結(jié)直腸外科術(shù)式歷程
——從經(jīng)典到創(chuàng)新的演變

尹葉鋒，程璞，王錫山

0 引言

多年來(lái)，結(jié)直腸癌手術(shù)技術(shù)和理念不斷發(fā)展，目的是改善腫瘤學(xué)結(jié)果和患者的生活質(zhì)量。結(jié)直腸癌手術(shù)的進(jìn)展取決于對(duì)腫瘤及其行為的深入理解，也與手術(shù)平臺(tái)的進(jìn)步和外科理念的轉(zhuǎn)變密切相關(guān)。每一次結(jié)直腸手術(shù)平臺(tái)的進(jìn)步和外科理念的轉(zhuǎn)變都預(yù)示著結(jié)直腸手術(shù)治療的突破。1907年Miles首次進(jìn)行了具有根治目的的經(jīng)典手術(shù)。在接下來(lái)的一個(gè)多世紀(jì)，不斷有其他創(chuàng)新術(shù)式被引入結(jié)直腸腫瘤的治療：Hartmann術(shù)、直腸前切除術(shù)、全直腸系膜切除術(shù)、完全結(jié)腸系膜切除術(shù)、經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)、經(jīng)肛全直腸系膜切除術(shù)和經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)。同時(shí)，器械、能量和視覺(jué)平臺(tái)發(fā)展促進(jìn)了新技術(shù)的開(kāi)發(fā)并引入臨床實(shí)踐，進(jìn)而提高了手術(shù)效果。本文將以結(jié)直腸手術(shù)相關(guān)歷史事件為時(shí)間線索，梳理結(jié)直腸手術(shù)從出現(xiàn)到現(xiàn)代的演變，為結(jié)直腸術(shù)式創(chuàng)新提供啟示。

1 結(jié)直腸減狀手術(shù)

1.1 “冷兵器”時(shí)代的開(kāi)始

早在新石器時(shí)代遺址中，人們就發(fā)現(xiàn)了用于進(jìn)行手術(shù)的粗糙石制環(huán)鉆，標(biāo)志著外科手術(shù)“冷兵器”時(shí)代的開(kāi)始。早期的“外科醫(yī)生”使用鋒利的石頭、動(dòng)物的牙齒等作為外科工具。由于生產(chǎn)力低下，將疾病看成是神靈的處罰，醫(yī)學(xué)處于“神靈主義醫(yī)學(xué)模式”時(shí)期，這些器械也主要被薩滿人用來(lái)釋放邪靈。

本次遙感解譯滑坡8處，經(jīng)野外調(diào)查，滑坡類(lèi)型主要為巖質(zhì)滑坡，滑坡形態(tài)多呈半圓形。解譯正確7處，解譯正確率為87.5%。

公元前1200年P(guān)apyrus Chester Βeatty Ⅳ，即美國(guó)古物學(xué)家Chester Βeatty購(gòu)買(mǎi)的第六章紙莎草紙，首次出現(xiàn)專(zhuān)門(mén)針對(duì)直腸和直腸疾病外科治療的記載[1]，里面描述最多的方法是灌腸來(lái)緩解癥狀。

1.2 結(jié)直腸減狀手術(shù)的啟蒙

公元前800—公元前700年古希臘和羅馬的外科醫(yī)生發(fā)明了許多由青銅、鐵和銀制成的器械，出現(xiàn)了手術(shù)刀、鑷子、窺器等。到公元前460年古希臘時(shí)期，醫(yī)學(xué)上最著名的代表人物是希波克拉底。以他為代表的“體液學(xué)說(shuō)”代表著“自然哲學(xué)醫(yī)學(xué)模式”的誕生，在他的一些格言和論文中（On Fistula（《瘺管》）、On Haemorrhoids（《痔瘡》）），希波克拉底描述道：用手指盡可能地把肛門(mén)擠出來(lái)，當(dāng)肛門(mén)被擠出時(shí)，會(huì)噴出鮮血等。在關(guān)于瘺管的論文中，希波克拉底認(rèn)識(shí)到肛周膿腫和瘺管之間的關(guān)系，并利用自然光源反射到遠(yuǎn)端來(lái)檢查患者體腔，成為內(nèi)窺鏡器械的開(kāi)端。到公元前25至公元199年，兩位羅馬醫(yī)生塞爾蘇斯（Celsus）和蓋倫（Galenu）值得被銘記。Celsus的著作De Medicina是羅馬時(shí)期有關(guān)外科實(shí)踐的最佳資料之一，并對(duì)結(jié)直腸結(jié)構(gòu)進(jìn)行了初具雛形的解剖學(xué)描述，是結(jié)直腸外科解剖的啟蒙。

