李 娜，柳 剛△，李傳進，歐小燕

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230061；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230032)

PSD指中風(fēng)后繼發(fā)的抑郁癥，核心癥狀為情緒消沉、興趣下降、悲觀無價值感、食欲減退、認知功能下降、失眠、身體不適等。PSD 可延緩患者神經(jīng)功能康復(fù)的進程，甚至惡化病情，給患者帶來精神和軀體的雙重痛苦，甚者導(dǎo)致患者自殺[1]，而且給家庭和社會造成較大負擔(dān)，因此，針對腦卒中后抑郁的治療尤為重要。

柳剛，醫(yī)學(xué)博士，主任醫(yī)師，全國中醫(yī)藥創(chuàng)新骨干人才，柳剛主任一直致力于腦血管病及其并發(fā)癥的臨床研究，且有較好療效，現(xiàn)將其通過“溫督調(diào)神”針刺結(jié)合森田療法治療腦卒中后抑郁的臨證經(jīng)驗介紹如下。

1 病因病機

1.1 陽氣不足 在中醫(yī)學(xué)中，PSD歸屬于“中風(fēng)”后“郁證”，《千金翼方》載有：“人年五十以上，陽氣始衰……計授皆不稱心”[2]，說明陽氣是人體一切生理活動包括情志活動的生理基礎(chǔ)?！端貑柤ⅰ穂3]曰：“諸陽之神氣上會于腦，諸髓之精上聚于腦”，亦說明陽氣與神志、精神有著高度相關(guān)性，陽氣足則腦髓充，腦髓充則神清。陽氣充足則神清，精神飽滿，情志正常，若陽氣不足則腦髓空虛，則會出現(xiàn)精神思維及情志的負向表現(xiàn)如悲觀無價值感、情緒消沉甚至有輕生念頭及行動等。同時，陽氣溫煦、推動精微物質(zhì)轉(zhuǎn)輸于全身臟腑，是人體生命活動的動力，陽氣充足，則臟腑經(jīng)絡(luò)功能正常，氣機升降有序，形神相得，則人體保持健康狀態(tài)，若陽氣不足則失于固攝、推動作用，進而導(dǎo)致臟腑氣機升降失調(diào)，出現(xiàn)失眠、納差等相關(guān)軀體癥狀。故治療郁證的關(guān)鍵在于溫陽，通過針刺方法充實陽氣，繼而充養(yǎng)腦髓，則神志精神發(fā)揮正常。

1.2 神明不守 腦是神明高度匯集之處，是精髓和神明匯聚與發(fā)出之處，故又稱為元神之府，亦是郁證的病位所在，“元神”藏于腦中，通過經(jīng)絡(luò)“內(nèi)屬于臟腑，外絡(luò)于肢節(jié)”，發(fā)揮調(diào)控四肢運動并使臟腑功能活動按固有形式運行，若神明失守[4]。正如《素問》所云：“神有余則笑不休，神不足則悲”，說明有神則精神飽滿，心情愉悅，無神則悲傷失落、心情低落，說明神是生命的樞機，主宰人體的生命情志活動，亦是情志活動的外在體現(xiàn)，神氣宣發(fā)正常，全身氣機輸布順暢，五臟六腑功能正常發(fā)揮，人的生理及心理才能健康，人才能健康快樂的成長，故神是陽氣表現(xiàn)在人體外在的直接反映，同時是情志的決定因素，因而調(diào)神是郁證治療的核心，通過針刺促神歸本位，平衡失衡的情志，進而達到“形神兼得”的最佳狀態(tài)。

2 治法

2.1 溫督，調(diào)神，解郁 (1)督脈為“陽脈之?！盵5]，循行于人體背部正中線，為陽中之陽，故認為督脈能夠統(tǒng)攝人體全身之陽氣，有聯(lián)系一身陽經(jīng)的作用。督脈從脊里上行，與手足三陽經(jīng)會于大椎，與足太陽會于百會、腦戶，與陽維脈會于風(fēng)府、啞門，陽蹺脈也與足三陽經(jīng)交會，可見，督脈與諸陽經(jīng)有直接或間接聯(lián)系，可總攝一身之陽氣，有加強諸陽經(jīng)的聯(lián)系作用，故督脈通過貯藏、調(diào)節(jié)和振奮全身陽氣以維持人體一切正常的功能活動，包括機體神志活動。(2)作為奇經(jīng)八脈中唯一入腦的經(jīng)絡(luò)，督脈與腦聯(lián)系非常密切[6]?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》記載“腦為髓海，實由腎中真陰真陽……緣督脈上升而灌注于腦”?？梢姸矫}是腎精上輸于腦的重要通路，督脈通，腎精可上灌于腦以養(yǎng)髓海，髓海得養(yǎng)則神機自用。郁證是以擾亂神明為主要表現(xiàn)的疾病，而腦為“元神之府”，是神作用于人體、統(tǒng)領(lǐng)全身精神意志的載體，因此選穴時酌選頭部穴位，以調(diào)節(jié)腦神，達到安神定志作用，體現(xiàn)了“經(jīng)脈所過，主治所及”的治療規(guī)律。(3)在解剖上，督脈與脊柱相重，因而其具有調(diào)控人體各方面機能的作用，如郝曉慧研究表明抑郁癥及其軀體癥狀與督脈脊柱段壓痛點之前存在密切聯(lián)系[7]，進一步證實督脈在郁證的治療中起著至關(guān)重要的作用。

