付亞軍，劉俊寶，葉 聰

（吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院婦科，長春 130033）

盆底功能障礙疾?。≒FD）又稱盆底支持組織松弛，是盆底支持結(jié)構(gòu)薄弱引起的疾病，常見于老年女性。盆腔臟器脫垂（POP）、壓力性尿失禁（SUI）、女性性功能障礙三者統(tǒng)稱為PFD，發(fā)病率為30%～50%，對女性生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[1]。PFD可采用手術(shù)治療（抗尿失禁手術(shù)、經(jīng)陰道或經(jīng)腹行盆底重建術(shù)）及非手術(shù)治療（藥物治療、盆底肌康復(fù)治療）。非手術(shù)治療方案主要適用于老年無法耐受手術(shù)的輕度患者，其中盆底肌康復(fù)治療在PFD中的應(yīng)用得到越來越多的認(rèn)可。

1 盆底功能障礙疾病的病因及發(fā)病機(jī)制

妊娠及陰道分娩是PFD發(fā)生的主要病因之一。妊娠期間腹內(nèi)壓隨著子宮增大而增加，盆底結(jié)締組織松弛，而陰道分娩過程中，盆腔支持結(jié)構(gòu)會受到不同程度損傷，嚴(yán)重時會引起盆底筋膜撕裂，陰部血管神經(jīng)阻斷，以上原因均會引起PFD發(fā)生[2]。POP是指盆腔器官（即陰道、子宮、膀胱和/或直腸）下降至陰道，從而引起器官位置功能異常，陰道分娩是POP公認(rèn)的危險(xiǎn)因素之一[3]。SUI是指進(jìn)行體力活動、打噴嚏或咳嗽時，腹內(nèi)壓力增加而導(dǎo)致的不由自主的尿失禁[4]。SUI占全世界尿失禁病例的50%，在55歲以下的女性中比其他類型的尿失禁更為普遍[5]。SUI的發(fā)生與陰道分娩密切相關(guān)，臨床上，SUI是單獨(dú)存在或與POP并發(fā)[4]。

絕經(jīng)是POP發(fā)生的常見原因之一[6]，局部雌激素療法在臨床上被用作POP治療的輔助手段。由于雌激素分泌不足是POP的主要危險(xiǎn)因素，一些婦科專家建議對絕經(jīng)后女性進(jìn)行術(shù)前和/或術(shù)后陰道雌激素治療[7]。在生育期，女性的雌激素水平以月為周期變化。然而，在絕經(jīng)期，血液中的雌激素水平顯著下降，從15～350 pg·mL-1（月經(jīng)期女性）降至6.5 pg·mL-1（絕經(jīng)后女性）[8]。絕經(jīng)后雌激素缺乏會對生殖器官造成影響，導(dǎo)致陰道干澀和陰道萎縮[9]。雌激素通過控制膠原蛋白合成與分解在骨盆中起支持作用。雌激素受體α和β（ESR1/2）存在于下尿道、膀胱和陰道，其中ESR1為主要亞型。雌激素受體表達(dá)于陰道上皮細(xì)胞、固有層和肌層，并對類固醇激素有反應(yīng)。雌激素與雌激素受體結(jié)合后可促進(jìn)I型和III型膠原合成，并通過雌激素受體β基因途徑參與細(xì)胞外基質(zhì)中膠原蛋白、彈性蛋白基因轉(zhuǎn)錄，穩(wěn)定蛋白結(jié)構(gòu)[6]。此外，遺傳、肥胖也與PFD的發(fā)生有關(guān)。研究[10]認(rèn)為PFD是一種遺傳易感性的多因素疾病，是由多個加性遺傳和環(huán)境因素的相互作用決定的。目前，已發(fā)現(xiàn)女性POP與COL1A1基因rs1800012多態(tài)性、COL3A1基因rs1800555 -A/A型和ESR1 rs2228480多態(tài)性相關(guān)。BMI升高是影響POP的重要生活方式因素。肥胖所致女性POP發(fā)生機(jī)制主要是腹內(nèi)壓力增加，導(dǎo)致盆底肌肉、筋膜減弱。肥胖與明顯的盆底癥狀和生活質(zhì)量下降相關(guān)，減輕體質(zhì)量可一定程度改善POP癥狀[11]。

2 盆底康復(fù)治療的理論基礎(chǔ)

肌肉、結(jié)締組織、神經(jīng)之間的相互作用是維持女性盆底功能正常的基礎(chǔ)。肛提肌由恥尾肌、髂尾肌和坐尾肌構(gòu)成，以I類肌纖維為主，II類肌纖維為輔，在盆底支持中起主要作用。會陰淺橫肌、坐骨海綿體肌、球海綿體肌和肛門括約肌則大部分為II類肌纖維，在控尿方面起到主要作用[12]。由此可見，靜息狀態(tài)下支持功能的維持主要依靠I類肌纖維，其肌力一旦下降，則出現(xiàn)POP；動態(tài)狀態(tài)下支持功能的維持主要依靠II類肌纖維，其肌力一旦下降，則出現(xiàn)控尿能力降低、女性性功能障。盆底康復(fù)治療是將盆底肌肉神經(jīng)激活，使盆底肌肉肌力增加、盆底肌肉功能恢復(fù)，改善PFD患者臨床癥狀的方法。

