張莉莉，張 焱，陳建紅，金愛云

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310012

急性早幼粒細(xì)胞白血病(acute promyelocytic leukemia，APL)是以異常早幼粒細(xì)胞增生為主的一種特殊類型的急性髓系白血病[1]。APL臨床表現(xiàn)兇險(xiǎn)，以出血和栓塞為主，是致死率最高的急性髓系白血病之一，早期病死率(從確診到誘導(dǎo)治療過程中30 d內(nèi)死亡)高達(dá)17.3%[2]。隨著全反式維甲酸(all-trans-retinoic acid，ATRA)的運(yùn)用，APL患者化療的完全緩解率高達(dá)90%～95%[3]。ATRA的作用是與白血病細(xì)胞上的維甲酸受體結(jié)合，誘導(dǎo)早幼粒細(xì)胞向正常細(xì)胞分化。然而，外周血白細(xì)胞迅速增長會(huì)導(dǎo)致大量的白細(xì)胞滯留和小血管栓塞，從而誘發(fā)維甲酸綜合征，其發(fā)生率為41%，病死率高達(dá)3%～6%[4]。孕晚期首診APL患者并發(fā)維甲酸綜合征案例臨床極為罕見。2021年4月，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院產(chǎn)科收治1例孕晚期首診APL并發(fā)維甲酸綜合征患者，經(jīng)治療與護(hù)理，患者成功分娩，母嬰平安出院?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例簡介

患者，女，34歲，初中文化。因“孕3產(chǎn)0孕34周+2，體外受精-胚胎移植術(shù)后，APL，胸痛氣急7 h”收治產(chǎn)科?；颊吣┐卧陆?jīng)為2020年8月4日，因備孕失敗，于2020年8月24日外院行體外受精-胚胎移植術(shù)，移植囊胚2枚，成活1枚，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院B超檢查顯示：宮內(nèi)早孕。正規(guī)產(chǎn)檢無特殊情況。自訴妊娠6個(gè)月時(shí)產(chǎn)檢發(fā)現(xiàn)血小板減少，無明顯不適，未予重視。發(fā)現(xiàn)血小板減少以來，每周產(chǎn)檢監(jiān)測(cè)血小板，血小板持續(xù)性減少。2021年3月28日，外院行骨髓穿刺提示：急性髓細(xì)胞白血病M3型。當(dāng)日血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù) 2.2×109/L，中性粒細(xì)胞分類55.1%，血紅蛋白 90 g/L，血小板計(jì)數(shù) 50×109/L。凝血功能+D-二聚體：凝血酶原時(shí)間11.9 s，纖維蛋白原1.29 g/L，凝血酶時(shí)間19.1 s，D-二聚體6 597 ng/mL。2021年3月29日，患者入住浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院血液科，予維甲酸20 mg 2次/d口服治療，輔以補(bǔ)充纖維蛋白原、輸注血漿等對(duì)癥支持治療。4月1日晨，患者突發(fā)胸前區(qū)疼痛、胸悶氣急伴心悸，自訴胎動(dòng)較前頻繁，醫(yī)囑予地塞米松靜脈注射、頭孢呋辛鈉口服后轉(zhuǎn)入產(chǎn)科。體溫36.7℃，脈搏122次/min,血壓94/61 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，胎心160次/min；急診胎兒生長B超提示無特殊情況?？紤]維甲酸綜合征，繼續(xù)予地塞米松5 mg 1次/d靜脈注射、維甲酸20 mg 2次/d口服、頭孢呋辛鈉500 mg 2次/d口服、纖維蛋白原2.0 g 1次/d靜脈滴注治療。4月2日，患者自訴胸悶氣急明顯，血液科醫(yī)生會(huì)診后，予維甲酸減半口服，地塞米松10 mg 2次/d靜脈注射后明顯好轉(zhuǎn)。4月5日實(shí)驗(yàn)室檢查提示:D-二聚體33 970 ng/mL，血紅蛋白73 g/L，纖維蛋白原0.75 g/L，血小板57×109/L。于當(dāng)天(孕34周+4)行急診剖宮產(chǎn)術(shù)，新生兒因早產(chǎn)入住兒科。產(chǎn)婦術(shù)后第4天子宮收縮好，惡露少于月經(jīng)量，遵醫(yī)囑回奶，轉(zhuǎn)血液科進(jìn)一步治療，4月11日母嬰平安出院。