1.3 以腸造口為代表的減狀手術(shù)的發(fā)展

中世紀(jì)黑死病流行，加上醫(yī)學(xué)跟宗教捆綁到一起，放血和導(dǎo)瀉療法盛行，醫(yī)學(xué)進(jìn)展緩慢。14世紀(jì)起進(jìn)入到文藝復(fù)興和后文藝復(fù)興時(shí)期，外科醫(yī)生在職業(yè)上與理發(fā)師分開(kāi)。此時(shí)期英國(guó)的外科醫(yī)生John of Arderne在1376年于他最著名的著作De ArtePhisicali et de Cirurgia（《實(shí)踐》）中首次對(duì)大腸癌的臨床表現(xiàn)作了經(jīng)典描述：“患者大便帶血、次數(shù)頻繁；直腸內(nèi)質(zhì)硬的無(wú)痛包塊，生長(zhǎng)隱匿，逐漸形成潰瘍、侵破腸壁，無(wú)法治愈”。為了緩解腸癌患者的癥狀，此后的外科醫(yī)生進(jìn)行了不斷地嘗試和探索。1628年哈維的“血液循環(huán)”學(xué)說(shuō)將醫(yī)學(xué)帶入“生物醫(yī)學(xué)模式”時(shí)代。但結(jié)直腸外科仍在“減狀手術(shù)”水平徘徊，外科理念尚未取得進(jìn)一步突破，起初腸癌導(dǎo)致的腸梗阻以服用瀉藥甚至水銀來(lái)緩解，大部分患者數(shù)月去世。直到1776年法國(guó)外科醫(yī)生Henri Pillore對(duì)一名患有直腸癌梗阻的患者進(jìn)行了盲腸切開(kāi)術(shù)。通過(guò)對(duì)腹部和盲腸壁進(jìn)行橫向切口，在盲腸上形成一個(gè)造口[2]，被認(rèn)為是結(jié)直腸外科第一個(gè)真正的造口術(shù)。

18世紀(jì)末和19世紀(jì)初結(jié)腸切除手術(shù)誕生。Fajet在1793年嘗試通過(guò)后路切除直腸，但手術(shù)并未成功[3]。為了配合外科醫(yī)生越來(lái)越大膽的術(shù)式，醫(yī)生們?cè)俅伟l(fā)明和設(shè)計(jì)了新的外科器械。1805年，德國(guó)產(chǎn)科醫(yī)生Phillipe Βozzini開(kāi)發(fā)了一種通過(guò)鏡子反射燭光觀察直腸的儀器，內(nèi)窺鏡器械也從“自然光源”時(shí)代進(jìn)入到“人工光源”時(shí)代。1833年，巴黎LaPitié醫(yī)院的外科醫(yī)生Jacques Lisfranc報(bào)道了9例經(jīng)后路直腸切除術(shù)[4]。然而，Lisfranc的切除術(shù)并不是根治性手術(shù)，對(duì)直腸和肛門(mén)切除范圍有限，他的所有患者都在手術(shù)后2年內(nèi)死亡[3-4]。1841年英國(guó)醫(yī)生John Ericson總結(jié)自己及前人經(jīng)驗(yàn)，給出了結(jié)腸造口術(shù)的適應(yīng)證：（1）肛門(mén)閉鎖；（2）頑固性便秘；（3）腸梗阻；（4）疼痛嚴(yán)重的直腸癌[5]。受限于當(dāng)時(shí)的手術(shù)平臺(tái)和外科理念，在結(jié)直腸根治手術(shù)出現(xiàn)之前，減狀手術(shù)為緩解患者腸梗阻起到了一定的作用。

1.4 外科手術(shù)三大基石的發(fā)展

19世紀(jì)初期，手術(shù)的三大基石還處于蒙昧發(fā)展階段。受限于出血、感染和疼痛的問(wèn)題，包括結(jié)直腸外科在內(nèi)的外科手術(shù)死亡率極高，外科手術(shù)發(fā)展緩慢，此時(shí)的外科醫(yī)生仍然無(wú)法完成一臺(tái)安全的結(jié)直腸手術(shù)。1818年英國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)生James Βlundell設(shè)計(jì)了一套輸血器材，成功將一名健康者的血液輸注給一名大出血的產(chǎn)婦，開(kāi)創(chuàng)了直接輸血法而被載入醫(yī)學(xué)史冊(cè)。1846年，維也納總醫(yī)院產(chǎn)科醫(yī)生Ignaz Semmelweis通過(guò)對(duì)產(chǎn)婦產(chǎn)褥熱的觀察，提出漂白粉洗手原則。1879年10月16日，William Thomas Green Morton在美國(guó)馬薩諸塞州總醫(yī)院成功的展示了首例乙醚吸入麻醉手術(shù)，標(biāo)志著醫(yī)學(xué)麻醉的誕生。從此輸血、消毒和麻醉技術(shù)經(jīng)歷半個(gè)多世紀(jì)的發(fā)展逐漸完善，腫瘤外科也隨之在三大基石的保障下迅速發(fā)展，柳葉刀也成為真正的救命之刀。

1860—1872年間奧地利醫(yī)生Theodor Βillroth嘗試完成直腸癌切除術(shù)，他因開(kāi)創(chuàng)腹部多個(gè)術(shù)式被譽(yù)為現(xiàn)代腹部外科之父。他的門(mén)徒Vinzenz von Czerny，在作為德國(guó)海德堡大學(xué)外科教授期間描述了經(jīng)腹部會(huì)陰直腸癌切除手術(shù)，成為Miles’手術(shù)的雛形。1890年Halsted根據(jù)乳腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移理念創(chuàng)立乳腺癌根治術(shù)，切除腫瘤、腫瘤鄰近軟組織和所屬區(qū)域淋巴結(jié)的根治性手術(shù)成為現(xiàn)代腫瘤外科的標(biāo)志，為后期結(jié)直腸癌根治術(shù)提供了思路。

