母麗娟，趙杰

（1.山西中醫(yī)藥大學(xué)，山西 太原 030024；2.山西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，山西 太原 030001）

0 引言

抑郁癥是以持續(xù)而明顯的情緒低落為主要表現(xiàn)的情緒性心理障礙。隨著社會快速的發(fā)展、競爭關(guān)系日益激烈、人際關(guān)系越趨復(fù)雜，抑郁癥的患病率也在不斷的增加，其以治療后容易復(fù)發(fā)，同時會引起自殘自殺等慘重后果為特點[1]。目前使用化學(xué)藥物治療后約30%的患者無效，同時會伴有一定程度的副作用[2]。且抑郁癥的治療周期長，給抑郁癥患者帶來了一定的經(jīng)濟負擔。在此背景下，中醫(yī)在抑郁癥的治療方面顯示出巨大的優(yōu)勢。

1 對抑郁癥的認識

祖國醫(yī)學(xué)中“臟躁”“百合病”“郁證”等病中可見抑郁癥的一些癥狀。其主要表現(xiàn)為長時間的的情緒低下，容易悲傷和哭泣，對外界事物興趣喪失，有時會出現(xiàn)煩躁易怒，并伴隨有睡眠失調(diào)、飲食異常、胃脘痞脹、性功能下降等表現(xiàn)[3]。《黃帝內(nèi)經(jīng)》最早記錄了抑郁癥的相關(guān)內(nèi)容，其中關(guān)于五郁的論述認為五臟的氣機的運行障礙導(dǎo)致情志的改變，為臟腑辨治情志類疾病思想的萌芽[4]。到漢朝張仲景《傷寒論》小柴胡湯的默默不欲飲食，梔子豉湯的心中懊惱而煩等都有情志變化的表現(xiàn)?！督饏T要略》中有關(guān)于臟躁和梅核氣其表現(xiàn)多種多樣的論述與現(xiàn)代無明顯器質(zhì)性病變的情志類疾病類似，并給出半夏厚樸湯和甘麥大棗湯，此兩方目前仍廣泛使用于情志類疾病之中。明代張景岳提出了情緒抑郁和疾病兩者互為因果，可因郁致病也可因病致郁。朱丹溪提出“六郁”并予以越鞠丸治療。李可老先生認[5]為現(xiàn)代人們?nèi)狈\動、晚睡熬夜、寒涼類的藥物錯誤使用，使得陰寒內(nèi)生，聚集影響陽氣的運動變化從而出現(xiàn)神疲乏力、情緒低落等抑郁表現(xiàn)，其發(fā)生的關(guān)鍵是陽不得伸。郭立中[6]予以四逆湯合潛陽封髓丹、歸脾湯及自擬添精湯治療抑郁癥常能收到較好的療效，并認為抑郁癥其本為陽氣不足，關(guān)鍵環(huán)節(jié)是精血不足，而導(dǎo)致發(fā)病的誘因為虛火妄動。顧石松[7]認為腎陽虧虛、肝寒氣滯為導(dǎo)致抑郁癥發(fā)生的本質(zhì)，同時現(xiàn)代不好的生活習(xí)慣使先天后天的陽虛更加嚴重。治療臨床多用四逆湯加味，并在治療中輔以心理療法。仝小林[8]在治療老年抑郁癥時多予以扶陽，多用人參、淫羊藿、附子等藥物。

2 趙杰教授對抑郁癥的認識

趙杰教授，老中醫(yī)李可經(jīng)驗繼承人、第七批全國名老中醫(yī)專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師、山西名醫(yī)。趙杰教研究應(yīng)用經(jīng)方三十余年，深得仲景學(xué)說精髓，臨床上以膽大心細、屢起沉疴而馳譽杏林。融匯現(xiàn)代醫(yī)學(xué)、心理學(xué)等多個學(xué)科，以現(xiàn)代語言來解釋中醫(yī)，形成了“經(jīng)方扶陽”思想體系。并創(chuàng)立經(jīng)方扶陽學(xué)術(shù)流派創(chuàng)始人，認為“扶陽”為經(jīng)方中的核心思想。根據(jù)六經(jīng)辨證來治療疾病，主張需從太陰來入手治療各種疾病，太陰是能量的來源。