2 護(hù)理

2.1 圍產(chǎn)期心理支持與?？浦笇?dǎo)

本例患者初中文化，嚴(yán)重缺乏對(duì)APL和維甲酸綜合征相關(guān)知識(shí)的了解，妊娠期用藥和胎兒安全問題是患者焦慮的焦點(diǎn)。APL患者由于正常的造血功能受到抑制，貧血、血小板減少、出血、感染、彌散性血管內(nèi)凝血等是病理妊娠的危險(xiǎn)因素，胎盤早剝、胎兒生長受限、早產(chǎn)、死產(chǎn)、產(chǎn)后出血等均高于同期正常的孕產(chǎn)婦[5]。胎動(dòng)自我監(jiān)測(cè)是簡單有效評(píng)估胎兒宮內(nèi)健康的方法。指導(dǎo)患者左側(cè)臥位計(jì)數(shù)胎動(dòng)，2 h內(nèi)準(zhǔn)確計(jì)數(shù)達(dá)到10次即為滿意的胎動(dòng)。如胎動(dòng)計(jì)數(shù)2 h內(nèi)<10次或減少50%提示胎兒低氧的可能。產(chǎn)科醫(yī)生、病區(qū)責(zé)任護(hù)士、兒科醫(yī)生、血液科醫(yī)生、病區(qū)心理咨詢師分別與患者一對(duì)一溝通交流。由于該患者處于妊娠期，對(duì)其采用ATRA單一誘導(dǎo)治療，妊娠3個(gè)月后的用藥對(duì)胎兒相對(duì)安全?；颊呓邮芎?，積極配合醫(yī)務(wù)人員的各項(xiàng)操作，住院期間自我計(jì)數(shù)胎動(dòng)，3次/d，胎動(dòng)均正常，患者依從性好。

2.2 循證模式下維甲酸綜合征的護(hù)理

2.2.1胸腔積液的體位管理

細(xì)胞的正常分化周期為原始細(xì)胞-早幼粒細(xì)胞-中幼粒細(xì)胞-晚幼粒細(xì)胞-凋亡，APL是由于細(xì)胞分化停滯在早幼粒細(xì)胞階段，ATRA的作用是誘導(dǎo)細(xì)胞分化，誘導(dǎo)的過程中可能會(huì)出現(xiàn)維甲酸綜合征，臨床表現(xiàn)為不明原因的發(fā)熱、呼吸困難、胸腔積液、低血壓、心力衰竭、急性腎衰竭等[6]。本例患者維甲酸綜合征發(fā)生于維甲酸誘導(dǎo)治療第4天，半臥位下胸悶氣急加重，胸膜及胸水B超提示左側(cè)大量胸腔積液。有研究[7]表明，單側(cè)胸腔積液患者采取的體位要根據(jù)不同的胸腔積液量選擇，單側(cè)中少量胸腔積液的患者，應(yīng)指導(dǎo)其采取健側(cè)臥位，以有效提高患者的血氧飽和度，改善呼吸功能，減輕并發(fā)癥，提高舒適度；大量胸腔積液患者取患側(cè)臥位，因?yàn)楫?dāng)大量胸腔積液的患者取健側(cè)臥位時(shí)，積液因重力的影響使患側(cè)肺受壓，同時(shí)縱隔移位致使健側(cè)肺受壓而不能發(fā)揮最大的氣體交換功能，導(dǎo)致通氣減少，同時(shí)影響心血管循環(huán)系統(tǒng)，通氣/血流比值嚴(yán)重失調(diào)至血氧飽和度下降。本例患者左側(cè)大量胸腔積液，治療期間選擇左側(cè)臥位，3 L/min低流量雙鼻導(dǎo)管吸氧下，血氧飽和度均在96%～99%。