2 結(jié)直腸根治手術(shù)的發(fā)展

2.1 手術(shù)器械的發(fā)展

2009年，Hochenberg提出了完全結(jié)腸系膜切除術(shù)（complete mesocolic excision,CME）。作為一種外科理念，CME通過(guò)將結(jié)腸系膜臟層從后腹膜分離，目的是避免破壞臟層腹膜，以免導(dǎo)致腫瘤擴(kuò)散至腔內(nèi)。通過(guò)CME可以更好地暴露結(jié)腸動(dòng)脈的根部，以最大限度清掃區(qū)域淋巴結(jié)，降低復(fù)發(fā)率。TME和CME理念的完善使結(jié)直腸外科醫(yī)生更好地理解根治性手術(shù)切除及清掃范圍的意義。與此同時(shí)，21 世紀(jì)患者對(duì)更高的生活質(zhì)量、更少的痛苦、更長(zhǎng)的生存期和審美影響的需求日益增長(zhǎng)，傳統(tǒng)“生物醫(yī)學(xué)模式”向“生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式”轉(zhuǎn)變，促進(jìn)了結(jié)直腸手術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展，兼顧腫瘤根治性的同時(shí)更加注重微創(chuàng)和功能外科手術(shù)。

2.2 現(xiàn)代結(jié)直腸解剖學(xué)的建立

此時(shí)期出現(xiàn)的解剖學(xué)家，奠定了現(xiàn)代結(jié)直腸解剖基礎(chǔ)，改變了結(jié)直腸外科醫(yī)生的理念。1837年，Charles-Pierre Denonvilliers提出Denonvilliers筋膜，1899年著名病理解剖學(xué)家Waldayer描述了Waldayer筋膜，其助手Dimitrie Gerota于1895年發(fā)表了關(guān)于腎臟固定和腎前筋膜的文章，以他的名字命名為Gerota筋膜。Carl Toldt是維也納大學(xué)的教授，主要研究腸系膜結(jié)構(gòu)、胸部解剖和骨骼結(jié)構(gòu)。他是第一個(gè)真正了解結(jié)腸系膜胚胎發(fā)育對(duì)于手術(shù)重要性的解剖學(xué)家。他指出升結(jié)腸和降結(jié)腸的結(jié)腸系膜是如何向后附著，而腸系膜的外側(cè)在Gerota筋膜前面與后頂葉腹膜合并，形成Toldt平面。這是左右結(jié)腸切除術(shù)的解剖標(biāo)志，手術(shù)步驟應(yīng)沿著這個(gè)無(wú)血管平面進(jìn)行游離。John Hilton是一名英國(guó)外科醫(yī)生，Hilton白線就是以他的名字命名。Hilton白線位于齒狀線的正下方，標(biāo)志著內(nèi)括約肌下緣與外括約肌皮下部分之間的間隔，這是肛門(mén)淋巴引流的標(biāo)志。

2.3 結(jié)直腸根治手術(shù)的創(chuàng)立和發(fā)展

20世紀(jì)50年代，結(jié)直腸侵犯周?chē)K器被認(rèn)為是不可切除的[6]，從那時(shí)起，為了徹底切除局部晚期原發(fā)性結(jié)直腸癌，結(jié)直腸外科醫(yī)生開(kāi)展了廣泛的外科手術(shù)。后續(xù)小型系列研究結(jié)果表明，對(duì)局部晚期腫瘤進(jìn)行多臟器整塊切除可以降低腫瘤的局部復(fù)發(fā)率，改善遠(yuǎn)期生存率[11-12]。聯(lián)合臟器切除手術(shù)因創(chuàng)傷大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，導(dǎo)致其存在一定爭(zhēng)議。這就要求術(shù)者嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證。即便如此，對(duì)原發(fā)性結(jié)直腸癌進(jìn)行聯(lián)合臟器的切除很多情況下是在手術(shù)時(shí)臨時(shí)決定的，因?yàn)樵谑中g(shù)前有時(shí)很難判定需要進(jìn)行多臟器切除。在這種情況下，準(zhǔn)確的評(píng)估手術(shù)期間聯(lián)合臟器切除手術(shù)的治愈性或姑息性顯得尤為重要。

1921年，法國(guó)外科醫(yī)生Henri Albert Hartmann介紹了直腸前切除術(shù)，保留了遠(yuǎn)端三分之一括約肌，并創(chuàng)新性的進(jìn)行了乙狀結(jié)腸造口術(shù)，近端直腸腫瘤是該手術(shù)的主要適應(yīng)證。Hartmann的目標(biāo)是減少并發(fā)癥和死亡率，該術(shù)式應(yīng)用至今。

1945年，Harry Βacon在當(dāng)時(shí)沒(méi)有吻合器的情況下，考慮在腹部進(jìn)行標(biāo)本切除后不便于在腹部進(jìn)行結(jié)直腸吻合，結(jié)合直腸癌的淋巴轉(zhuǎn)移存在向上和兩側(cè)轉(zhuǎn)移概念，將兩側(cè)肛提肌切斷，清除兩側(cè)坐骨肛管淋巴脂肪組織將結(jié)腸經(jīng)肛門(mén)拉出，待結(jié)腸與肛管完全愈合牢固后再行二期切除肛門(mén)外多余結(jié)腸，被命名為Βacon術(shù)。

1948年5月，梅奧診所普外科主任Claude F.Dixon在美國(guó)外科會(huì)議上介紹了近端直腸和遠(yuǎn)端乙狀結(jié)腸腫瘤的修復(fù)性前切除術(shù)的結(jié)果。他的數(shù)據(jù)發(fā)表在同年的Annals of surgery上，顯示5年生存率為64%。Dixon手術(shù)越來(lái)越多地用于中上段直腸癌的治療，標(biāo)志著結(jié)直腸外科歷史上直腸癌保肛手術(shù)的開(kāi)始。

