姜云龍，衛(wèi)建華，翁峰霞，桑 明

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310003

心源性休克定義為導(dǎo)致嚴(yán)重器官低灌注和低氧血癥的原發(fā)性心功能不全[1]。臨床上，心源性休克從休克前的血流動(dòng)力學(xué)異常到輕度休克，進(jìn)展為更嚴(yán)重的休克，最后發(fā)展為難治性休克[2]。急性心肌梗死是心源性休克常見的病因，占5%～10%[3]。在ICU，約1/3的患者出現(xiàn)休克癥狀這一背景下，心源性休克病死率高達(dá)40%～50%[4]。靜脈動(dòng)脈體外膜肺氧合(veno-arterial extracorporeal membrane oxygenation，VA-ECMO)是治療重癥急性心源性休克的首選方法之一,指在靜脈動(dòng)脈體外生命循環(huán)支持過程中，將中心靜脈血液引出，通過體外泵和氧合器傳送，再回輸動(dòng)脈腔室的技術(shù)[5]，可對呼吸或循環(huán)衰竭患者進(jìn)行有效支持，使肺得到充分休息，為心肺功能的恢復(fù)贏得時(shí)間。本文旨在綜述心源性休克患者在VA-ECMO治療下的管理問題，擬從聯(lián)合或單獨(dú)應(yīng)用VA-ECMO的安全益處、并發(fā)癥管理、管路管理展開，以期為患者的VA-ECMO護(hù)理提供依據(jù)。

1 聯(lián)合或單獨(dú)應(yīng)用VA-ECMO在心源性休克患者中的安全益處

心源性休克患者應(yīng)用VA-ECMO，無論聯(lián)合還是單獨(dú)應(yīng)用，益處伴隨著風(fēng)險(xiǎn)。VA-ECMO能提供有效的心肺支持，使用時(shí)可導(dǎo)致左心室后負(fù)荷增加，但適時(shí)植入主動(dòng)脈球囊反搏(intra-aortic balloon pump，IABP)能有效降低左心室后負(fù)荷、增加冠脈血流量、幫助左心室減壓[6]。一項(xiàng)針對心源性休克患者的回顧性研究評估VA-ECMO聯(lián)合IABP的應(yīng)用效果，發(fā)現(xiàn)其在改善臟器功能、糾正心源性休克、改善代謝性酸中毒中有重要作用，但會(huì)產(chǎn)生急性腎衰竭、消化道出血等并發(fā)癥[7]。吳芳等[8]研究發(fā)現(xiàn)，心源性休克患者在VA-ECMO基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用IABP,非但不能提高患者院內(nèi)生存率，而且還會(huì)增加腦出血及代謝性酸中毒發(fā)生率(P<0.05)。VA-ECMO聯(lián)合不同左心室輔助裝置會(huì)產(chǎn)生并發(fā)癥，但這種聯(lián)合是必要的，導(dǎo)致生存率的差異除了設(shè)備本身及患者的生存偏倚等不可抗力因素，上機(jī)期間患者的護(hù)理問題是亟需關(guān)注的問題，其中對于并發(fā)癥的預(yù)防、處理是臨床醫(yī)護(hù)工作者重點(diǎn)關(guān)注的內(nèi)容。此外，Nishi等[9]比較心源性休克患者VA-ECMO 聯(lián)合 IABP與VA-ECMO單獨(dú)支持的院內(nèi)死亡率、7 d和30 d死亡率后發(fā)現(xiàn)，VA-ECMO 聯(lián)合 IABP治療的患者的院內(nèi)死亡率、7 d和30 d死亡率明顯低于單獨(dú)VA-ECMO治療的患者(P<0.05)；Van Den Brink等[10]研究也發(fā)現(xiàn)，VA-ECMO聯(lián)合IABP治療心源性休克患者的生存率優(yōu)于單獨(dú)VA-ECMO治療(P<0.05)。由此可見，單獨(dú)應(yīng)用VA-ECMO在治療心源性休克患者中是可行的，但在生存率等結(jié)局指標(biāo)上劣于VA-ECMO 聯(lián)合左心室輔助裝置，因治療的需要，VA-ECMO聯(lián)合左心室輔助裝置的時(shí)機(jī)可能不同，研究者需要做的是在聯(lián)合左心室輔助裝置的前、中、后期護(hù)理觀察指標(biāo)的構(gòu)建，以保障VA-ECMO聯(lián)合左心室輔助裝置或單獨(dú)應(yīng)用在治療心源性休克過程中的安全、有效，進(jìn)而改善預(yù)后。