2.2.2全身大量瘀血瘀斑的護(hù)理

本例患者全身散在瘀血瘀斑明顯，部分瘀斑直徑>1 cm，均為重度瘀斑，血液中的紅細(xì)胞、白細(xì)胞以及血小板均減少，住院期間血小板維持在(50～90)×109/L，皮膚穿刺處出血，血腫明顯，這不僅增加患者痛苦，也增加了再次穿刺的難度。研究[8]表明，皮下注射和靜脈采血后先用無菌創(chuàng)口貼保護(hù)穿刺點(diǎn)，再用橡皮加彈力繃帶進(jìn)行加壓固定，止血效果較好。當(dāng)患者血小板計(jì)數(shù)在(20～50)×109/L時(shí)，橡皮加壓固定 1 h后撤掉；當(dāng)血小板計(jì)數(shù)在(10～20)×109/L時(shí)，橡皮加壓固定2 h后撤掉；當(dāng)血小板計(jì)數(shù)<10×109/L時(shí)，橡皮加壓固定3 h后撤掉，橡皮加壓固定后均不需要再用手按壓穿刺部位。本例患者對(duì)于新穿刺的部位通過穿刺點(diǎn)橡皮加壓固定有效按壓后，取得良好的效果，住院期間新穿刺的部位穿刺點(diǎn)瘀斑直徑均<0.5 cm。

2.3 產(chǎn)后特殊的觀察與應(yīng)急預(yù)案

2.3.1產(chǎn)后預(yù)防性子宮按摩

預(yù)防性子宮按摩指的是預(yù)防性使用宮縮劑之后，不推薦常規(guī)的子宮按摩來預(yù)防產(chǎn)后出血，但醫(yī)務(wù)人員需要常規(guī)觸摸宮底，了解子宮收縮情況[9]。對(duì)于APL患者，產(chǎn)后推薦預(yù)防性子宮按摩。有高危因素者，產(chǎn)后4 h是發(fā)生產(chǎn)后出血的高危時(shí)段，密切觀察子宮收縮情況和出血量變化，并及時(shí)排空膀胱[9]。本例患者產(chǎn)后采用預(yù)防性子宮按摩，觀察生命體征、宮底、陰道流血、膀胱充盈度等，積極聽取患者主訴，觀察4 h，每15 min記錄一次，共記錄16次，4 h后每小時(shí)記錄一次。該患者產(chǎn)后子宮收縮好，陰道流血少于月經(jīng)量。

2.3.2產(chǎn)科止血復(fù)蘇及大量輸血的應(yīng)急預(yù)案

產(chǎn)后出血占據(jù)我國孕產(chǎn)婦死亡原因的首位，高達(dá)34%，高于世界平均水平的25%[9]。以科主任和護(hù)士長為主導(dǎo)建立產(chǎn)科止血復(fù)蘇及大量輸血的應(yīng)急預(yù)案，當(dāng)患者產(chǎn)后出血>1 000 mL時(shí)立即啟動(dòng)。醫(yī)生撥打院內(nèi)急救電話，急救小組成員5 min內(nèi)迅速奔赴急救現(xiàn)場，急救小組成員包括產(chǎn)科醫(yī)生和護(hù)士、血液科醫(yī)生、麻醉師、手術(shù)室護(hù)士。輸血科立即備血，血液科醫(yī)生評(píng)估原發(fā)疾病并下達(dá)醫(yī)囑，產(chǎn)科醫(yī)生和護(hù)士執(zhí)行產(chǎn)科止血復(fù)蘇及大量輸血方案。目前國內(nèi)外尚無統(tǒng)一的產(chǎn)科大量輸血方案，常用的推薦方案建議紅細(xì)胞∶血漿∶血小板以1∶1∶1的比例輸注。本例患者產(chǎn)后子宮收縮好，術(shù)后血紅蛋白維持在89～99 g/L，產(chǎn)后出血450 mL，未啟動(dòng)該應(yīng)急預(yù)案。

3 小結(jié)

APL早期的病死率極高，孕晚期APL并發(fā)維甲酸綜合征是母嬰死亡的重要原因。護(hù)理的關(guān)鍵在于圍產(chǎn)期心理支持與?？浦笇?dǎo)；循證模式下維甲酸綜合征的護(hù)理，包括體位管理和全身大量瘀血瘀斑的護(hù)理;做好產(chǎn)后特殊的觀察與應(yīng)急預(yù)案，包括產(chǎn)后預(yù)防性子宮按摩和產(chǎn)科止血復(fù)蘇及大量輸血的應(yīng)急預(yù)案，保障母嬰安全。