趙杰教授認為抑郁癥的本質(zhì)為陽虛，抑郁表現(xiàn)為情緒下降、精力低下、對刺激的反應(yīng)能力減退等陰證?！端貑?生氣通天論》曰“陽氣者，精則陽神”陽氣在精專凝聚的狀態(tài)可以養(yǎng)神?！瓣枤庹?，煩勞則張”，在人體煩勞的情況會使神氣出現(xiàn)耗散的狀態(tài)，耗散則不能養(yǎng)神。同時隨著現(xiàn)代社會經(jīng)濟的發(fā)展人們的需求越來越多，人們縱飲無度，沉迷于放縱欲望的生活之中，從而導(dǎo)致真元的耗散。陽氣的不斷耗損導(dǎo)致陽氣不足，使得陽氣養(yǎng)神的功能不足或低下，再加上負性事件的刺激，會導(dǎo)致抑郁癥的發(fā)生。進一步發(fā)展導(dǎo)致其運動變化出現(xiàn)異常則會出現(xiàn)氣滯、氣郁、郁熱、食積等氣機失調(diào)的表現(xiàn)?；虺霈F(xiàn)水、濕、痰、飲等陽氣運化功能降低導(dǎo)致的病理代謝產(chǎn)物的出現(xiàn)，這些變化反過來又會使陽氣運行更加受阻。基于此使得抑郁癥的表現(xiàn)多樣，如出現(xiàn)氣郁則表現(xiàn)為胸脅脹痛、情緒不暢，氣郁日久化熱則會出現(xiàn)煩躁、失眠等，氣滯影響胃腸的運動則表現(xiàn)為胃脘痞滿、食積，出現(xiàn)病理代謝產(chǎn)物停聚則出現(xiàn)舌苔厚膩、食納減少、身重、乏力等。與其他醫(yī)家從補益腎陽的角度不同，趙杰教授認為扶陽當扶中焦之陽，為機體能量的重要來源。

3 當歸四逆湯病機探析

當歸四逆湯出自《傷寒論》厥陰病篇其條文為“手足厥寒，脈細欲絕者，當歸四逆湯主之”。關(guān)于當歸四逆湯在《傷寒論》中條文，歷代醫(yī)家各有其認識，如鄭欽安[9]認為其四肢厥冷而且脈象細微欲絕是陰盛而陽虛之候，用當歸四逆湯回陽；彭子益[10]認為當歸四逆湯主要是血虛中氣無力導(dǎo)致。因其沒有下利和汗出的陽傷的表現(xiàn)不認為其有內(nèi)寒亡陽。因中焦氣虛鼓動無力，木氣不潤，使得經(jīng)氣不能達四肢末梢而出現(xiàn)四肢厥冷脈細。其中的當歸、桂枝、芍藥主要是使得木氣得溫，血脈得調(diào)。炙甘草和大棗補益中焦，細辛和通草散寒通經(jīng)；沈堯封認為與通脈四逆湯的脈微欲絕的陽虛證不同，此處的脈細欲絕屬于陰血虛，陰血虛導(dǎo)致此癥狀的發(fā)生；王和安認為其主要是足少陰腎經(jīng)氣虛加上厥陰肝臟受寒導(dǎo)致此癥狀，因厥陰經(jīng)氣來自于足少陰，并宣達于手太陰。如果血寒導(dǎo)致肝經(jīng)郁滯其脈象應(yīng)該表現(xiàn)為弦凝之象。而此處為脈細欲絕，可知其是先有少陰經(jīng)氣虛加上厥陰之臟受寒，虛寒相對故出現(xiàn)細而欲絕之象。在治療上予以桂枝、白芍補少陰之虛，細辛、通草溫厥陰之寒；吳謙《醫(yī)宗金鑒》中認為此證是厥陰經(jīng)受寒所致。厥陰是三陰經(jīng)的末端為陰消陽長之處，如果感受邪氣就容易出現(xiàn)陰陽不相順接的微而厥的脈象。然后厥陰之臟，因為有相火在其中游行，故厥陰經(jīng)受寒時其臟不會受到影響，因其厥是因為厥陰經(jīng)受寒，發(fā)熱是因為厥陰之臟中相火而致。故在初得病時出現(xiàn)手足厥冷脈細欲絕的情況下因是厥陰經(jīng)受邪，故不用治療里虛寒之干姜、附子之品。因為厥陰屬肝為血室也，故當歸四逆湯中以當歸為君藥，以養(yǎng)肝血。細辛辛溫走竄，入三陰，可以達表入里使得外溫經(jīng)而內(nèi)溫臟。通草主要是利用其通的作用使得內(nèi)通竅而外通營。大棗加倍如同建中湯中使用飴糖甘補之用，恐太多辛散故去生姜；李可先生根據(jù)圓運動來理解當歸四逆湯，認為其機理在于中土虧虛，肝木不升，厥陰伏寒，血脈寒凝。足少陽膽經(jīng)為甲木，足厥陰肝經(jīng)為乙木，肝為陰，膽為陽，都為木氣所生借木氣的疏泄作用肝經(jīng)由下而上、膽經(jīng)由上而下，共同構(gòu)成一圓運動。其厥陰風(fēng)木之氣下陷故予以當歸溫養(yǎng)肝體、桂枝升達肝陽使得風(fēng)木之氣得以升提。肝木不升則必定導(dǎo)致甲膽不降，予以芍藥以將甲膽。而之所以出現(xiàn)肝經(jīng)下陷是因為中土之氣不足導(dǎo)致土不載木，故予以炙甘草、大棗補中。細辛予以將下陷內(nèi)的伏寒拖透出表，并予以通草將因寒導(dǎo)致的瘀滯溫通開來。使厥陰風(fēng)木可以緩和有序的升發(fā)。