主穴：百會、神庭、四神聰、大椎、氣海、關(guān)元、神門、內(nèi)關(guān)、太沖。配穴：肝氣郁結(jié)：支溝、期門；氣郁化火：行間、俠溪；痰氣郁結(jié)：豐隆、中脘；心神失養(yǎng)：通里、心俞；心脾兩虛：心俞、脾俞；肝腎虧虛：肝俞、腎俞；

操作：針刺時，多采取俯臥位和仰臥位，先仰臥位針刺腹部穴位，再俯臥位針刺腰部穴位，也可根據(jù)臨床具體情況，采取坐位，暴露腰腹部，同時針刺腹部和腰部穴位，百會、神庭、四神聰平刺0.5～0.8寸，刺針方向為循經(jīng)方向，補法；大椎向上斜刺0.5～1寸，補法；氣海、關(guān)元直刺1～1.5寸，氣海需排尿后針刺，補法；神門直刺0.3～0.5寸，補法；內(nèi)關(guān)，太沖直刺0.5～1寸，瀉法。待患者產(chǎn)生酸脹等得氣感覺，留針30 min。療程：每天1次，1周休息1 d，共治療8周。

穴義：百會穴又名三陽五會，手少陽三焦經(jīng)，足少陽膽經(jīng)與足太陽膀胱經(jīng)三陽經(jīng)以及足厥陰肝經(jīng)和督脈交會于此，可具有升提陽氣、調(diào)神的作用；神庭亦屬于督脈，位于神所居之處，具有開竅醒神的功效，百會與神庭穴相配，具有較強的健腦調(diào)神作用；四神聰為經(jīng)外奇穴，位于巔頂，內(nèi)與大腦相應(yīng)，具有益智開竅之功；大椎穴為諸陽之會，可具有解表通陽、補虛寧神的作用；神門屬心經(jīng)輸穴、原穴，具有安神寧志作用；氣?？缮栄a氣、培腎補虛，穴在任脈，取其陰中求陽之意；關(guān)元可溫陽補腎、補益元氣，氣海、關(guān)元相配可振奮陽氣；內(nèi)關(guān)為心包經(jīng)絡(luò)穴，可寬胸寧神解郁；太沖為肝經(jīng)原穴，可理氣解郁，諸穴相配，共奏溫督、調(diào)神、解郁之功。

2.2 森田療法 森田療法目前是治療神經(jīng)及心理疾病的常用方法，該病癥是在心理學(xué)基礎(chǔ)上將佛學(xué)、道家理論融合其中，已經(jīng)成為一種完善的心理診療體系[8]，是抑郁癥常用的輔助治療方法。其治療原則要求患者承認癥狀，不追溯病因，不問情緒，只重視行動[9]。柳主任建議PSD患者應(yīng)當聯(lián)合給予改良森田療法，分四階段進行，第1階段(靜臥期，第1周)：指導(dǎo)患者保持靜臥休息的狀態(tài)，保證患者每天有充足的睡眠，以解除患者身心疲憊，使其從煩悶、躁郁中解脫出來。第2階段(輕作業(yè)期，第2、3周)：在白天為患者安排一些簡單的活動，如散步、做手工、做一些簡單家務(wù)、聽音樂等，讓患者形成規(guī)律的生活習(xí)慣，發(fā)揮自覺性，并打破其情緒本位，將其注意力轉(zhuǎn)移到現(xiàn)實中來。第3階段(重作業(yè)期，4～6周)：為患者安排一些活動量較大、集體性強、需要連續(xù)操作的活動，培養(yǎng)患者的主動性、自覺性，排除做事的價值觀念，達到順應(yīng)自然的境界。第4階段(日常生活訓(xùn)練期，第7、8周)：恢復(fù)患者的通訊，通過情景模式，對患者的人際關(guān)系、社會適應(yīng)能力等進行訓(xùn)練，制定今后生活和工作計劃，為各自回到實際的日常生活中做準備。

