梁土煥, 蔡學(xué)堅(jiān), 林曉燕

（東莞市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院, 廣東 東莞 523820）

0 引言

腦出血是指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血, 高血壓是腦出血最常見的原因, 而基底節(jié)區(qū)腦出血約占全部腦出血的70%, 殼核出血最為常見, 高血壓病腦出血手術(shù)的主要目的不是為了止血, 而是清除血腫, 解除腦組織受壓, 減輕繼發(fā)性腦損害。基于基底神經(jīng)核及其周圍內(nèi)囊、外囊的解剖結(jié)構(gòu)深部性及其神經(jīng)功能重要性, 決定了在清除血腫的過程中, 應(yīng)以對腦組織造成最小創(chuàng)傷為前提。因此, 微創(chuàng)穿刺術(shù)在臨床上已經(jīng)廣泛應(yīng)用于對發(fā)生高血壓性腦出血的患者之中[1]。在相關(guān)的臨床研究之中顯示出, 經(jīng)額微創(chuàng)穿刺術(shù)對基底節(jié)區(qū)腦出血的患者進(jìn)行治療所獲得的臨床療效遠(yuǎn)高于傳統(tǒng)經(jīng)顳微創(chuàng)或其他相關(guān)穿刺術(shù), 減少了患者出現(xiàn)并發(fā)癥的概率, 讓患者獲得了更加優(yōu)質(zhì)的預(yù)后條件[2]?，F(xiàn)階段多排螺旋CT的三維重建軟件使用非常廣泛, 其在臨床治療顱內(nèi)血腫穿刺術(shù)的過程中提供了強(qiáng)有力的影像學(xué)技術(shù)支持。本次研究主要是在CT三維重建定位法的作用下實(shí)施經(jīng)額微創(chuàng)治療, 其主要是針對于發(fā)生基底節(jié)區(qū)腦出血的患者, 探討和分析該方法在臨床使用的過程中所具有的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究時(shí)間為2020年6月至202 2年5月, 通過放射科PACS系統(tǒng)查詢選擇該時(shí)間段內(nèi)在我院接受治療的高血壓性基底節(jié)區(qū)腦出血患者80例, 將其劃分兩個(gè)群組, 分別為保守治療30例作為對照組, 經(jīng)額微創(chuàng)治療50例作為觀察組。參與本次研究的患者之中45例為男性、35例為女性, 年齡38歲至75歲, 平均（56.36±5.23）歲；0.5小時(shí)至3小時(shí)為其病程, 均值（2.01±0.13）小時(shí)；2年至9年為其既往存在的高血壓病史, 均值（4.26±1.23）年。按照多田氏公式對基底節(jié)區(qū)的血腫量進(jìn)行CT估算, 其中血腫量在30～60mL以及61～90mL的患者數(shù)量分別為63例和17例；在患者之中存在11例患者血腫癥狀破入腦室系統(tǒng)。使用兩組患者所存在的基線資料進(jìn)行互相之間的比較, 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者基底節(jié)區(qū)腦出血量達(dá)到臨床手術(shù)指征；（2）患者經(jīng)過臨床診斷其癥狀與表現(xiàn)均與判斷基底節(jié)區(qū)血腫患者的標(biāo)準(zhǔn)相匹配；（3）在正式參與臨床治療前相關(guān)工作人員協(xié)同患者及其家屬對本次研究的內(nèi)容有過更為詳盡的了解, 并同意；（4）經(jīng)過我院倫理委員會批準(zhǔn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）非高血壓性高出血；（2）存在顱內(nèi)動脈瘤破裂現(xiàn)象；（3）存在動靜脈畸形病變；（4）存在顱內(nèi)腫瘤以及存在腦外傷所導(dǎo)致的腦出血癥狀；（5）在研究開展的中途階段宣布退出的患者。

1.2 方法

1.2.1 對照組

劃分為對照組的患者通過保守治療的方式進(jìn)行治療。主要是對患者實(shí)施脫水、血壓控制、抗感染以及營養(yǎng)神經(jīng)細(xì)胞等各項(xiàng)治療。