3 盆底康復(fù)治療方法

3.1 凱格爾訓(xùn)練法

凱格爾訓(xùn)練法由Arnold Kegel于1948年提出，是傳統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練方法之一。該方法通過指導(dǎo)患者按照一定頻率、強(qiáng)度、療程收縮盆底肌群，使患者恥尾肌支撐功能、括約肌收縮功能增強(qiáng)，從而改善PFD癥狀，提高患者生活質(zhì)量。Nguyen MT等[13]對患有PFD的女性進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)進(jìn)行正確的盆底肌肉收縮指導(dǎo)可以立即改善大多數(shù)患者盆底肌肉力量，且凱格爾訓(xùn)練法易于學(xué)習(xí)，適合家庭練習(xí)。Nazarpour S等[14]將145名絕經(jīng)后婦女進(jìn)行隨機(jī)分為3組進(jìn)行臨床試驗(yàn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)性教育組、凱格爾訓(xùn)練組性功能指數(shù)明顯高于常規(guī)護(hù)理組。該研究認(rèn)為性教育和凱格爾訓(xùn)練作為兩種非藥物途徑可有效改善絕經(jīng)后婦女的性功能。

3.2 陰道啞鈴訓(xùn)練

陰道啞鈴又稱縮陰啞鈴，是一種輔助凱格爾訓(xùn)練的器材，由醫(yī)用無硅膠材料制成，形狀類似于健身用的啞鈴，兩端小球由一條韌帶連接。使用時將陰道啞鈴放入陰道內(nèi)，由于其本身有一定重量，起身時很容易往下掉而滑出陰道，故需要使用者用力收縮陰道括約肌把啞鈴?fù)咸崞鹨钥朔禄Ｍㄟ^多次收縮陰道括約肌，使陰道變得更有彈性和收縮力，起到盆底肌肉訓(xùn)練的作用。黃燕等[15]對130例圍絕經(jīng)期性功能障礙患者進(jìn)行陰道啞鈴鍛煉后，盆底綜合肌力、性生活質(zhì)量得到明顯提升。饒?jiān)葡嫉萚16]研究發(fā)現(xiàn)初產(chǎn)婦在常規(guī)盆底肌肉訓(xùn)練+生物反饋盆底肌肉鍛煉基礎(chǔ)上給予陰道啞鈴盆底肌康復(fù)訓(xùn)練，能更有效改善盆底肌肉Ⅰ類和Ⅱ類纖維肌力、疲勞度及肌電值，且壓力性尿失禁、夜尿次數(shù)更低，性高潮評分更高，提示陰道啞鈴訓(xùn)練可促進(jìn)盆底肌力恢復(fù)，利于性功能的恢復(fù)。

3.3 盆底生物反饋

生物反饋治療起源于20世紀(jì)70年代，其作為一種生物反饋技術(shù)，主要利用生物反饋儀采集受試者盆底肌群肌電，將生理信號放大、加工并轉(zhuǎn)變?yōu)榭梢晥D形及可聽到的聲音，以便于受試者感知生理活動，進(jìn)而通過學(xué)習(xí)、反復(fù)實(shí)踐，形成和保持身體某部位的自控能力。簡而言之，生物反饋訓(xùn)練是通過不斷學(xué)習(xí)，從認(rèn)識自我到改變自我的過程。目前，生物反饋訓(xùn)練是PFD患者常采用的治療方式之一，患者直觀感知盆底肌功能狀態(tài)，學(xué)會適當(dāng)放松與收縮盆底肌，促進(jìn)盆底肌肉功能恢復(fù)，從而改善PFD癥狀。Chmielewska D等[17]研究發(fā)現(xiàn)，盆底生物反饋訓(xùn)練結(jié)束后及6個月隨訪時，尿失禁次數(shù)分別下降了68.5%和89.3%，生活質(zhì)量明顯提高。Bertotto A等[18]以SUI患者為研究對象，在盆底肌運(yùn)動基礎(chǔ)上進(jìn)行盆底生物反饋訓(xùn)練，1個月后經(jīng)檢測顯示，與單獨(dú)盆底肌運(yùn)動相比，盆底肌運(yùn)動+盆底生物反饋訓(xùn)練能顯著改善肌力、咳嗽時預(yù)收縮、最大自主收縮和持續(xù)收縮時間，提高SUI女性的生活質(zhì)量。