Parks術(shù)要晚于Βacon術(shù)20余年，1972年，Parks醫(yī)生保留了提肛肌及提肛肌平面下的解剖結(jié)構(gòu)，在會(huì)陰部采用手工縫合的方法完成結(jié)腸與肛管吻合，避免了肛門(mén)外翻與括約肌的損傷，也省去了二期切除多余結(jié)腸的麻煩。1977年P(guān)arks醫(yī)生再次報(bào)道了一種新的直腸切除方法——經(jīng)括約肌間隙切除（intersphinctresection,ISR）保肛術(shù)，經(jīng)腹入路分離直腸到達(dá)盆底后，會(huì)陰部經(jīng)肛門(mén)直視下從腫瘤下緣切開(kāi)至肛管內(nèi)外括約肌之間，隨后向上游離達(dá)肛提肌處與腹部會(huì)合。該術(shù)式保留肛門(mén)外括約肌及部分內(nèi)括約肌，獲得足夠切緣的同時(shí)，較好的保留了控便能力。

2016年2月，習(xí)近平總書(shū)記在江西視察工作時(shí)又明確提出，“綠色生態(tài)是江西最大財(cái)富、最大優(yōu)勢(shì)、最大品牌，一定要保護(hù)好，做好治山理水、顯山露水的文章，走出一條經(jīng)濟(jì)發(fā)展和生態(tài)文明水平提高相輔相成、相得益彰的路子，打造美麗中國(guó)‘江西樣板’”。從“打造生態(tài)文明建設(shè)‘江西樣板’”到“打造美麗中國(guó)‘江西樣板’”，習(xí)近平總書(shū)記的重要要求，既是對(duì)江西生態(tài)保護(hù)實(shí)踐的充分肯定，又賦予江西更大的責(zé)任和更高的期許。

3 結(jié)直腸癌擴(kuò)大根治術(shù)

3.1 側(cè)方淋巴結(jié)清掃

1959年，M.W.Stearns對(duì)所有直腸癌病例系統(tǒng)地進(jìn)行了側(cè)方淋巴結(jié)清掃（lateral lymph node dissection,LLND），但存活率并未達(dá)到預(yù)期，并且觀察到許多并發(fā)癥，例如出血[9]，從此，東西方關(guān)于LLND的爭(zhēng)論一直持續(xù)至今。低、中位直腸癌細(xì)胞有向外側(cè)淋巴結(jié)擴(kuò)散的趨勢(shì)，如髂內(nèi)淋巴結(jié)、髂總淋巴結(jié)、閉孔淋巴結(jié)和髂外淋巴結(jié)。據(jù)報(bào)道，當(dāng)對(duì)晚期直腸癌進(jìn)行LLND時(shí)，10.6%～25.5%的病例存在側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[10]。關(guān)于LLND的研究也層出不窮，目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，臨床醫(yī)生多以自身經(jīng)驗(yàn)及主觀判斷來(lái)決定是否行LLND。

3.2 聯(lián)合臟器切除術(shù)

得益于手術(shù)平臺(tái)和外科理念的進(jìn)步，1907年開(kāi)始，英國(guó)William Ernest Miles首先進(jìn)行了以根治為目的的直腸癌手術(shù)[7]，之前，大多數(shù)結(jié)直腸癌手術(shù)只是減狀手術(shù)，Miles將他的手術(shù)建立在直腸癌以圓柱形方式向下和向上擴(kuò)散的假設(shè)之上。在完成直腸切除術(shù)和從會(huì)陰入路切除括約肌之前，根治性手術(shù)首先需要進(jìn)行腹部手術(shù)，從上方進(jìn)行乙狀結(jié)腸分離和直腸解剖。Miles首先引入根治術(shù)中的淋巴結(jié)清掃概念，為結(jié)直腸擴(kuò)大根治術(shù)提供了思路。盡管初期發(fā)病率和死亡率很高，但他的研究報(bào)道了58%的一年存活率，并獲得了那個(gè)時(shí)代外科界的認(rèn)可，Miles的手術(shù)成為當(dāng)時(shí)直腸癌治療的金標(biāo)準(zhǔn)[8]。從此之后，結(jié)直腸手術(shù)從減狀手術(shù)邁入根治手術(shù)時(shí)代，開(kāi)啟了現(xiàn)代結(jié)直腸外科之門(mén)。

3.3 多臟器切除術(shù)

對(duì)于結(jié)直腸癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的手術(shù)治療已無(wú)法準(zhǔn)確溯源，但文獻(xiàn)中對(duì)于遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的手術(shù)治療卻在不斷探索，肝臟是結(jié)直腸癌最常見(jiàn)的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移部位，當(dāng)轉(zhuǎn)移性病變局限于肝臟時(shí)，有多種局部治療手段的選擇，肝切除術(shù)是目前唯一被證實(shí)可以治愈肝轉(zhuǎn)移的手術(shù)技術(shù)[13]。手術(shù)治療對(duì)于孤立性轉(zhuǎn)移患者來(lái)說(shuō)是一種非常成熟的治療方法，5年生存率達(dá)到39%～58%[14]。肺為僅次于肝臟的第二常見(jiàn)轉(zhuǎn)移器官，病程發(fā)展較慢，總體預(yù)后較好，但對(duì)于單純性可切除肺轉(zhuǎn)移患者，手術(shù)仍被認(rèn)為是獲益最為明確的局部治療方式。對(duì)于結(jié)直腸癌肝、肺轉(zhuǎn)移的患者，堅(jiān)持多學(xué)科診療模式，嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，力爭(zhēng)做到原發(fā)灶與轉(zhuǎn)移灶的R0切除，可以使患者獲益。