當歸四逆湯原方由當歸三兩、桂枝三兩、芍藥三兩、細辛三兩、甘草二兩、通草二兩、大棗二十五枚組成。方中當歸味甘性溫，入肝經(jīng)，可以養(yǎng)肝血和血補虛；桂枝性辛溫，辛能散寒使得血脈得通；芍藥養(yǎng)血和營，合當歸可以補益營血，合桂枝可以調(diào)和陰陽；細辛辛溫走竄，入三陰，可以達表入里使得外溫經(jīng)而內(nèi)溫臟；甘草、大棗一則補其血中不足，二則健運中焦；通草清熱通血脈可以暢血行?，F(xiàn)代藥理研究認為當歸的補血作用可能是跟其促進人體的造血功能有關(guān)，其促進造血的機制為使血細胞的分化和增殖得以促進，通過促進造血的微環(huán)境來促進造血生長因子的釋放達到的[11]。桂枝的有效成分桂枝醛可以使血液循環(huán)的動力增加，擴張血管，使得血液流向體表的速度增加，從而達到溫通血脈、助陽化氣的作用[12]。彭珍香等研究芍藥苷對于大鼠離體胸主動脈血管環(huán)的作用及其機制發(fā)現(xiàn)芍藥苷可能通過促進NO合成釋放而使得其呈內(nèi)皮依賴性的舒張血管平滑肌[13]。細辛具有抗氧化、抗抑郁、降血壓、抑制癌細胞等作用。甘草可以保護小腸上皮細胞，同時促進胃粘膜的血流個其自我修復(fù)能力，其對黏膜的保護作用同時可以提高對營養(yǎng)物質(zhì)的吸收能力[14]。通草中甾體類化合物具有改善新陳代謝、改善記憶等作用。大棗中含有大量的糖類、蛋白質(zhì)和氨基酸可補充營養(yǎng)，為血虛的患者提供能量來源[15]。