1.2.2 觀察組

劃分為觀察組的患者實(shí)施經(jīng)額微創(chuàng)穿刺引流術(shù)進(jìn)行治療。在手術(shù)正式開始之前, 使用飛利浦多排螺旋CT對患者實(shí)施薄層掃描, 并實(shí)施三維重建工作, 確認(rèn)顱內(nèi)血腫的最大層面, 與臨床表面定位投影的吻合度, 確認(rèn)穿刺路徑以及進(jìn)針的深度, 然后實(shí)施經(jīng)額微創(chuàng)穿刺引流術(shù)。術(shù)后立即對患者進(jìn)行復(fù)查, 并測量出實(shí)際的穿刺點(diǎn)到預(yù)設(shè)靶點(diǎn)之間的距離, 并計(jì)算出其所存在的平均誤差值, 是否達(dá)到臨床設(shè)定誤差值。術(shù)后3天復(fù)查, 達(dá)到臨床療效的, 予以拔管。若血腫破入腦室系統(tǒng)的, 需對患者實(shí)施腦室外引流術(shù)治療。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

把取得的正確數(shù)據(jù)帶入SPSS 21.0系統(tǒng)軟件中進(jìn)行計(jì)算, 計(jì)量資料用作（±s）表示, 待t檢驗(yàn), 計(jì)數(shù)資料經(jīng)過χ2檢驗(yàn), 讓（%）表示, P值來衡量檢驗(yàn)結(jié)果, 組間數(shù)據(jù)存在差異則用P＜0.05表示, 具有統(tǒng)計(jì)學(xué)價(jià)值。

2 結(jié)果

觀察組術(shù)后立即復(fù)查, 4 8例達(dá)到了預(yù)期既定靶點(diǎn), 位于血腫區(qū)域, 在設(shè)定誤差（4.12±1.21）mm, 2例未達(dá)到預(yù)期既定靶點(diǎn), 需重置引流管；術(shù)后立即復(fù)查, 血腫清除率位于小于10%的有3例, 超過10%的有45例；術(shù)后3天復(fù)查, 血腫清除率達(dá)到了（85.23±14.63）%, 較對照組有明顯臨床療效；同時(shí)患者實(shí)施拔管操作過程中殘留血腫5～10mL范圍的患者有39例, 11～15mL范圍的患者有11例。

對照組6小時(shí)復(fù)查, 血腫同前相仿, 吸收率為0%, 3天追蹤復(fù)查, 血腫吸收率小于5%有25例, 血腫吸收率在6%～10%有5例。

3 討論

臨床上出現(xiàn)腦出血患者之中占比例較多的就是高血壓性基底節(jié)區(qū)血腫癥狀, 其中比較常見的出血部位在殼核與丘腦[3]。當(dāng)上述所提及的上個(gè)部位都非常容易出現(xiàn)血腫擴(kuò)散到內(nèi)囊和破入腦室的現(xiàn)象, 若患者所存在的出血量較多, 對于其出現(xiàn)出血癥狀的起始部位難以分辨出來, 這種情況在臨床上稱之為基底節(jié)區(qū)出血[4]。所以臨床上為了對出現(xiàn)腦出血癥狀的患者實(shí)施治療, 就需要將患者所存在的血腫盡可能的清除, 讓患者的生命健康得到保障, 讓患者的后續(xù)生活質(zhì)量得以提升[5]。

微創(chuàng)錐顱置管血腫清除術(shù)是在臨床上對于發(fā)生高血壓腦出血患者進(jìn)行治療的有效方式之一。傳統(tǒng)所使用的穿刺吸除法一般都是選擇與患者所出現(xiàn)的血腫癥狀與頭皮距離最近的位置, 而對于基底節(jié)區(qū)血腫與顱骨之間的最近的位置一般都是在顳頂區(qū), 所以需要通過經(jīng)額頂葉的位置對患者實(shí)施穿刺治療[6]。但是該區(qū)域是皮質(zhì)非常重要的功能區(qū), 同時(shí)也是大血管分布較多的區(qū)域, 在該區(qū)域?qū)嵤┦中g(shù)治療非常容易對重要皮質(zhì)功能或者是大血管造成一定程度的損傷。而對于額葉來說其處于相對功能靜區(qū), 額葉前部所供血的組織為大腦前、中動脈的末梢段, 該部位所存在的大血管較少, 便給額部所擁有皮膚組織較薄。經(jīng)過該部位實(shí)施穿刺引流工作不會導(dǎo)致較為重要的功能發(fā)生損傷或者對大血管造成破損, 使得患者的皮質(zhì)功能能夠得到大范圍的保留, 患者的神經(jīng)功能恢復(fù)得到了可靠的保障[7]。