3.4 功能性電刺激

功能性電刺激是一種使盆底肌肉被動運(yùn)動的治療方法，其通過電流直接刺激其支配的神經(jīng)肌肉，將淺層、深層肌肉收縮本體感覺喚醒。Ma XX等[19]系統(tǒng)性分析顯示，功能性電刺激聯(lián)合盆底肌訓(xùn)練可改善產(chǎn)后尿失禁女性臨床癥狀及不良反應(yīng)，提高生活質(zhì)量。具體機(jī)制可能與如下途徑有關(guān)：1）通過刺激陰部神經(jīng)傳出纖維，增強(qiáng)肛提肌、尿道周圍橫紋肌等盆底肌功能，從而使尿道關(guān)閉功能增強(qiáng)；2）通過刺激陰部神經(jīng)傳入纖維，抑制逼尿肌收縮；3）電刺激沖動上行，使交感神經(jīng)元興奮，尿道近端及膀胱頸收縮，尿道關(guān)閉功能及膀胱頸閉合功能增強(qiáng)，從而提供尿控能力。另有研究[20]顯示，神經(jīng)肌肉外電刺激與陰道內(nèi)電刺激均能改善尿失禁發(fā)作次數(shù)、每天使用尿墊和尿失禁生活質(zhì)量評分，但前者能減少尿路/陰道感染的發(fā)生率。

3.5 電磁療法

磁刺激是利用體外高強(qiáng)脈沖磁場，刺激盆底支配相關(guān)神經(jīng)，刺激骶神經(jīng)根，改善所支配的肌肉和臟器功能從而達(dá)到治療效果。磁刺激穿透性強(qiáng)、無衰減，刺激神經(jīng)引起神經(jīng)興奮，觸發(fā)盆底肌肉的被動收縮，從而改善盆底肌力不協(xié)調(diào)，通過頻率調(diào)節(jié)可強(qiáng)化肌力。磁刺激無須植入電極，非侵入性，安全性好。Yamanishi T等[21]研究通過隨機(jī)假對照研究評價(jià)磁刺激對骨盆底肌訓(xùn)練難治性SUI的影響，積極治療組治療后尿失禁發(fā)作次數(shù)/周、尿失禁程度、ICIQ-SF總分、ICIQ-QOL總分、ALPP評分均較基線有顯著改善，但假治療組治療后無顯著變化。Lim R等[22]研究評估了脈沖磁刺激非手術(shù)治療女性壓力性尿失禁的療效，認(rèn)為脈沖磁刺激對于不想接受手術(shù)的患者是一個有吸引力的非手術(shù)選擇。

3.6 中醫(yī)療法

中藥、針刺、熏洗是用于盆底康復(fù)治療的常用中醫(yī)療法。中醫(yī)將SUI歸為“遺尿”“小便不禁”范疇，臟腑、氣為一整體用于排尿，腎的氣化使膀胱儲尿、排尿功能受到限制，“氣滯血瘀證”是SUI的常見證型，所以臨床上采取活血化瘀、補(bǔ)腎益氣療法。王睿哲等[23]研究發(fā)現(xiàn)桃紅四物湯加減治療SUI可降低中醫(yī)癥狀評分，減少漏尿量，促進(jìn)Ⅰ型膠原、Ⅲ型膠原表達(dá)，桃紅四物湯中的桃仁、紅花、白芍、川穹、當(dāng)歸、熟地黃等配伍，共奏活血補(bǔ)血、滋陰補(bǔ)腎功效。針刺在祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)治療中占有重要地位，該方法可調(diào)和陰陽、扶正祛邪、疏經(jīng)通絡(luò)。有研究[24]針對SUI取氣海、關(guān)元、中脘、下脘針刺，補(bǔ)脾腎，取雙外陵穴、雙滑肉門穴行氣血，取三陰交調(diào)氣血，取足三里調(diào)脾胃。另有研究針刺PFD患者尾骶部特定穴位，使陰部神經(jīng)興奮，從而增強(qiáng)盆底肌肉力量。熏洗是通過藥物煎湯趁熱在患處淋洗、熏蒸的治療方法，藥氣將皮膚角質(zhì)層軟化，利于藥物經(jīng)皮膚黏膜作用于機(jī)體，起到調(diào)和脈絡(luò)、疏通腠理的效果。有研究[25]在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上采用中藥熏洗，使產(chǎn)后POP患者臨床癥狀、中醫(yī)癥候積分明顯提高，盆底肌力增強(qiáng)，POP分級明顯改善。

4 小結(jié)

PFD是女性較為常見的疾病，妊娠、分娩、衰老、肥胖、遺傳等多種原因均會引起盆底肌損傷，進(jìn)而影響盆底功能?，F(xiàn)代社會中，女性尤其是老年女性更加重視身體健康及生活質(zhì)量。手術(shù)治療雖然療效顯著，但創(chuàng)傷大，且部分老年女性對手術(shù)不耐受，對于輕中度PFD患者而言，醫(yī)生和患者更傾向于非手術(shù)治療。盆底肌康復(fù)治療可避免手術(shù)引起的并發(fā)癥，達(dá)到治療效果的同時，減少患者痛苦，提高了患者的生活質(zhì)量。