4 趙杰教授對當歸四逆湯病機分析

鄭欽安《醫(yī)學(xué)真?zhèn)鳌吩啤叭f病不出陰陽二字，陽極化陰，陰極化陽，自然之理”，故治療以陰陽為總綱?！督痃R內(nèi)臺方議》云“陰血內(nèi)虛，則不能榮于脈，陽氣外虛，則不能溫于四末”，從當歸四逆湯的條文來看，其手足厥，脈細欲絕，表明此陰陽俱虛之象。趙杰教授在陰陽的辨證中以陽為主，陽主陰從，陰血的虧虛主要是陽虛不能化生而致。之所以出現(xiàn)陽虛是因為臨床上抑郁癥的患者通常大多數(shù)前期有長期焦慮的病史。肝主應(yīng)激，長期的焦慮使得人體一直處于應(yīng)激的狀態(tài)[16]。肝陽過度升發(fā)而耗損肝陰，肝陰不足無以濡養(yǎng)筋膜，則產(chǎn)生疲乏與緊張之感[17]。肝陽不足則其本性即升發(fā)條達之性減弱，使得陽氣不能通過肝的溫煦疏散而達四末出現(xiàn)手足寒冷的表現(xiàn)。從肝血的生成來看，《素問· 六節(jié)臟象論》述:“肝者，罷極之本，魂之居也，其華在爪，其充在筋，以生血氣”，張介賓對此注解云：“肝屬木……為發(fā)生之始，故以生血氣”，肝陽不足無以化生陰血，則出現(xiàn)陰血虧虛。厥陰肝經(jīng)為藏血之經(jīng)，可以使得心神得以滋養(yǎng)，在里可以使得心腎陰陽得以調(diào)和，在表可以使得四肢末梢的營衛(wèi)氣血、陰陽得以順利的相交接；從血的推動來看，唐容川曰：“肝屬木，木氣沖和條達，不致遏郁，則血脈得暢”。心陽促進血的流動，木生火，肝陽不足則心陽虧虛，血液流動的動力則減弱，血液不能暢通達四末，出現(xiàn)脈細欲絕；既有陽虛的表現(xiàn)，也有陰血虧虛的表現(xiàn)，陰不足以納陽，陽不足以入陰，陰陽氣不相順接，故發(fā)為厥逆。由此可見首先出現(xiàn)陽虛，陽虛影響了血液生成和運行導(dǎo)致血虛，陽虛則寒凝，寒則血凝日久成瘀出現(xiàn)血瘀，寒凝、血瘀進一步阻滯陽氣通達。陽虛致郁則出現(xiàn)思維遲緩、情緒低落、神疲乏力等。陽虛生寒則會出現(xiàn)手足不溫和月經(jīng)顏色發(fā)暗并夾有血塊等。肝血不足失于榮潤則面色無華、眩暈、脈細欲絕，手足麻木、月經(jīng)量少等證。肝血不足，臟無所藏，心無所主則心悸、煩躁、失眠。

5 臨證加減

趙杰教授在臨床上運用當歸四逆湯常結(jié)合癥狀、脈象來加減變化，由于導(dǎo)致血虛寒凝的本質(zhì)是陽氣不足，故在治療中出現(xiàn)尺部脈沉緊多加用附子、干姜、細辛溫陽散寒。若腹脹、納少、神疲乏力、少氣懶言、脈弱，可加黨參、黃芪。若患者出現(xiàn)怕食涼食、大便稀溏，右關(guān)弦弱可加理中湯、附子理中湯或大建中湯等[18]。若身體困重、乏力、舌苔滑右關(guān)脈弱而濡可予白術(shù)、茯苓等。若關(guān)上滑、關(guān)下沉可予砂半理中湯，若出現(xiàn)右尺脈浮予蛤粉、牡蠣等重鎮(zhèn)潛陽之品。右尺弱加巴戟天、砂仁、肉桂。左手均細弱予炙甘草湯，若心悸、失眠脈象浮而細予以可予以養(yǎng)血安神之酸棗仁湯。若乏力、腰膝酸軟左尺弱加腎氣丸，若月經(jīng)量少夾有血塊，左關(guān)部脈澀可加下瘀血湯、抵擋湯等。若乏力、腰酸左關(guān)部弱可加用柏子仁、熟地等。情緒低落、脈沉緊予麻黃附子細辛湯。若身重喜臥、心中不勝愁苦為心陽虛之象予以桂枝甘草湯、桂枝加龍骨牡蠣湯、補坎益離丹等，若情緒不暢、胸脅脹滿，左脈沉弦加吳茱萸湯，左脈沉弦細加烏梅丸。左脈細弱、舌苔水滑加當歸芍藥散。

6 臨床案例

病例一：馬某某，女，29歲，于2022年2月16日就診，訴其一月前無明顯誘因逐漸出現(xiàn)情緒低落，悲傷欲哭，疲乏無力，并伴有月經(jīng)量少，手足發(fā)涼。遂于某醫(yī)院就診，診斷為抑郁癥，暫未予西藥治療。患者平素怕食涼食，胃脘不適，刻下癥：情緒低落，乏力，煩躁，失眠，納食一般，舌質(zhì)淡嫩苔薄白。脈診：右手寸部弱關(guān)部弦弱尺部沉緊，左手寸部弦關(guān)部沉弦細尺部沉緊。西醫(yī)診斷：抑郁癥，中醫(yī)診斷：郁證，陽虛血虛寒凝證。處方：桂枝、當歸、熟地、附子、生姜、牡蠣、川椒、黨參、大棗各30g，炙甘草、砂仁、淡豆豉各15g ，炒梔子、細辛各10g ，十二劑，日一劑，早晚分服。

