萬鵬夏，勞玲娣，沈鳴雁

樹蘭(杭州)醫(yī)院，浙江杭州 310022

神經(jīng)性厭食癥(anorexia nervosa，AN)是由神經(jīng)性或心理性因素導(dǎo)致，有意嚴格限制進食、體質(zhì)量明顯下降并低于正常水平而出現(xiàn)以器官功能受損為主要特征的一類進食障礙[1]。常見于青少年女性，發(fā)病高峰在13～18歲，不僅造成心動過緩、骨質(zhì)疏松、肝損害、電解質(zhì)紊亂等生理障礙，還會導(dǎo)致抑郁焦慮、孤僻退縮等心理行為障礙[2]。AN主要治療方式有藥物治療、營養(yǎng)治療、心理干預(yù)等，但復(fù)發(fā)率超過25%，病死率高達6.2%～17.8%，被認為是最致命的精神障礙類疾病之一[3]。重度血小板減少輕者可出現(xiàn)皮膚瘀點、瘀斑,重者出現(xiàn)消化道出血,甚至是顱內(nèi)出血,直接威脅患者生命[4]。2020年3月，樹蘭(杭州)醫(yī)院收治1例難治性AN患者，入院時有嚴重的抑郁情緒和營養(yǎng)不良、繼發(fā)重度血小板減少、肺部感染，經(jīng)治療及護理，患者康復(fù)出院?，F(xiàn)報告如下。

1 病例簡介

患者，女，16歲，因“情緒不佳、厭食伴消瘦10個月余”于2020年3月5日入院?；颊?0個月前因升入高中，學(xué)習(xí)壓力大，對體質(zhì)量過度關(guān)注，并主動節(jié)食，體質(zhì)量從40 kg減至30 kg，出現(xiàn)閉經(jīng)、低血壓、貧血、低血糖、低鉀血癥等癥狀。省內(nèi)外多家醫(yī)院診斷為AN，予以營養(yǎng)支持、氟西汀和奧氮平治療效果不佳，遂至樹蘭(杭州)醫(yī)院就診。入院體格檢查：身高167 cm，體質(zhì)量30 kg，身體質(zhì)量指數(shù)10.76 kg/m2，體溫35.2℃，脈搏38次/min，呼吸33次/min，血壓81/42 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，血氧飽和度99%，疼痛評分2分,漢密頓抑郁量表(Hamilton Depression Scale，HAMD)評分24分。意識清，精神軟，定向準確，接觸對答被動，思維邏輯推理正常，未引出幻覺及妄想；全身皮膚散在出血點，肝脾肋下未及。實驗室檢查：白細胞計數(shù)6.6×109/L，血小板75×109/L，凝血酶時間20.0 s，纖維蛋白原1.50 g/L，D-二聚體1 640 μg/L，大便隱血試驗(++)。骨髓穿刺提示“粒系以中幼及以下階段細胞為主，有成熟停滯，原粒占1.5%；巨核細胞量6/片，顆粒型為主，功能較差”。肺部CT檢查提示“右肺上葉炎癥”。3月7日，多學(xué)科討論后予藥物改善認知、護胃、升白細胞和血小板、抗感染、營養(yǎng)支持等綜合治療。4月1日，患者在全身麻醉下行“內(nèi)囊前肢毀損+腦深部電極置入術(shù)”，術(shù)中用射頻電極毀損左、右側(cè)內(nèi)囊前肢靶點，總長度為11 mm，腦深度電刺激術(shù)(deep brain stimulation，DBS)電極植入伏隔核靶點坐標處。4月7日，患者查顱腦磁共振定位顯示DBS電極位置正常，4月8日，醫(yī)生予開啟DBS，患者逐漸恢復(fù)自主進食。患者于4月20日步行出院；隨訪11個月，體質(zhì)量增長至55 kg，恢復(fù)正常學(xué)習(xí)生活。

