解剖操作方便，無(wú)需進(jìn)行血管吻合，手術(shù)創(chuàng)傷小，完成皮瓣切取所需的時(shí)間較小[15]，對(duì)于年老體弱的患者而言，長(zhǎng)時(shí)間的手術(shù)會(huì)造成更大的身體負(fù)擔(dān)，他們往往不能耐受，在這種情況下，使用頦下島狀皮瓣尤為適宜。

6 缺點(diǎn)及爭(zhēng)議之處

頦下島狀皮瓣的尺寸有限，盡管理論上該皮瓣的最大面積可達(dá)到18cm×7cm[4,7,14]，然而當(dāng)皮瓣設(shè)計(jì)的面積太大時(shí)，供區(qū)便不能夠直接一期拉攏縫合。因此，頦下島狀皮瓣不適宜用于缺損較大的頭頸部創(chuàng)面。

男性頦下區(qū)有胡須生長(zhǎng)，雖然頦下島狀皮瓣修復(fù)口腔組織時(shí)黏膜化的速度快，較少受胡須的影響[11,21]，但在對(duì)患者進(jìn)行暴露區(qū)修復(fù)的過(guò)程中仍存在局限性，后期或需行激光脫毛處理[19]。

此外，頦下島狀皮瓣位于口腔癌的頸淋巴結(jié)引流區(qū)，因此對(duì)于使用頦下島狀皮瓣修復(fù)口腔癌的術(shù)后缺損，其安全性一直存在爭(zhēng)議。

口腔癌通常會(huì)侵犯頸部淋巴，手術(shù)除了切除原發(fā)灶以外，一般需行頸部淋巴清掃。有觀點(diǎn)認(rèn)為，制備頦下島狀皮瓣及游離其血管蒂的過(guò)程有一定的可能性會(huì)影響頸部淋巴清掃的連續(xù)性及徹底性，轉(zhuǎn)移的淋巴組織可能會(huì)卷入切取的皮瓣或血管蒂內(nèi)，并一起轉(zhuǎn)至修復(fù)的區(qū)域[30]，顧及到該情況的存在，一部分學(xué)者認(rèn)為不能夠使用頦下島狀皮瓣修復(fù)口腔頜面部鱗癌的缺損[23,31]。

部分學(xué)者則認(rèn)為應(yīng)該慎用頦下島狀皮瓣[25,32]，在手術(shù)之前需判斷有無(wú)頜下、頦下的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，若發(fā)現(xiàn)有轉(zhuǎn)移或可疑轉(zhuǎn)移，則不宜選擇該皮瓣，若術(shù)前未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移，但術(shù)中發(fā)現(xiàn)有可疑的病變淋巴結(jié)，應(yīng)以予剔除并進(jìn)行冷凍活檢。如果冷凍活檢回報(bào)頸淋巴結(jié)為陽(yáng)性，則應(yīng)改為使用其他類型的皮瓣[31,33,34]，也有觀點(diǎn)認(rèn)為，即使存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，依據(jù)具體情況也可繼續(xù)使用該皮瓣：陽(yáng)性淋巴結(jié)的直徑小于2cm，同時(shí)陽(yáng)性淋巴結(jié)的位置與頦下動(dòng)靜脈有一定距離[35]；陽(yáng)性淋巴結(jié)較小，術(shù)后行常規(guī)劑量放療[36]。

不少文獻(xiàn)報(bào)道，頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移并不是應(yīng)用頦下島狀皮瓣的絕對(duì)禁忌證[37,38]。即使存在頸部Ⅰ區(qū)存在陽(yáng)性淋巴結(jié)，剔除病變及可疑病變淋巴結(jié)后，使用頦下島狀皮瓣也是安全可行的方案，不會(huì)對(duì)腫瘤的局部復(fù)發(fā)與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)對(duì)腫瘤預(yù)后造成的不良影響[31,37,39-41]。

因此，對(duì)于存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況下可否使用頦下島狀皮瓣這個(gè)問(wèn)題，現(xiàn)在學(xué)術(shù)界仍未有統(tǒng)一明確的結(jié)論，不過(guò)對(duì)于使用頦下島狀皮瓣時(shí)需同期進(jìn)行頸部淋巴清掃，已獲得目前主流觀點(diǎn)的認(rèn)同[41]。

7 總結(jié)

頦下島狀皮瓣擁有豐富的血供，較高的成活率，厚薄適中，質(zhì)地較軟，并且皮瓣制備切取的難度相對(duì)較小，供區(qū)可直接拉攏縫合，瘢痕隱蔽；順行、逆行及穿支類型的頦下島狀皮瓣，讓該皮瓣的其應(yīng)用范圍更加廣。雖然皮瓣的尺寸有限并且存在受頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移影響的可能性，但只要合理選擇其應(yīng)用范圍，頦下島狀皮瓣仍是口腔癌術(shù)后缺損修復(fù)的有效手段。