4 21世紀(jì)腫瘤功能外科

4.1 吻合器的發(fā)展和“熱兵器”時(shí)代的到來(lái)

2007年法國(guó)斯特拉斯堡大學(xué)醫(yī)院Marescaux完成了人類(lèi)首例腹部無(wú)瘢痕的經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)（natural orifice translumenal endoscopic surgery,NOTES），經(jīng)陰道為一位年輕女性進(jìn)行了膽囊切除術(shù)。2010 年我國(guó)學(xué)者進(jìn)行了有史以來(lái)第一次經(jīng)陰道直腸腫瘤切除術(shù)[24-25]，填補(bǔ)了NOTES手術(shù)在直腸癌治療中的國(guó)際空白[26]。在這之后，國(guó)內(nèi)外學(xué)者相繼在結(jié)直腸手術(shù)中開(kāi)展該技術(shù)。NOTES術(shù)的成功代表了一種新的外科理念，為微創(chuàng)外科注入了新的活力[27]。但是，由于NOTES技術(shù)難度高、器械和設(shè)備依賴強(qiáng)、倫理和安全等問(wèn)題制約了其發(fā)展[28]。

智慧課堂最大的優(yōu)勢(shì)在于通過(guò)信息技術(shù)將學(xué)習(xí)過(guò)程向課堂之外延展，學(xué)生不再限于在有限時(shí)間內(nèi)的課堂中進(jìn)行學(xué)習(xí)，而是通過(guò)信息技術(shù)手段更多地在課堂之外進(jìn)行時(shí)時(shí)、處處學(xué)習(xí)。因此，智慧課堂能夠提供靈活多樣的教學(xué)組織形式，例如采用面授和在線學(xué)習(xí)平臺(tái)（PC和移動(dòng)終端均可使用）相結(jié)合的混合式學(xué)習(xí)方式。

吻合器技術(shù)在外科手術(shù)中的應(yīng)用始于1972年，外科吻合器是結(jié)直腸手術(shù)的一項(xiàng)重要技術(shù)突破，它改變了結(jié)直腸外科的切割和吻合方式。這要?dú)w功于著名的兒外科醫(yī)生Mark Mitchell Ravitch[15]，他介紹了吻合器在胃腸道中的縫合技術(shù)[16]。Fain在1975年報(bào)道，使用圓形吻合器使低位結(jié)直腸吻合更容易，泄漏率與手工縫合吻合相似[17]。在Ravitch的協(xié)助下，美國(guó)外科公司于1972年推出了早期版本的可重復(fù)使用外科吻合器。

1980年，Knight和Griffen推出了用于低位結(jié)直腸吻合術(shù)的雙吻合器技術(shù)，顯著加速了結(jié)直腸吻合的手術(shù)步驟，并最大限度地減少了術(shù)中污染[18]。從1980年到1986年，Parks、Lazorthes和Parc分別引入了結(jié)腸肛門(mén)吻合術(shù)、括約肌間直腸切除術(shù)和結(jié)腸袋肛門(mén)吻合術(shù)，即使在低位直腸腫瘤中也能保留或改善括約肌功能[19]。

4.2 全直腸系膜切除術(shù)

腹腔鏡手術(shù)成為20世紀(jì)末和21世紀(jì)初外科手術(shù)的最大創(chuàng)新。照明、光學(xué)和顯像三個(gè)主要技術(shù)領(lǐng)域的進(jìn)步促進(jìn)了腹腔鏡的發(fā)展，“功能融合兵器”時(shí)代正式到來(lái)。1987德國(guó)婦科醫(yī)生Semm利用二氧化碳（CO2）建立氣腹，并和Storz合作開(kāi)發(fā)了一種用于監(jiān)測(cè)氣腹的自動(dòng)充氣裝置，減少空氣栓塞的發(fā)生，滿足了腹腔鏡手術(shù)氣腹條件。雖然在1985年腹腔鏡就因微創(chuàng)的優(yōu)勢(shì)而被逐漸接受。但腹腔鏡在結(jié)直腸手術(shù)中的應(yīng)用初期進(jìn)展緩慢，其原因之一就是外科醫(yī)生不愿意放棄多年來(lái)開(kāi)腹手術(shù)獲得的知識(shí)和技能來(lái)學(xué)習(xí)新技能。造成腔鏡手術(shù)延遲的另一個(gè)重要原因是結(jié)直腸手術(shù)一直是手術(shù)團(tuán)隊(duì)高級(jí)成員的特權(quán)，而腹腔鏡被認(rèn)為是輔助技能。此外，先進(jìn)的腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)需要新的解剖和手術(shù)器械。第一次使用腹腔鏡結(jié)腸切除術(shù)是1990年6月由佛羅里達(dá)州邁阿密的Moises Jacobs進(jìn)行的右半結(jié)腸切除術(shù)。丹尼斯·福勒于1990年10月進(jìn)行了第一次真正的腹腔鏡乙狀結(jié)腸切除術(shù)。接下來(lái)的一個(gè)月，Patrick Leahy進(jìn)行了腹腔鏡直腸前切除術(shù)，并進(jìn)行了低位直腸吻合術(shù)[20]。至此以后，外科醫(yī)生采用腹腔鏡手術(shù)的意愿發(fā)生了巨大變化。