2 心源性休克患者VA-ECMO支持下并發(fā)癥管理

2.1 心源性休克患者VA-ECMO支持下并發(fā)腎衰竭管理

心源性休克患者VA-ECMO支持下并發(fā)腎衰竭是多因素導(dǎo)致的，管理涉及VA-ECMO植入時(shí)機(jī)、循環(huán)血液、體液和炎癥狀態(tài)監(jiān)測等。VA-ECMO支持下心源性休克患者住院期間的并發(fā)癥最常見的是急性腎衰竭，在Wu等[11]、Chang等[12]、Sattler等[13]的研究中分別占45.7%、23.0%、58.3%，且由于體外循環(huán)心臟手術(shù)、腎灌注不足、大劑量血管活性藥物使用、大量血液制品、體外心肺復(fù)蘇術(shù)引起的炎癥等多種因素均有可能誘發(fā)。急性腎衰竭引起的高鉀血癥常與較高死亡率相關(guān)[14-15]。研究[16]表明，46.0%VA-ECMO支持的患者需要腎臟替代治療，可以通過連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過機(jī)器連接到管路中來啟動(dòng)腎臟替代治療。Lepère等[17]發(fā)現(xiàn)，VA-ECMO治療心源性休克患者的腎功能異常尤為明顯，早期植入VA-ECMO可幫助預(yù)防急性腎損傷。目前僅有少量隨機(jī)臨床試驗(yàn)研究心源性休克患者循環(huán)支持的最佳時(shí)機(jī)，但研究心源性休克患者循環(huán)支持的最佳時(shí)機(jī)是必要的。急性腎衰竭的預(yù)防需要掌握VA-ECMO的植入時(shí)機(jī)，對于并發(fā)急性腎衰竭，連續(xù)性腎臟替代治療也具有一定的效果，需要注意的是腎衰竭和其他主要并發(fā)癥(顱內(nèi)出血、缺血性腦卒中和胃腸道出血)可能都有共同的血管內(nèi)起源，應(yīng)積極監(jiān)測和優(yōu)化患者的循環(huán)血液、體液和炎癥狀態(tài)；注意維持出入量、電解質(zhì)的穩(wěn)定，如尿常規(guī)檢查監(jiān)測尿比重的變化規(guī)律，腎功能檢查注意尿素氮、血清肌酐的升降等，明確相關(guān)生化指標(biāo)對并發(fā)腎衰竭的預(yù)警意義并建立模型，這對于做好心源性休克患者容量管理及預(yù)防和應(yīng)對腎衰竭的準(zhǔn)備工作，保障患者治療安全具有借鑒作用。

2.2 心源性休克患者VA-ECMO支持下腦并發(fā)癥管理

心源性休克患者VA-ECMO支持下腦并發(fā)癥管理包括對神經(jīng)系統(tǒng)的評估、預(yù)防腦損傷的誘發(fā)因素等。

2.2.1神經(jīng)系統(tǒng)評估及管理

神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥定義為在VA-ECMO支持下發(fā)生的任何臨床事件，包括任何提示腦卒中的臨床癥狀(偏癱、散瞳、斜視、體格檢查不對稱)，也包括意識混亂、譫妄、癲癇發(fā)作、鎮(zhèn)靜停藥后昏迷等，其中缺氧缺血性腦病最為常見[18-21]。心源性休克患者行VA-ECMO在停止鎮(zhèn)靜后，每班至少由護(hù)士進(jìn)行一次神經(jīng)系統(tǒng)檢查，包括格拉斯哥昏迷評分、對口頭命令或疼痛的反應(yīng)、肌腱反射、腦干反射、足底反射、睜眼和瞳孔檢查，每4 h評估一次瞳孔大小及光反應(yīng)性。觀察到神經(jīng)系統(tǒng)癥狀后，在短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行腦部CT檢查。其次，注意心源性休克患者腦灌流量的變化，維持平均動(dòng)脈壓的穩(wěn)定，避免腦組織損傷和功能障礙，保證腦循環(huán)的正常建立。