在本次研究的結(jié)果中顯示出, 使用保守治療的對照組其血腫的變化相較于治療前并無顯著的變化, 血腫吸收率小于5%有25例, 血腫吸收率在6%～10%有5例。而在使用CT三維重建定位法所開展的經(jīng)額微創(chuàng)治療術(shù)后立即復(fù)查, 血腫清除率位于小于10%的有3例, 超過10%的有45例；術(shù)后3天復(fù)查, 血腫清除率達(dá)到了（85.23±14.63）%, 較對照組有明顯臨床療效。

對患者通過CT三維重建定位法可以使頭顱額點(diǎn)、頂點(diǎn)的體表定位準(zhǔn)確, 并可以測量穿刺點(diǎn)至血腫的距離, 提示穿刺的深度, 使穿刺更加直觀化及數(shù)字化, 使實(shí)施的臨床操作相對更加的直接, 有利于經(jīng)額微創(chuàng)穿刺的成功率。同時(shí)在手術(shù)過程中通過這樣的手術(shù)方式能夠指引其穿刺的方向, 選擇最佳的經(jīng)額穿刺路線, 避免了穿刺過程中所產(chǎn)生的人為視覺誤差, 提高血腫清除率, 讓患者在手術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的概率得以減少。目前國內(nèi)定位方法形成理論的有改良-立體定向軟通道顱內(nèi)出血清除術(shù)、兩點(diǎn)三線交叉定位法、方體定向血腫吸引術(shù)及弦長定位法等[8]。較目前國內(nèi)未在CT三維重建定位方法的微創(chuàng)血腫清除術(shù)起到互補(bǔ)作用, 使微創(chuàng)錐顱置管血腫清除術(shù)方法更加完善。在CT三維重建定位法的作用下經(jīng)額微創(chuàng)治療基底節(jié)區(qū)血腫所擁有的優(yōu)點(diǎn)有：（1）操作更加簡單, 頭顱CT能夠直接完成三維重建工作, 從而根據(jù)前期所測得的數(shù)據(jù)在安裝定向儀之后便可以直接完成定位定向工作, 從而獲得更加準(zhǔn)確的穿刺點(diǎn)[9]；（2）在術(shù)中定位的過程中, 其所涉及的定位定向裝置均為金屬結(jié)構(gòu), 能夠通過高壓進(jìn)行消毒, 在手術(shù)過程中對患者的皮膚實(shí)施消毒處理之后進(jìn)行相應(yīng)的裝置安裝工作, 在手術(shù)區(qū)域指引錐顱以及穿刺的方向, 規(guī)避了在穿刺的過程中可能出現(xiàn)的認(rèn)為視覺誤差[10]；（3）定位更加準(zhǔn)確, 能夠根據(jù)CT檢測下所提供的多維數(shù)據(jù), 選擇最理想的經(jīng)額穿刺路線, 在矢狀面上選擇距離血腫最近的額部位置, 能夠更加直觀的完成各項(xiàng)操作, 從而降低了患者出現(xiàn)并發(fā)癥的概率[11]。在CT三維重建定位法的作用下經(jīng)額微創(chuàng)治療基底節(jié)區(qū)血腫能夠更加迅速的將患者顱內(nèi)所存在的血腫清除, 也正是因?yàn)檫@一原因的存在, 患者叔出現(xiàn)的神經(jīng)功能缺損現(xiàn)象得到了顯著的緩解, 降低了臨床重殘率和病死率, 獲得了更加接近理想狀態(tài)的治療成效, 并且該操作相對更加簡單, 在臨床得到了更加廣泛的應(yīng)用。

綜上所述, 對于出現(xiàn)基底節(jié)區(qū)血腫癥狀的患者而言, 對其通過CT三維重建定位法的方式進(jìn)行經(jīng)額微創(chuàng)治療, 穿刺血腫靶點(diǎn)的準(zhǔn)確率更高, 能夠讓患者獲得更為貼近理想的治療成效, 減少了患者出現(xiàn)并發(fā)癥事件的概率, 是一種值得臨床實(shí)際推廣與使用的方式。