按：陽虛故出現(xiàn)疲乏、情緒低落。陽入于陰則寐，陽虛時陽不能入于陰則不寐。陰虛時，陰不能斂陽也不寐。此患者出現(xiàn)夜間失眠基于患者的整體癥狀可認為其為陽虛不能入陰導(dǎo)致。陽虛則寒《名醫(yī)方論》“陽之動，始于溫，溫氣得而谷精運”脾胃寒則怕食涼食，脾寒則運化不好，故出現(xiàn)胃脘不適?！端貑?陰陽應(yīng)象大論篇》中“寒傷血”陽虛則寒，寒傷血則出現(xiàn)月經(jīng)量少。脾胃為氣機升級之樞紐，脾胃寒則不運，故出現(xiàn)陽氣上下運行失常，使得熱郁于上故出現(xiàn)煩躁。脾胃陽虛氣血生化乏源故舌質(zhì)淡嫩，脈象偏細弱。予以當歸四逆湯加減治療，桂枝、甘草溫通血脈，細辛散寒，附子通行十二經(jīng)使得全身上下寒凝得以溫散開，牡蠣潛陽，當歸補其血不足，熟地補益肝腎。砂仁溫運中焦，川椒溫中散寒，黨參補脾益氣使得中焦脾胃之寒得散，脾胃之運得復(fù)。梔子豉湯除其煩，炙甘草、生姜、大棗補益中焦。

病例二：于某某，女，21歲，2021年8月18日就診，患者三年前無明顯誘因出現(xiàn)情緒低落，悲傷易哭，興趣減退，失眠煩躁。遂于某醫(yī)院就診，診斷為抑郁癥，予以口服西藥治療效果欠佳（具體不詳），故尋求中醫(yī)治療。刻下癥：情緒低落，乏力，失眠，煩躁，納欠佳，二便調(diào)，舌體胖大苔白滑，脈診：右寸弱關(guān)弦滑尺弦細緊，左寸弦弱關(guān)弦細滑尺沉緊。西醫(yī)診斷：抑郁癥，中醫(yī)診斷：郁證，血虛寒凝，濕邪內(nèi)蘊證。處方：當歸、白芍、牡蠣、附子、茯苓、白術(shù)、生姜各30g，桂枝、炙甘草各15g，吳茱萸6g，細辛10g，柏子仁60g，十二劑，日一劑，早晚分服。

按：此患者抑郁時間長，陽虛則水不化導(dǎo)致了濕氣的停留，濕停則易阻氣機，導(dǎo)致上焦陽氣不通出現(xiàn)雙寸脈弱，舌體胖、右關(guān)部脈弦滑正是濕邪內(nèi)停之象，左關(guān)部脈弦細滑正是肝經(jīng)血虛寒凝之象。故整體以血虛寒凝，濕邪內(nèi)盛之象，治療予以當歸四逆湯、當歸芍藥散加減化裁，方中當歸、芍藥補血柔肝，吳茱萸散肝經(jīng)之寒，細辛、附子助陽散寒，桂枝溫通血脈，牡蠣重鎮(zhèn)潛陽，茯苓、白術(shù)健脾滲濕，生姜發(fā)散水氣。

7 討論

對于抑郁癥的認識目前大多醫(yī)家多從肝論治，多予以疏肝、行氣之品，奈何陽氣不足何以行之。而當歸四逆湯在臨床上多用于治療手足發(fā)涼，月經(jīng)不調(diào)，四肢麻木等。如徐曉梅將當歸四逆湯合旋覆代赭湯治療嗜酸性粒細胞性食管炎取得較好療效，劉彥辰[19]將當歸四逆湯制作成經(jīng)方敷貼治療寒濕困脾型的糖尿病周圍神經(jīng)病變可以改善其肢體麻木即疼痛的癥狀。丁蓉[20]等觀察48例患者使用抗腫瘤藥物奧沙利鉑，治療組24例在化療同時加當歸四逆湯，以防治奧沙利鉑所引起的手足、口周麻木、疼痛等周圍神經(jīng)毒性癥狀發(fā)現(xiàn)其神經(jīng)毒性發(fā)生率較低，且癥狀改善明顯。其臨床上還治療痛經(jīng)、肩關(guān)節(jié)周圍炎、月經(jīng)性偏頭痛、硬皮病等。在抑郁癥的治療中趙杰教授認為，陽虛則寒，寒易傷血，故在臨床上出現(xiàn)抑郁癥的患者中以陽虛為基本面，進而發(fā)展為血虛的患者多予以當歸四逆湯加減化裁。同時基于陽虛的本質(zhì)，在使用當歸四逆湯多合用溫陽之品，使其臨床療效得以提高。擴大當歸四逆湯的臨床使用范圍。