2.2.2預(yù)防腦損傷的誘發(fā)因素管理

Lorusso等[19]對納入體外生命支持的4 522例患者(包括心源性休克患者)進(jìn)行評估，發(fā)現(xiàn)15.1%的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生在VA-ECMO期間，分析確定VA-ECMO前心搏驟停、強(qiáng)心藥使用和低血糖是腦損傷的危險(xiǎn)因素。文獻(xiàn)[22]指出，接受VA-ECMO支持并入住ICU的糖尿病和非糖尿病心源性休克患者應(yīng)將血糖控制在4～10 mmol/L范圍內(nèi)，建議在入住ICU最初48 h內(nèi)，每1～4 h使用一次胰島素用于血糖控制和監(jiān)測。Laimoud等[23]研究發(fā)現(xiàn)，心源性休克患者VA-ECMO植入后乳酸值高于15.5 mmol/L對預(yù)測中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥更可靠(P=0.05)，而在VA-ECMO支持24 h后乳酸水平高于3.5 mmol/L對預(yù)測中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥更可靠(P=0.006)。而Omar等[24]多變量分析發(fā)現(xiàn)，VA-ECMO前血乳酸>10 mmol/L與腦卒中獨(dú)立相關(guān)，此外與無神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥患者相比，有神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥患者會(huì)產(chǎn)生低蛋白血癥、高血糖及血肌酐升高；與缺血性腦卒中患者相比，腦出血患者血小板減少明顯，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值升高，活化部分凝血活酶時(shí)間和凝血激活酶時(shí)間比值延長。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)密切掌握心源性休克患者的心搏驟停史、強(qiáng)心藥的使用及血糖控制水平，其中如何控制血糖、有無糖尿病的控制差異是醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該考慮的問題；避免心源性休克患者腦損傷的危險(xiǎn)因素，保障腦灌流，其體位擺放(包括臥位、床頭和床尾的角度設(shè)置等)與腦灌流的關(guān)系也是醫(yī)護(hù)人員值得探索的課題，這對于預(yù)防壓力性損傷、改善心源性休克患者的循環(huán)具有探索意義；動(dòng)態(tài)掌握血糖、蛋白、乳酸、凝血功能等變化趨勢，建立其變化曲線，探究不同指標(biāo)的相互關(guān)系，對于心源性休克患者VA-ECMO支持下腦并發(fā)癥預(yù)警模型的建立具有借鑒作用。

2.3 心源性休克患者VA-ECMO支持下外周并發(fā)癥管理

心源性休克患者VA-ECMO支持下外周并發(fā)癥管理包括對患者肢體的評估及評估方式的選擇。外周并發(fā)癥以外周VA-ECMO置管較為常見，研究人群中有8.5%(包括心源性休克患者)出現(xiàn)肢體缺血[11]。研究[25]表明，心源性休克患者VA-ECMO支持下遠(yuǎn)端肢體缺血與插管有一定的聯(lián)系，為預(yù)防遠(yuǎn)端肢體缺血事件，有研究者實(shí)施股動(dòng)脈遠(yuǎn)端置管來增加下肢血供并取得了可接受的治療結(jié)局。下肢遠(yuǎn)端低灌注及缺血壞死主要與置管有關(guān)，但其他可以抑制或減少四肢血流的因素也會(huì)影響患者預(yù)后，如使用血管加壓藥、血管收縮、肝素、炎性因子及彌散性血管內(nèi)凝血等，遠(yuǎn)處灌注已成為預(yù)防或治療肢體缺血的可借鑒方法[26]。臨床上多普勒檢查外周脈搏情況應(yīng)作為護(hù)理參與監(jiān)測的一部分，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)任何一側(cè)下肢缺血[27]。為預(yù)防遠(yuǎn)端肢體缺血，對心源性休克行VA-ECMO患者進(jìn)行肢體評估是必要的，包括皮膚顏色、皮膚溫度、動(dòng)脈搏動(dòng)等；再者由于心源性休克疾病本身的特點(diǎn)，如四肢發(fā)冷，較難判斷其肢體缺血程度，而心源性休克患者VA-ECMO的持續(xù)血流可導(dǎo)致動(dòng)脈搏動(dòng)減少，對于動(dòng)脈搏動(dòng)的頻率、強(qiáng)度評估又提出了新的挑戰(zhàn)；除此之外還要加強(qiáng)對穿刺側(cè)肢體的保護(hù)，尤其晨間護(hù)理、患者翻身時(shí)穿刺側(cè)肢體盡可能處于功能位，做好保暖，避免長時(shí)間受壓，保障心源性休克患者血流通暢。

2.4 心源性休克患者VA-ECMO支持下的其他并發(fā)癥管理

心源性休克患者VA-ECMO支持下的其他并發(fā)癥包括消化道出血、感染、多器官功能衰竭等，管理應(yīng)結(jié)合患者目前的治療情況做出綜合判斷。Chang等[12]報(bào)道63例患者(包括心源性休克患者)發(fā)生消化道出血，但研究對象存在不同程度的胃潰瘍病史或癌癥，提示研究者在應(yīng)對消化道出血時(shí)應(yīng)明確出血原因，進(jìn)而做出科學(xué)管理決策。VA-ECMO支持下的心源性休克患者應(yīng)每班關(guān)注其大便顏色、量、性狀的變化，有鼻飼者還應(yīng)評估胃內(nèi)容物的顏色、量、性狀，關(guān)注患者的營養(yǎng)狀況，心源性休克患者VA-ECMO支持下的營養(yǎng)支持方案是醫(yī)護(hù)人員探究的方向。高國棟等[28]發(fā)現(xiàn),16.4%的患者(包括心源性休克患者)發(fā)生感染，對于感染的預(yù)防為動(dòng)態(tài)監(jiān)測患者的體溫、血常規(guī)，檢查穿刺局部有無血腫、分泌物等，定期更換敷料，若穿刺處距離導(dǎo)尿管較近，及時(shí)更換被污染的敷料，關(guān)注導(dǎo)管的無菌管理及創(chuàng)面感染癥狀。這提示，心源性休克患者VA-ECMO支持下的血流感染持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)方案值得探索。Guenther等[29]研究中，有39.1%的心源性休克患者出現(xiàn)多器官功能衰竭，多器官功能衰竭一旦發(fā)生，對于生命的威脅是巨大的，治療方面預(yù)防要大于管理，主要體現(xiàn)在利用綜合的方法預(yù)測器官功能衰竭，包括序貫器官功能衰竭評分、外周靜脈氧飽和度等，其次是加強(qiáng)對患者的評估與病情監(jiān)測；值得注意的是，多器官功能衰竭、腦并發(fā)癥和腎衰竭可能與心源性休克有關(guān)，而不是與VA-ECMO的使用有關(guān)。

