一種不植皮的并指分離術(shù)在先天性并指畸形中的應(yīng)用

曹怡 姜浩 杜子婧 韓冬

并指畸形是一種常見(jiàn)的手部先天性畸形，在臨床上，并指畸形的發(fā)生率僅次于多指畸形，約為 1 / 5000[1]。并指畸形的矯正手術(shù)主要包括分離融合的手指以及在并指間隙基底重建手指指蹼[2]。手指分離術(shù)需在保護(hù)指神經(jīng)血管束的基礎(chǔ)上進(jìn)行，一般而言手術(shù)難度不大，但重建一個(gè)正常形態(tài)的指蹼往往是手術(shù)成功的關(guān)鍵所在。一個(gè)健康的指蹼可使患兒手指在生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程中不受攣縮指蹼的牽拉而產(chǎn)生屈曲畸形，也可使手部擁有正常的分指活動(dòng)功能。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，重建指蹼的方法有多種，主要以指根部背側(cè)推進(jìn)瓣為主，包括三角形、四邊形、五邊形、六邊形推進(jìn)瓣，以及改良 V-Y 瓣等[3-9]。單純完全或不完全性并指的指間隙間僅有皮膚軟組織相連，無(wú)指骨的融合，對(duì)于這類并指，采用上述背側(cè)推進(jìn)瓣重建指蹼時(shí)，有時(shí)指根部遺留創(chuàng)面仍須植皮。

筆者嘗試探索一種設(shè)計(jì)合理、巧妙的指背推進(jìn)皮瓣，在重建指蹼時(shí)可完全覆蓋指根部創(chuàng)面，從而達(dá)到不植皮的目的，這樣既能避免供皮區(qū)的產(chǎn)生，也能減少植皮術(shù)帶來(lái)的并發(fā)癥。根據(jù)以往的經(jīng)驗(yàn)，筆者在推進(jìn)瓣上進(jìn)行改良、優(yōu)化，設(shè)計(jì)了一種形似圣誕樹(shù)冠的雙層瓣，不僅可重建生理性指蹼，且所有病例無(wú)一例需要植皮手術(shù)，并對(duì) 23 例行圣誕樹(shù)形背側(cè)推進(jìn)瓣重建指蹼、獲滿意臨床療效，現(xiàn)報(bào)道 如下。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 2018 年 1 月至 2021 年 3 月，在我院手術(shù)治療的并指畸形者；( 2 ) 行圣誕樹(shù)形背側(cè)推進(jìn)瓣重建指蹼者；( 3 ) 單純型的完全或不完全性并指者；( 4 ) 不伴有指骨融合或尖端融合者。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) Apert 綜合征者；( 2 ) Poland 綜合征者；( 3 ) 羊膜帶綜合征者；( 4 ) 復(fù)雜性并指畸形者；( 5 ) 燒傷或外傷后的瘢痕性并指者。

二、一般資料

本研究共納入 23 例，其中男 15 例，占 65%，女 8 例，占 35%；年齡 7～42 個(gè)月，平均 16 個(gè)月。中指、環(huán)指并指 13 例，占 57%，環(huán)指、小指并指 8 例，占 34%，示指、中指并指 2 例，占 9%。

三、手術(shù)方法

本研究所有并指畸形分離術(shù)均在全身麻醉下進(jìn)行。術(shù)前于并指處畫(huà)手術(shù)設(shè)計(jì)線：首先，在并指間隙指根部的背側(cè)設(shè)計(jì)一個(gè)形似圣誕樹(shù)冠的推進(jìn)皮瓣 ( 圖1 )，用于重建掌指關(guān)節(jié)水平的并指間隙指蹼。該皮瓣由于形似針葉樹(shù)頂端的兩層樹(shù)冠，故命名為圣誕樹(shù)形皮瓣。皮瓣近端起自掌指關(guān)節(jié)背側(cè)皮膚凹陷處，遠(yuǎn)端高度約為近節(jié)指骨長(zhǎng)度的 1 / 2 水平。皮瓣由形似兩層樹(shù)冠的近端瓣和遠(yuǎn)端瓣構(gòu)成，兩個(gè)瓣高度一致，近端瓣設(shè)計(jì)較寬大，左右對(duì)稱各一葉，寬度較指蹼寬，左右兩點(diǎn)分別位于兩指的指背中線處，兩葉最終插入并指間隙形成指蹼背的兩側(cè)；遠(yuǎn)端瓣設(shè)計(jì)相對(duì)窄小，呈三葉，寬度約為指蹼最寬處，遠(yuǎn)點(diǎn)將縫合至掌指橫紋處。圣誕樹(shù)形瓣縫合至指蹼兩側(cè)為兩個(gè) Z 字型瓣，為了使兩個(gè) Z 字型瓣在掌背側(cè)對(duì)稱，近端瓣和遠(yuǎn)端瓣的高度須設(shè)計(jì)成一致。然后，在并指間隙指掌側(cè)及指背側(cè)分別設(shè)計(jì)連續(xù)三角形皮瓣，三角瓣起自圣誕樹(shù)形皮瓣的遠(yuǎn)端點(diǎn)，遠(yuǎn)端至并指間隙的最遠(yuǎn)端。注意指掌及指背側(cè)的三角瓣既互相對(duì)應(yīng)又尖端方向相反，同時(shí)三角瓣尖端外點(diǎn)均達(dá)到且不超過(guò)手指中線，如此設(shè)計(jì)可保證切開(kāi)后三角瓣既能足夠覆蓋手指的創(chuàng)面，又具有可靠的皮膚血運(yùn)。