2 護理

2.1 實施大出血防范措施

患者入院時貧血貌、皮下散在出血點，血小板75×109/L，凝血酶時間20.0 s，纖維蛋白原1.50 g/L。入院第5天，血小板計數(shù)下降至31×109/L(低于50×109/L為重度血小板減少)，凝血酶時間24.9 s，纖維蛋白原1.44 g/L。凝血因子和血小板的大量消耗可引起繼發(fā)性纖溶活性增強，使機體止血、凝血功能發(fā)生障礙而出血，主要表現(xiàn)為皮膚黏膜出血、月經(jīng)量過多、關(guān)節(jié)或肌肉血腫，嚴重者可發(fā)生血尿、消化道出血、眼底出血甚至顱內(nèi)出血[4]。遵醫(yī)囑給予患者輸注紅細胞、血小板、凝血酶原復(fù)合物及纖維蛋白原改善凝血功能，并將患者列為出血高風(fēng)險對象進行監(jiān)護：密切監(jiān)測血壓、心率，點線描繪血紅蛋白、網(wǎng)織紅細胞計數(shù)、凝血功能指標；患者大便隱血試驗(++)，按時使用奧美拉唑注射液靜脈滴注，動態(tài)觀察患者腹部體征及大便顏色、性狀和量。口腔及皮膚護理時動作輕柔，注意患者有無牙齦出血及皮膚瘀點、瘀斑；注意保護靜脈，止血帶捆扎時間小于1 min，采血后壓迫穿刺點時間大于10 min。入院后第6天，護士床旁評估發(fā)現(xiàn)患者左側(cè)腹股溝皮膚青紫，伴觸痛，B超提示“左側(cè)腹股溝區(qū)探及范圍約3.6 cm×1.3 cm不均質(zhì)回聲，內(nèi)見液性暗區(qū)；右側(cè)腹股溝區(qū)皮下軟組織見不規(guī)則暗區(qū)”。用記號筆沿青紫外圍做好標記，每4 h評估范圍大小。指導(dǎo)患者臥床休息，下肢活動幅度不宜過大，避免局部碰撞。入院后第9天，患者陰道少量流血，B超提示“子宮外形偏小、盆腔積液”，婦科會診不排除凝血功能下降導(dǎo)致出血。護士做好陰道流血量和顏色的觀察，保持患者會陰部清潔；患者D-二聚體1 763 μg/L，caprini評分3分，提示患者重度血小板低下同時處于血栓前狀態(tài)，關(guān)注每日液體入量，協(xié)助患者進行床上活動，6次/d，10 min/次，每周復(fù)查下肢血管B超排除深靜脈血栓。該例患者入院后第10天大便隱血試驗轉(zhuǎn)陰性，第12天陰道出血好轉(zhuǎn)，第16天血小板計數(shù)120×109/L，第20天腹股溝區(qū)血腫消退。

2.2 住院期間持續(xù)落實防外逃和防自殺措施

患者入院時情緒不穩(wěn)定，抵抗進食，HAMD評分24分，存在中度抑郁。護士做好患者自殺、跌倒、攻擊、外走危險因素評估，住院期間落實安全措施。將患者安排在單人間，入室前進行安全設(shè)施檢查，確保無剪刀、繩子、玻璃器皿等危險物品。醫(yī)囑予丙戊酸鈉、奧氮平、氟西汀膠囊口服治療，減輕患者的體像障礙、肥胖恐懼以及易激惹、敵對等情緒癥狀，護士嚴格做到發(fā)藥到口，確保藥物療效。住院前期，患者抵制治療，拒絕和醫(yī)護人員交流，護士在實施各項操作前，耐心征求患者同意，減少其抵觸情緒。護士每小時巡視病房，仔細觀察患者情緒、言語變化，持續(xù)動態(tài)評估自殺風(fēng)險，做好記錄和床邊交接班。患者母親為固定陪護，護士指導(dǎo)其當患者出現(xiàn)過激行為時，不要離開患者，立即打鈴呼叫護士。在患者情緒平穩(wěn)時，通過傳遞支持性感受，提高患者適應(yīng)及認知能力。鼓勵患者其他家屬通過視頻與患者交流。此次住院期間，患者先后入住精神科、感染科、ICU、神經(jīng)外科病區(qū)，轉(zhuǎn)科時，由轉(zhuǎn)出科室護士全程陪護，并與轉(zhuǎn)入科室護士做好交接，重點交接清楚患者情緒動態(tài)及風(fēng)險防范措施。入院后第13天夜間，護士巡視病房時發(fā)現(xiàn)患者自行拔除留置針，情緒不穩(wěn)，有自棄行為，予精神科監(jiān)護，精神科量表監(jiān)測及丙戊酸鈉、奧氮平、氟西汀膠囊口服治療，患者48 h后好轉(zhuǎn)，未發(fā)生不良后果。

2.3 用藥期間嚴密防范心血管不良事件

入院后第2天，患者體溫高達39.6℃，四肢末梢皮膚溫度低。肺部CT檢查示“右肺上葉炎癥”。感染科醫(yī)生會診，予頭孢曲松和阿奇霉素抗感染治療。文獻[5]報道，阿奇霉素會引起嚴重心血管不良事件，表現(xiàn)為QT間期延長、心室顫動、尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速等，危險因素為低血鉀或低血鎂、心率緩慢。本例患者心率32～44次/min，心律齊，護士高度警惕并實施預(yù)防性干預(yù)措施，遵醫(yī)囑床邊行心電圖檢查，請心內(nèi)科會診，排除QT間期延長。使用阿奇霉素前先遵醫(yī)囑糾正低鉀、低鎂血癥。阿奇霉素注射液靜脈滴注過程中使用心電監(jiān)護，密切觀察患者有無心悸、胸悶、心律失常等，精準控制滴速60 gtt/min。本例患者進行阿奇霉素治療后,未訴心慌等不適,心律齊,心音正常，未發(fā)生心血管不良事件。