3 心源性休克患者VA-ECMO支持下管路系統(tǒng)管理

心源性休克患者VA-ECMO管路系統(tǒng)錯(cuò)綜復(fù)雜，首先應(yīng)做好固定工作，保持管路通暢，防止管道滑脫及翻身時(shí)導(dǎo)管扭曲、移位[30]。Gall等[27]研究報(bào)道，VA-ECMO會(huì)妨礙患者的正常體位，在改變患者體位的過程中仔細(xì)檢查管路非常重要，以防任何體外循環(huán)管理位置改變；其再灌注管路扭結(jié)或意外拔出動(dòng)脈插管的風(fēng)險(xiǎn)證明，在VA-ECMO期間發(fā)生難治性急性呼吸窘迫綜合征的情況下，俯臥位的更安全方法是在右頸內(nèi)靜脈插管，最大化保障管路的安全性。護(hù)理人員每班檢查并記錄穿刺導(dǎo)管外露刻度、穿刺處情況，有無因管道牽拉導(dǎo)致穿刺點(diǎn)滲血、紅腫，保持清潔。研究[27]顯示，動(dòng)脈和靜脈插管也應(yīng)仔細(xì)篩選，深色靜脈血和紅色動(dòng)脈血之間有明顯的色差，避免誤操作；與血流減少相關(guān)的回路的非周期性振蕩應(yīng)促使團(tuán)隊(duì)檢查流入壓力并做出適當(dāng)?shù)拇胧?降低泵流量、給藥等)；蔡學(xué)聯(lián)[30]也提出要監(jiān)測心源性休克患者VA-ECMO的流量變化，注意管路有無異常抖動(dòng)，做好記錄及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，進(jìn)行專業(yè)處理。護(hù)理人員應(yīng)每班檢查插管部位，跟蹤出血或感染情況。保持VA-ECMO管道系統(tǒng)的密閉性，防止管路出現(xiàn)進(jìn)氣、漏血等不良事件，同時(shí)觀察管路及氧合器有無凝血傾向，即血液顏色是否均勻、有無變深等。趙舉等[31]從抗凝劑的選擇、抗凝指標(biāo)的監(jiān)測兩方面闡述了管路抗凝管理要點(diǎn)，降低血栓風(fēng)險(xiǎn)，保障管路通暢。心源性休克患者VA-ECMO管路系統(tǒng)管理是多方面的，如體位管理、穿刺處維護(hù)、抗凝管理等與管路管理息息相關(guān)，目前缺乏的是相關(guān)方面管理方案的制定。因此，醫(yī)護(hù)管理者應(yīng)致力于制定心源性休克患者VA-ECMO管路系統(tǒng)管理方案，從而用以指導(dǎo)管路系統(tǒng)管理。

4 結(jié)語

VA-ECMO是一種心臟術(shù)后心源性休克情況下維持持續(xù)的體外呼吸與循環(huán)的替代方法，其并發(fā)癥的預(yù)防在于VA-ECMO的實(shí)施時(shí)機(jī)和優(yōu)良的護(hù)理管理。首先，護(hù)理人員應(yīng)熟練掌握心源性休克患者VA-ECMO支持下聯(lián)合或單獨(dú)應(yīng)用各系統(tǒng)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，探索預(yù)警模型，提高預(yù)見性護(hù)理意識；其次，以疾病查房的形式定期組織培訓(xùn)，討論患者護(hù)理管理過程中的疑難點(diǎn)，如抗凝管理、管路管理等，并形成護(hù)理管理方案，同時(shí)培養(yǎng)護(hù)理人員在醫(yī)療照護(hù)過程中識別給患者帶來隱患的能力，總結(jié)VA-ECMO護(hù)理管理經(jīng)驗(yàn)，不斷改善照護(hù)過程中的整體性、安全性，做好持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，最終為心源性休克患者VA-ECMO的護(hù)理提供依據(jù)。