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4.3 腹腔鏡和機(jī)器人微創(chuàng)外科的發(fā)展

1982年RJ（Βill）Heald首次報(bào)道了全直腸系膜切除術(shù)（total mesorectal excision,TME），成為了現(xiàn)代直腸癌手術(shù)的里程碑。直到1970年代后期，直腸癌根治術(shù)的無(wú)病五年存活率均不超過(guò)50%，局部復(fù)發(fā)率高達(dá)20%。在局部復(fù)發(fā)病例中有高達(dá)85%的患者存在切緣陽(yáng)性。Heald的見(jiàn)解是直腸癌“最初更容易沿著活躍的淋巴和靜脈流動(dòng)區(qū)域擴(kuò)散”。直腸系膜筋膜是盆腔臟器（直腸及其系膜）與軀體的結(jié)構(gòu)（自主神經(jīng)叢）之間的無(wú)血管平面——神圣平面（Holy Plane），因?yàn)樵谶@個(gè)平面由于筋膜的阻擋，腫瘤細(xì)胞無(wú)法逾越。Heald的原理基于“圍繞直腸系膜的平面是由其不同的胚胎起源形成的”，而具有相同胚胎起源的整個(gè)直腸和直腸系膜“是一個(gè)不同的淋巴血管實(shí)體”。手術(shù)平面存在于相鄰器官之間的潛在空間，可以通過(guò)解剖再現(xiàn)。在Heald報(bào)告的112例TME直腸癌根治術(shù)中，5年無(wú)病生存率的患者達(dá)到80%，局部復(fù)發(fā)率經(jīng)過(guò)TME后降至4%[20]。而傳統(tǒng)直腸切除術(shù)的復(fù)發(fā)率約為20%[20-23]。但當(dāng)時(shí)的吻合器技術(shù)既不成熟也不普及，絕大多數(shù)吻合由手工縫合完成，直到吻合器的發(fā)明才大大簡(jiǎn)化了手術(shù)步驟。

腹腔鏡手術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展是機(jī)器人手術(shù)。因?yàn)閷?duì)技能和靈巧性的要求越來(lái)越高。在1980年代后期，美國(guó)國(guó)家航空航天局和美國(guó)陸軍對(duì)遠(yuǎn)程手術(shù)的發(fā)展很感興趣，開(kāi)發(fā)了一個(gè)遠(yuǎn)程手術(shù)操作系統(tǒng)，希望降低戰(zhàn)爭(zhēng)創(chuàng)傷造成的死亡率。但該系統(tǒng)從未在戰(zhàn)場(chǎng)上應(yīng)用過(guò)。其首次臨床應(yīng)用是1998年在德國(guó)進(jìn)行的冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)。手術(shù)機(jī)器人逐漸從遠(yuǎn)程手術(shù)轉(zhuǎn)向現(xiàn)場(chǎng)手術(shù)。手術(shù)機(jī)器人穩(wěn)定而精細(xì)操作以及靈活的自由度和良好的視覺(jué)平臺(tái)在結(jié)直腸外科中的優(yōu)勢(shì)也逐漸展現(xiàn)出來(lái)。

4.4 完全結(jié)腸系膜切除術(shù)

19世紀(jì)末20世紀(jì)初，新器械真正爆炸式增長(zhǎng)，不銹鋼、鉻、鈦和釩等材料可用于“冷兵器”時(shí)代手術(shù)器械的制造，同時(shí)隨著望遠(yuǎn)鏡的引入，1879年，來(lái)自柏林的泌尿科醫(yī)生Max Nitze發(fā)明了第一臺(tái)帶透鏡和電燈的可用膀胱鏡，后來(lái)，愛(ài)迪生于1880年發(fā)明白熾燈，1883年由英國(guó)David.Newman添加在膀胱鏡的遠(yuǎn)端[6]，解決了腔鏡的照明問(wèn)題。外科醫(yī)生得以進(jìn)入手術(shù)禁區(qū)，即顱腔、胸腔和腹部，為結(jié)直腸癌經(jīng)典根治手術(shù)提供了平臺(tái)基礎(chǔ)。

這種方法適用于目標(biāo)區(qū)無(wú)資料，但與典型區(qū)相似的情況。相似條件包括降水條件、地質(zhì)條件（地質(zhì)構(gòu)造、地形、植被情況等）、氣象條件（地理位置、氣候特征、年均雨量等）、水文條件（流域面積、年均流量、河道長(zhǎng)度、河道比降等）。如果目標(biāo)區(qū)與典型區(qū)有少量差異，應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況適當(dāng)調(diào)整。

建材物流在我國(guó)屬于一種新業(yè)態(tài)，與其他產(chǎn)品物流相比，其自身的多樣性和復(fù)雜性給物流配送環(huán)節(jié)增加了更加多的難度，無(wú)論是一站式服務(wù)模式還是供應(yīng)鏈模式，在實(shí)際運(yùn)用中都有著許多困難需要克服，相關(guān)的操作流程需要進(jìn)行不斷優(yōu)化、完善和提高[6]。

4.5 經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)