2.4 腦深部刺激治療圍手術(shù)期護理

有研究[6]顯示，AN患者存在特定腦區(qū)結(jié)構(gòu)、功能及代謝異常，這使得外科治療作為一種干預(yù)手段成為可能。DBS是通過立體定向手術(shù)將刺激電極植入腦深部神經(jīng)核團或其他神經(jīng)組織并進行高頻電刺激，從而治療某些神經(jīng)精神疾病的一項新技術(shù)[7]。DBS具有微創(chuàng)、可調(diào)節(jié)、可逆以及不良反應(yīng)少等優(yōu)點，被應(yīng)用于慢性難治性厭食癥個案，取得較好療效[8-11]。內(nèi)囊前肢毀損術(shù)通過干擾額葉-丘腦通路，減少患者的強迫表現(xiàn)；選擇伏隔核作為靶點干擾中腦被蓋與扣帶回、海馬及額葉眶回的傳導(dǎo)通路,進而破壞特異性犒賞環(huán)路、達到控制癥狀的目的[12]。DBS術(shù)前予重組人粒細胞刺激因子200 μg皮下注射提高中性粒細胞，血漿200 mL改善凝血功能。術(shù)后48 h內(nèi)每小時評估患者意識、瞳孔變化，如患者出現(xiàn)頭痛、頭暈、嘔吐、意識改變、定向力障礙等癥狀，立即報告醫(yī)生；密切觀察患者DBS術(shù)后有無顱內(nèi)出血、皮下積液、感染、癲癇等并發(fā)癥。避免右側(cè)肢體測量血壓，指導(dǎo)患者勿揉搓埋入刺激器的胸前皮膚，勿大角度反復(fù)扭轉(zhuǎn)上身，防止顱內(nèi)電極移位或者電極脫落。DBS術(shù)后第7天，主管醫(yī)生開啟脈沖器，選擇單頻刺激模式，并設(shè)置電刺激參數(shù)。提前告知患者開機后因激活與下丘腦相關(guān)的自主神經(jīng)纖維，會產(chǎn)生面部及軀干灼熱感，減少其緊張感，如患者出現(xiàn)精神異常、頭部疼痛、煩躁不安、肢體輕微異動等表現(xiàn)及時報告醫(yī)生。該患者DBS術(shù)后情緒改善，愿意自主進食，護士予以鼓勵，并觀察記錄進食情況。

2.5 序貫營養(yǎng)治療的評估與護理

對于AN所致營養(yǎng)不良的營養(yǎng)治療，指南推薦從低熱量開始攝入然后逐漸加量,以避免再喂養(yǎng)綜合征的發(fā)生，逐步實現(xiàn)目標熱量的供給[13]。入院初期，患者拒絕腸內(nèi)營養(yǎng)及經(jīng)口進食，大便隱血試驗(++)，予脂肪乳氨基酸葡萄糖注射液進行腸外營養(yǎng)，補充B族維生素，嚴密監(jiān)測患者的生命體征和實驗室相關(guān)指標，尤其是電解質(zhì)水平，防止再喂養(yǎng)綜合征。腸內(nèi)滋養(yǎng)型喂養(yǎng)階段，每天目標熱量設(shè)置為35 kcal/kg，腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑經(jīng)鼻胃管持續(xù)注入，速度從30 mL/h逐步增加到80 mL/h。由于患者有咳嗽癥狀，腸鳴音1～2次/min，存在誤吸風(fēng)險，腸內(nèi)營養(yǎng)期間床頭抬高>45°，每2 h抽取胃內(nèi)殘留量，如胃內(nèi)殘留量>150 mL，暫停喂養(yǎng)2 h。DBS術(shù)后恢復(fù)階段，患者每日目標熱量為40 kcal/kg，鼓勵患者自主進食，此階段患者體質(zhì)量增長速度為1 kg/周。研究[14]報道，腸-腦軸在厭食和嘔吐反應(yīng)中發(fā)揮著重要作用，因此，補充益生菌有益于厭食癥的改善。遵醫(yī)囑每日3次予益生菌粉劑口服促使乙酸和乳酸生成、刺激食欲增加；益生菌服用時間與抗生素給藥間隔2 h。住院期間，該患者未發(fā)生再喂養(yǎng)綜合征；出院前，患者能主動進食腸內(nèi)營養(yǎng)粉及面食，體質(zhì)量37 kg，體質(zhì)量增長速率與《英國神經(jīng)性厭食治療管理指南》[15]提出的體質(zhì)量增長目標一致。

3 小結(jié)

難治性AN合并重度血小板減少患者治療及護理難度高。為保障護理連貫性和有效性，為該例患者實施多學(xué)科協(xié)作護理模式，護理重點為實施大出血防范措施、防外逃和自殺措施，做好心血管不良事件預(yù)防措施及腦深部刺激治療圍手術(shù)期護理，落實序貫營養(yǎng)治療的評估與護理。