3 典型病案

患者男，65歲，主訴：左側(cè)肢體活動不利伴情緒低落、興趣減少7月余，于2021年8月10日就診于我科。刻下：左側(cè)肢體活動不利、情緒低落、興趣減少、胃脘部不適，面色無華、神疲乏力，納食欠佳、夜寐差，大便干、數(shù)日-行，小便正常。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細弱。查體：神清，表情焦慮，偏癱步態(tài)，言語欠清，左上肢肌力Ⅲ級，左下肢肌力Ⅲ+級，肌張力呈鉛管樣增高，左側(cè)腱反射活躍，左側(cè)病理征(+)，右側(cè)肢體肌力正常，深淺感覺對稱存在。漢密爾頓抑郁量表(Hamilton depression scale，HAMD-17)=22分，頭顱MRI提示：幕上雙側(cè)多發(fā)性腔隙性腦梗塞、右側(cè)腦干梗塞。西醫(yī)診斷：多發(fā)性腦梗塞，卒中后抑郁；中醫(yī)診斷：中風(fēng)后郁證，心脾兩虛證。治療原則：溫督調(diào)神，健脾養(yǎng)心。針刺處方：百會、神庭、四神聰、大椎、氣海、關(guān)元、神門、內(nèi)關(guān)、太沖、心俞、脾俞，每天1次，6 d/w，共治療8周，并結(jié)合改良后的森田療法，治療8周后測HAMD-17=8分，患者肌張力較前改善，患者精神狀態(tài)得到明顯改善，思維及語言正常，睡眠正常，飲食明顯改善，患者愿意主動參與一些簡單的活動，很少有抑郁傾向。

按：該患者是一例典型的腦卒中后抑郁，診斷明確：西醫(yī)診斷：多發(fā)性腦梗塞，卒中后抑郁；中醫(yī)診斷：中風(fēng)后郁證，心脾兩虛證。故予以百會、神庭升提陽氣、通督調(diào)神，四神聰益智開竅，大椎穴解表通陽、補虛寧神的作用；氣海、關(guān)元相配可升陽補氣、振奮陽氣；內(nèi)關(guān)、太沖寬胸理氣解郁；心俞、脾俞健脾養(yǎng)心，諸穴相配，共奏溫督、調(diào)神、解郁之功，同時配合改良后的森田療法使患者從活動中體會到自我價值實現(xiàn)的樂趣，從而改善情緒狀態(tài)。

4 小結(jié)

PSD屬于繼發(fā)性抑郁，現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)嚴重抑郁已成為腦卒中患者獨立的危險致命因素，可阻礙患者康復(fù)的進程，并可導(dǎo)致患者病情的惡化、認知功能的下降，甚至自殺，西醫(yī)的治療方法需要患者長期服用抗抑郁藥物[10]，療效一般，且副作用明顯，柳剛主任醫(yī)師提出腦卒中后抑郁中醫(yī)病機為陽氣不足、神明不守，治療關(guān)鍵在于充實陽氣、調(diào)神解郁，陽氣充實，進而腦髓得以濡養(yǎng)，則神氣宣發(fā)正常，氣機輸布通暢，人的心理才能健康，同時陽氣遍布周身臟腑，陽氣充足才能保證臟腑氣機升降正常，人的生理功能才能正常。故陽氣充實是神正常的根本，神是陽氣外在的直接表現(xiàn)，二者相輔相成，相互依附，通過針刺可充實陽氣，調(diào)養(yǎng)神氣，轉(zhuǎn)輸精氣，益髓養(yǎng)腦，腦有所養(yǎng)，從而神歸所位，情志達到平衡。

針灸也是國際公認的身心療法，其對穴位刺激的經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)效應(yīng)對患者生理和心理的治療有良性調(diào)節(jié)作用，療效明顯，副作用低，配合森田療法，可幫助患者清晰地認識疾病，減輕對患病事實的抵制，誠然地接受患病的事實，在此基礎(chǔ)上越發(fā)積極地去打敗疾病及進行康復(fù)鍛煉，并可從活動中感受到自我價值促成的愉悅感，從而扭轉(zhuǎn)抑郁情緒狀態(tài)?！皽囟酵枴贬槾探Y(jié)合改良后森田療法在PSD的臨床治療中取得了良好的效果，為針灸治療卒中后抑郁提供了一套有效且切實可行的方案，為中醫(yī)針灸治療腦卒中后抑郁患者提供新思路。