在20世紀(jì)下半葉，以“電鉤、電鏟”等為代表基于能量的“熱兵器”相繼被開(kāi)發(fā)。手術(shù)平臺(tái)也從“冷兵器”時(shí)代過(guò)渡到“熱兵器”時(shí)代。此時(shí)超聲波和電刀以及用于內(nèi)窺鏡手術(shù)的手術(shù)工具蓬勃發(fā)展。這個(gè)時(shí)期，光纖技術(shù)的出現(xiàn)和日趨成熟成為內(nèi)窺鏡技術(shù)革命性的創(chuàng)新。光纖通過(guò)使用長(zhǎng)而細(xì)的光學(xué)玻璃纖維束，可以沿彎曲路徑傳輸光和圖像，光纖的原理允許設(shè)計(jì)柔性內(nèi)鏡，這提供了對(duì)內(nèi)部器官進(jìn)行視覺(jué)檢查的技術(shù)。內(nèi)窺鏡器械經(jīng)歷了自然光源、人工光源和光纖時(shí)代，其技術(shù)的成熟發(fā)展為以腹腔鏡手術(shù)為代表的微創(chuàng)外科的發(fā)展奠定了基礎(chǔ)。

領(lǐng)導(dǎo)力究竟是與生俱來(lái)的，還是后天培養(yǎng)的？行為遺傳學(xué)家的研究表明，人們?cè)谧兏镄皖I(lǐng)導(dǎo)風(fēng)格方面的差異有60%來(lái)自遺傳影響，而人們?cè)诮灰仔皖I(lǐng)導(dǎo)風(fēng)格方面的差異有將近一半是遺傳因素造成的。所以，人們能否成為領(lǐng)導(dǎo)者或成為何種類(lèi)型的領(lǐng)導(dǎo)者，基因起了很大的作用。然而，遺傳因素并非影響領(lǐng)導(dǎo)力的唯一原因。更為復(fù)雜的研究探討了遺傳構(gòu)成與環(huán)境力量如何相互作用進(jìn)而影響領(lǐng)導(dǎo)力。

趙德父(明誠(chéng))云：“石本‘三世’作‘再世’，上文‘祖令太原’，作‘考令太原’，然其篇首既言陽(yáng)曲之別由公祖遷，則為晉人非再世矣。碑當(dāng)時(shí)所立，不應(yīng)差其世次，莫可曉也?！苯癜矗簞⒅驹诤缶?，所述世次尤詳，與“再世”之云皆不合，亦石本不足信之一驗(yàn)也。

進(jìn)入磁場(chǎng)的等離子可能形成銷(xiāo)層，出現(xiàn)電位差，椎角處大量損失高能電子、離子，體系減弱至到停止反應(yīng)。這過(guò)程以毫秒計(jì)。

4.6 經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)

2013年，經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)（natural orifice specimen extraction surgery,NOSES）開(kāi)始在中國(guó)大陸發(fā)展，逐漸成為微創(chuàng)外科新的發(fā)展方向，NOSES的出現(xiàn)彌補(bǔ)了NOTES手術(shù)的不足[29]。10年來(lái)，NOSES手術(shù)和理論體系不斷完善和成熟，為了指導(dǎo)和規(guī)范結(jié)直腸腫瘤NOSES術(shù)操作，我國(guó)逐步制定、更新了《結(jié)直腸腫瘤經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)專(zhuān)家共識(shí)（2019版）》[30]，目前NOSES已經(jīng)成為一個(gè)理論體系，包括了一系列術(shù)式，不僅限于結(jié)直腸腫瘤，還包括胃、小腸、肝膽、泌尿以及婦科腫瘤等[31-32]。傅傳剛等對(duì)400余例NOSES直腸癌患者數(shù)據(jù)研究表明，NOSES安全可行，有效地減少術(shù)后創(chuàng)傷、促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)、并增加了患者的保肛率，同時(shí)并不增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，取得了顯著的社會(huì)效益[27]。周仕海等報(bào)道NOSES術(shù)在胃癌患者中的手術(shù)安全性和可靠的腫瘤學(xué)效果[33-34]。較傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)，NOSES擁有以下優(yōu)勢(shì)：（1）術(shù)野暴露更加清晰；（2）術(shù)后離床時(shí)間及排氣時(shí)間縮短；（3）術(shù)后疼痛輕微；（4）腹壁美容效果良好；（5）腹壁功能障礙少；（6）減輕患者心理壓力；（7）增加患者自信心；（8）改善社會(huì)心理狀態(tài)[35-36]。2021年王錫山教授主編的胃腸腫瘤《Naturel Orifice Specimen Extraction Surgery》在Springer一經(jīng)出版，風(fēng)靡全球，其可行性、可及性及規(guī)范性迅速得到國(guó)內(nèi)外學(xué)術(shù)同行的認(rèn)可。2022年發(fā)表在權(quán)威期刊Science Bulletin的一項(xiàng)全國(guó)多中心回顧性研究納入的5055例結(jié)直腸NOSES手術(shù)病例短期腫瘤學(xué)研究結(jié)果表明，NOSES是一種安全可行的手術(shù)方法，可以為結(jié)直腸癌患者取得良好的短期和腫瘤學(xué)結(jié)果[37]。

4.7 經(jīng)肛全直腸系膜切除術(shù)

2010年Sylla醫(yī)生報(bào)道經(jīng)肛全直腸系膜切除術(shù)（transanal total mesorectal excision,TaTME），作為NOSES手術(shù)的一種，TaTME取經(jīng)肛入路，自下而上的解剖策略[18]。遵循自下而上逆行切除方式，尤其在中低位直腸癌肥胖和骨盆狹窄的男性患者中，能清楚地確定切除平面。由于手術(shù)操作距離短，較傳統(tǒng)腔鏡縮短了手術(shù)時(shí)間，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率低。但該手術(shù)特有的并發(fā)癥包括在手術(shù)開(kāi)始時(shí)由于直腸橫斷而形成局部積液或繼發(fā)于細(xì)菌污染骶前膿腫的發(fā)病率高。與直腸癌的腹部入路相比，TaTME這種獨(dú)特的并發(fā)癥會(huì)導(dǎo)致高達(dá)10%的患者可能發(fā)生尿道、骶前自主神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)。