上臂行止血帶加壓止血后，先按設(shè)計(jì)線切開(kāi)背側(cè)圣誕樹(shù)形皮瓣，結(jié)扎指背靜脈，于伸肌腱腱膜表面逆行分離皮瓣，皮瓣血供來(lái)自于近端軟組織內(nèi)的血管蒂。然后，按照并指間隙掌背側(cè)連續(xù)三角瓣的設(shè)計(jì)線切開(kāi)，掀起三角瓣后找尋并保護(hù)并指兩側(cè)的指固有神經(jīng)血管束，近端解剖至指總動(dòng)脈分叉處，同時(shí)分離皮下組織以使手指分開(kāi)。為使皮瓣縫合無(wú)張力，術(shù)中小心剪除部分指根部及指?jìng)?cè)方的皮下脂肪，避免損傷神經(jīng)血管束。通常情況下，術(shù)者會(huì)在手掌先標(biāo)記出連續(xù)的掌指橫紋線，在分指后，將背側(cè)圣誕樹(shù)形皮瓣以 45° 角斜形向前推進(jìn)以形成新的指蹼，并將皮瓣遠(yuǎn)端縫合至預(yù)先標(biāo)記的掌指橫紋處，觀察皮瓣血運(yùn)無(wú)異常。重建指蹼后，將指?jìng)?cè)三角瓣交錯(cuò)對(duì)位后包裹并縫合固定于手指?jìng)?cè)方，完全閉合指?jìng)?cè)方的皮膚缺損，無(wú)須行植皮術(shù)。術(shù)中縫合均使用 6-0 Prolene 縫線，術(shù)畢以干潔外敷料行分指包扎，石膏托固定患手于功 能位。

四、術(shù)后處理與評(píng)價(jià)

所有病例術(shù)后抬高患肢，術(shù)后 2 周拆線，同時(shí)去除石膏外固定，術(shù)后 2 周行保護(hù)性被動(dòng)活動(dòng)， 3 周開(kāi)始手指主動(dòng)活動(dòng)。

術(shù)后隨訪 6～43 個(gè)月，平均 18.2 個(gè)月。隨訪時(shí)，觀察每位患兒分指后手指的形態(tài)，以健側(cè)手作為對(duì)照組，使用視覺(jué)模擬評(píng)分 ( visual analogue scale, VAS ) 來(lái)評(píng)估患手及指蹼的外形美觀程度，以 0～ 10 分對(duì)應(yīng)“極不滿意”到“非常滿意”來(lái)進(jìn)行主觀性評(píng)估。另外，使用溫哥華瘢痕量表 ( Vancouver Scar Scale，VSS )[10]來(lái)判斷術(shù)區(qū)的瘢痕增生情況，并分別測(cè)量患指近端指間關(guān)節(jié) ( proximal interphalangeal point，PIP ) 和遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié) ( distal interphalangeal point，DIP ) 的主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度 ( range of motion，ROM ) 來(lái)評(píng)估患指的功能。

患側(cè)手和健側(cè)手兩組之間的 VAS 評(píng)分和 VSS 評(píng)分行 Mann-Whitney 秩和檢驗(yàn)，ROM 結(jié)果行配對(duì)t檢驗(yàn)，P值 ＜ 0.05 時(shí)認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

手術(shù)時(shí)間平均 90 min。本組 23 例傷口均一期愈合，未發(fā)生皮膚壞死或傷口遷延不愈的情況。術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)，術(shù)區(qū)指蹼皮瓣飽滿，皮膚質(zhì)地柔軟，外形大多滿意。指蹼顯示了良好的寬度和合理的傾斜度 ( 約 45° )，術(shù)后 2 年隨訪，未見(jiàn)明顯指蹼變淺的情況。VAS 評(píng)分評(píng)估外形美觀度的結(jié)果兩組相似，評(píng)分集中在 8～10 分，平均分別為 9.2 和 10 分，家長(zhǎng)對(duì)于患兒并指分離術(shù)效果很滿意。兩組的 VSS 評(píng)分為 0～2 分 ( 輕微 )，其中患側(cè)手平均為 1.3 分，代表無(wú)明顯增生性瘢痕的發(fā)生。少數(shù)病例的指背皮瓣有瘢痕增生傾向 ( 圖2 )，此病例為圖1 病例術(shù)后 6 個(gè)月的隨訪，顯示了輕度瘢痕增生，但一般不予處理，通常在 1 年左右瘢痕會(huì)自然消退。VAS 評(píng)分和 VSS 評(píng)分結(jié)果，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?；贾傅年P(guān)節(jié)主動(dòng) ROM 為 155° ( 152°～159° )，健側(cè)手指的 ROM 為 157° ( 151°～162° )，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明并指分離術(shù)后手指活動(dòng)無(wú)明顯功能障礙 ( 表1 )。

圖2 術(shù)后 6 個(gè)月隨訪照：手背側(cè) ( a ) 和手掌側(cè) ( b )。手背藍(lán)色箭頭所指為背側(cè)皮瓣輕度瘢痕增生Fig.2 Dorsal ( a ) and palmer views ( b ) 6 months postoperatively. The blue arrow showed the mild hypertrophic scar of the dorsal flap

表1 患側(cè)與健側(cè)手的外觀及功能評(píng)價(jià)Tab.1 Comparison of appearance and function between the operated and normal hands

典型病例：

患兒，女，28 個(gè)月，診斷為右手先天性并指伴缺指畸形。入院后，行一期手術(shù)行右手示指和中指的并指分離術(shù)，術(shù)中設(shè)計(jì)手背指根部圣誕樹(shù)形皮瓣及并指間隙連續(xù)三角瓣，切開(kāi)后分離并指并剪除皮瓣下方部分脂肪組織。指根部皮瓣向前推進(jìn)形成新的指蹼，指?jìng)?cè)三角瓣交錯(cuò)對(duì)位縫合覆蓋創(chuàng)面，未行植皮手術(shù)。術(shù)后觀察指蹼皮瓣及指?jìng)?cè)三角瓣存活良好，未見(jiàn)循環(huán)障礙，切口一期愈合。術(shù)后 12 個(gè)月隨訪，患手外形及指蹼形態(tài)飽滿，皮膚質(zhì)地柔軟，患兒家長(zhǎng)滿意，未行二期修整。術(shù)后評(píng)價(jià) VAS 評(píng)分為 9 分，患兒家長(zhǎng)滿意度高，VSS 評(píng)分為 1 分，基本未見(jiàn)明顯增生的瘢痕?；紓?cè)手 ROM 測(cè)得為 158°，表明手指活動(dòng)無(wú)功能障礙 ( 圖3 )。

圖3 a：先天性并指畸形術(shù)前觀；b、c：使用不植皮的背側(cè)圣誕樹(shù)形推進(jìn)瓣進(jìn)行指蹼重建，術(shù)后 12 個(gè)月隨訪，患手掌側(cè)及背側(cè)外觀滿意；d：重建的指蹼顯示合適的寬度和傾斜度Fig.3 a: Preoperative view of congenital syndactyly; b - c: Palmer and dorsal views showed satisfactory hand appearance 12 months postoperatively; d: A view of reconstructed web space, appearing proper width and slope