筆者認(rèn)為，術(shù)式?jīng)]有好壞，功能外科時(shí)代的到來(lái)并不代表減狀手術(shù)、根治手術(shù)和擴(kuò)大根治手術(shù)退出歷史舞臺(tái)。正確的術(shù)式應(yīng)該在正確的時(shí)間應(yīng)用到合適的患者。例如：對(duì)于一些局部癥狀明顯的結(jié)直腸腫瘤晚期患者，雖失去了根治機(jī)會(huì)，但姑息性減狀手術(shù)仍然可以有效提高患者生存質(zhì)量；反而言之，對(duì)于有根治手術(shù)機(jī)會(huì)的患者，單純選擇減狀手術(shù)反而使患者失去根治機(jī)會(huì)。

5 總結(jié)

縱觀歷史，結(jié)直腸外科術(shù)式經(jīng)歷了從減狀手術(shù)、根治手術(shù)、擴(kuò)大根治手術(shù)到功能外科手術(shù)的發(fā)展，體現(xiàn)了醫(yī)學(xué)模式從“神靈醫(yī)學(xué)模式”—“自然哲學(xué)醫(yī)學(xué)模式”—“生物醫(yī)學(xué)模式”向“生物—社會(huì)—心理醫(yī)學(xué)模式”的轉(zhuǎn)變。外科手術(shù)平臺(tái)經(jīng)歷了：（1）能量平臺(tái)由以柳葉刀、止血鉗為代表“冷兵器”時(shí)代，到以電刀、電鏟為代表的“熱兵器”時(shí)代和超聲刀再到如今Ligsure為代表的的“多功能融合兵器”時(shí)代；（2）器械平臺(tái)經(jīng)歷了最初持針器、縫線為主的手工吻合到直線切割吻合、弧形切割吻合、管形吻合以及鏡下直線吻合；（3）顯像平臺(tái)經(jīng)歷腹腔鏡手術(shù)平臺(tái)、4K手術(shù)平臺(tái)、3D手術(shù)平臺(tái)、機(jī)器人手術(shù)平臺(tái)。外科得益于手術(shù)平臺(tái)的進(jìn)步使得手術(shù)操作更為簡(jiǎn)易，術(shù)野更加清晰、為理念的革新奠定了可實(shí)施的物質(zhì)保障。

綜上，手術(shù)平臺(tái)的發(fā)展促使外科技術(shù)不斷提高和外科術(shù)式的不斷演變，這些平臺(tái)的發(fā)展為外科學(xué)理念的發(fā)展奠定基礎(chǔ)，為外科術(shù)式創(chuàng)新提供空間和可能，不斷改變著外科醫(yī)師的思維模式。不僅如此，手術(shù)平臺(tái)的發(fā)展推動(dòng)了技術(shù)的革新，技術(shù)的革新反過(guò)來(lái)又推動(dòng)平臺(tái)的完善與進(jìn)步。未來(lái)微創(chuàng)術(shù)式的發(fā)展將以追求患者最大獲益為目標(biāo)，術(shù)式更為科學(xué)化、功能化、舒適化、多樣化；未來(lái)微創(chuàng)平臺(tái)的發(fā)展一定是以保障最優(yōu)化術(shù)式順利實(shí)施為方向，平臺(tái)更為安全化、一體化、多功能化、智能化，二者相輔相成、相互促進(jìn)發(fā)展。

目前，在外科理念不斷革新、手術(shù)平臺(tái)保障有力、外科技術(shù)也被大多數(shù)醫(yī)師熟練掌握的情況下，外科手術(shù)如何創(chuàng)新，這需要外科醫(yī)生們從術(shù)式構(gòu)成要素尋找變量，從而尋找創(chuàng)新之點(diǎn)。結(jié)直腸外科手術(shù)術(shù)式構(gòu)成的五要素包括手術(shù)入路、手術(shù)切除范圍、淋巴結(jié)清掃程度、消化道重建方式及標(biāo)本取出方式。然而，無(wú)論今后要開(kāi)展哪項(xiàng)微創(chuàng)新術(shù)式，我們都應(yīng)該時(shí)刻遵循腫瘤外科的兩大原則：“功能外科原則”和“損傷效應(yīng)比原則”，即在最大限度切除腫瘤的前提下，采用創(chuàng)傷最小的術(shù)式，盡量保留器官功能，為患者帶來(lái)最大獲益，提高患者生活質(zhì)量。在新理念的指導(dǎo)下，借助先進(jìn)的外科平臺(tái)和熟練的外科技術(shù)，依據(jù)兩大原則判定患者該不該做手術(shù)、做哪種術(shù)式，從而將創(chuàng)新術(shù)式要運(yùn)用在合適的患者身上，這才能夠真正為患者解除心理和生理的痛苦，真正有利于結(jié)直腸外科的發(fā)展。經(jīng)典術(shù)式發(fā)展時(shí)間漫長(zhǎng)，但服務(wù)于人類(lèi)時(shí)間也較久，也為創(chuàng)新術(shù)式積累了經(jīng)驗(yàn)與動(dòng)力，創(chuàng)新是未來(lái)醫(yī)學(xué)的方向和發(fā)展的不竭動(dòng)力。