討 論

先天性并指畸形是一種常見(jiàn)的手部畸形，一般需要手術(shù)治療進(jìn)行矯正。并指畸形可分為單純型和復(fù)雜型，單純型包括完全性和不完全性并指，此類畸形通常僅有皮膚軟組織相連，不涉及骨性相連；而復(fù)雜型并指往往有指骨的骨性融合，并指間隙較為緊密[11]。根據(jù)解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，復(fù)雜型并指的分指手術(shù)后創(chuàng)面一般呈現(xiàn)明顯的皮膚缺損，需要植皮或皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)來(lái)覆蓋創(chuàng)面。單純型并指由于沒(méi)有骨性融合，并指分離術(shù)后皮膚缺損可通過(guò)局部脂肪減除、指?jìng)?cè)及指根部皮瓣的合理設(shè)計(jì)進(jìn)行創(chuàng)面覆蓋，并非一定要植皮[12]。并指間的分離一般來(lái)說(shuō)手術(shù)難度不大，但重建一個(gè)正常形態(tài)的指蹼往往是手術(shù)成功的關(guān)鍵所在。一個(gè)健康的指蹼，可使患兒手指在生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程中不受攣縮指蹼的牽拉而產(chǎn)生屈曲畸形，也可使手部擁有正常的分指活動(dòng)。文獻(xiàn)報(bào)道有多種不伴植皮的重建指蹼方法，但術(shù)后隨訪仍有指蹼蔓延 ( web creep ) 或指蹼攣縮 ( web contracture ) 等并發(fā)癥的出現(xiàn)，故探索一種設(shè)計(jì)更為合理、巧妙的指背推進(jìn)皮瓣顯得尤為重要。

筆者在指背推進(jìn)瓣上進(jìn)行了改良和優(yōu)化，設(shè)計(jì)了一種形似圣誕樹(shù)冠的雙層瓣，不僅可重建生理性指蹼，皮瓣覆蓋后無(wú)遺留創(chuàng)面，故無(wú)須行進(jìn)一步的植皮手術(shù)。此皮瓣近端起自掌指關(guān)節(jié)背側(cè)皮膚凹陷處，遠(yuǎn)端高度約為近節(jié)指骨長(zhǎng)度的 1 / 2 水平，這個(gè)長(zhǎng)度的皮瓣符合天然指蹼長(zhǎng)度，在無(wú)瘢痕攣縮情況下，術(shù)后遠(yuǎn)期一般不發(fā)生指蹼蔓延或攣縮。指背皮瓣由形似兩層樹(shù)冠的近端瓣和遠(yuǎn)端瓣構(gòu)成，近端瓣呈兩葉，插入并指間隙形成指蹼的兩側(cè)，設(shè)計(jì)較寬大，目的是為了盡可能動(dòng)用手背側(cè)皮膚的潛力，由于手背皮膚的可移動(dòng)性，較大的推進(jìn)瓣也不會(huì)形成明顯的皮膚張力。遠(yuǎn)端瓣呈三葉，設(shè)計(jì)相對(duì)窄小，由于遠(yuǎn)端瓣切取自部分手指背側(cè)皮膚，且遠(yuǎn)端瓣的遠(yuǎn)點(diǎn)將縫合至掌指橫紋處，所以需盡可能減少動(dòng)用指背皮膚，以達(dá)到減輕皮膚緊張程度以及之后的瘢痕反應(yīng)。近端瓣和遠(yuǎn)端瓣的高度設(shè)計(jì)成一致，這是為了使圣誕樹(shù)形推進(jìn)瓣縫合至指蹼兩側(cè)的兩個(gè) Z 字型瓣在掌背側(cè)對(duì)稱，最大程度的減小指蹼縫合處的張力。

不植皮的并指分離術(shù)需要在分離皮瓣后適當(dāng)去除皮下脂肪，目的是為了讓指根部及指?jìng)?cè)皮瓣可在無(wú)張力下縫合。減脂手術(shù)須要特別注意，避免過(guò)量的去除脂肪，導(dǎo)致皮瓣壞死或術(shù)后手指外形不佳。另外，所有的縫合均不可過(guò)緊。在皮瓣縫合完成后，須松開(kāi)上臂止血帶，觀察各皮瓣的血運(yùn)變化，若發(fā)現(xiàn)色澤暗沉或發(fā)白，須調(diào)整張力、重新縫合。本組病例未發(fā)生皮瓣壞死，所有病例均一期愈合，與植皮病例相比，大為減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

綜上所述，不伴植皮的指根背側(cè)圣誕樹(shù)形推進(jìn)瓣設(shè)計(jì)合理，手術(shù)操作簡(jiǎn)便，在矯正先天性單純型完全性或不完全性并指畸形中方法有效可靠，術(shù)后患手可獲得滿意的外觀及功能。