王家賓,馬洪建，鄭 杰,孟祥明,張勝良,吳冬惠

1.解放軍63600部隊(duì)醫(yī)院急診科,蘭州 732750； 2.解放軍63600部隊(duì)醫(yī)院質(zhì)控科,蘭州 732750； 3.解放軍63600部隊(duì)醫(yī)院衛(wèi)勤處,蘭州 732750； 4.解放軍63600部隊(duì)醫(yī)院放射科,蘭州 732750； 5.解放軍63600部隊(duì)醫(yī)院外科,蘭州 732750

戰(zhàn)傷救治實(shí)為特殊的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，其救治系統(tǒng)與救治環(huán)境系統(tǒng)是影響和決定醫(yī)治效果的關(guān)鍵。組織、資源、技術(shù)、指揮等系統(tǒng)要素的優(yōu)化，利于救治活動的實(shí)施，便于衛(wèi)勤資源適需使用，適宜救治的適時提供，再加上救治階梯的合理規(guī)劃,組織指揮的高效靈活，同時有效控制戰(zhàn)現(xiàn)場環(huán)境、作戰(zhàn)樣式、個人防護(hù)及裝備等救治環(huán)境系統(tǒng)要素的不利影響，將大大提高戰(zhàn)傷救治的效果。

1 現(xiàn)場救治策略

美軍戰(zhàn)術(shù)戰(zhàn)傷救治(tactical combat casualty care，TCCC)指南是基于循證醫(yī)學(xué),具有科學(xué)性及實(shí)踐性較強(qiáng)特點(diǎn)的院前戰(zhàn)創(chuàng)傷急救指南[1]，其集最佳救治策略指導(dǎo)、戰(zhàn)場實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)總結(jié)、科研訓(xùn)練和醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)回顧為一體，強(qiáng)調(diào)醫(yī)學(xué)技術(shù)措施的實(shí)效性，在合理的時間、合理的地點(diǎn)采取合理的技術(shù)，實(shí)現(xiàn)最佳時機(jī)與地點(diǎn)的選擇，形成時效救治與延時救護(hù)相統(tǒng)一的保障理念[2]，實(shí)現(xiàn)救治效果和保障效率的提高。

1.1時效救治 醫(yī)療救治措施的干預(yù)時機(jī)在戰(zhàn)傷救治工作中至關(guān)重要。戰(zhàn)傷時效救治理念是指在傷員救治過程中，依時效規(guī)律展開戰(zhàn)傷救治，在最佳時機(jī)應(yīng)用適宜的措施，獲得最佳效果的救治原則和工作方式，是一種戰(zhàn)時軍隊(duì)衛(wèi)勤工作的基本原則和方法。TCCC指南中的“黃金1小時”要求傷員轉(zhuǎn)運(yùn)至外科醫(yī)師處應(yīng)短于60min，通過把握、優(yōu)化救治時間，縮短后送時間，以及確保正確時間、合適地點(diǎn)、適宜傷員、恰當(dāng)救治的實(shí)現(xiàn)[3]，利于有限資源發(fā)揮最大的效能。我軍衛(wèi)勤救護(hù)的時效要求：10min完成出血控制、窒息解除、呼吸道保持通暢；30min有效控制休克；1h內(nèi)手術(shù)治療內(nèi)臟損傷出血和嚴(yán)重顱腦損傷。緊急救治是比較專業(yè)化的初級急救，其技術(shù)措施以維持和延長傷員生命、確保安全后送為目的。

1.2延時現(xiàn)場救護(hù) 戰(zhàn)傷救治和災(zāi)難醫(yī)學(xué)救援一樣，非常強(qiáng)調(diào)時效性和階梯性，沒有一個救治單元能夠完成所有的治療。戰(zhàn)傷救治過程是綜合、系統(tǒng)的救治措施，急救措施的延誤會使緊急救治措施提早實(shí)施，早期治療的不全面會增加后續(xù)?？浦委煹碾y度，而受制于戰(zhàn)場環(huán)境、作戰(zhàn)地域、運(yùn)送工具等因素的影響，時效救治鮮有真正實(shí)現(xiàn)。美軍延時現(xiàn)場救治(prolonged field care，PFC)工作組提出：在遠(yuǎn)離救治體系和?？凭戎沃?，受現(xiàn)場條件制約，以暫停、延時或減慢傷情惡化速度為目的，采取相關(guān)醫(yī)療救護(hù)措施，旨在提高特殊作戰(zhàn)環(huán)境和傷員后送延遲條件下現(xiàn)場持續(xù)救治和監(jiān)護(hù)能力[2]。PFC要求醫(yī)務(wù)兵具備長時間管理復(fù)雜傷情需要的技能，具有在超過規(guī)定時限范圍內(nèi)進(jìn)行現(xiàn)場醫(yī)療救助的能力，在資源受限的條件下，能夠確保傷員狀態(tài)穩(wěn)定直至轉(zhuǎn)運(yùn)至高效的固定醫(yī)療資源[4]。

2 院前創(chuàng)傷救治特點(diǎn)及現(xiàn)狀

目前，經(jīng)統(tǒng)計超過90%的傷員死亡發(fā)生在到達(dá)醫(yī)療救治機(jī)構(gòu)之前，院前急救具有隨機(jī)性、流動性、艱苦性、時間性等特點(diǎn)[5]，增加了院前救治工作的復(fù)雜與難度。

2.1救治特點(diǎn)與要求 創(chuàng)傷救治院前環(huán)境復(fù)雜，存在傷員年齡跨度大、病情復(fù)雜、救治力量相對薄弱以及通訊是否及時等情況，同時不良事件的發(fā)生與緊急的轉(zhuǎn)運(yùn)具有相關(guān)性[6]。院前救治人員應(yīng)具有快速評估、分級分類處置能力，熟練掌握基礎(chǔ)生命支持技術(shù)，通過與后方醫(yī)院及時、有效的信息溝通，迅速確定急需處理的重點(diǎn)傷情問題，緊急采取搶救措施，并合理安排轉(zhuǎn)運(yùn)，結(jié)合途中密切監(jiān)護(hù)和有效應(yīng)對措施，對提高救治效率、降低病死率具有重要意義[7]。

2.2救治范圍及現(xiàn)狀 院前創(chuàng)傷急救包括現(xiàn)場緊急處置、途中嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和及時轉(zhuǎn)運(yùn)，是及時挽救生命及后續(xù)救治成功的重要基礎(chǔ)[6]，然而全球50%～75%的傷員無法獲得標(biāo)準(zhǔn)急救醫(yī)療服務(wù)體系系統(tǒng)救護(hù)[8]。我國緊急醫(yī)療服務(wù)體系建立相對較晚，僅部分地區(qū)開展了區(qū)域性創(chuàng)傷中心建設(shè)，且地區(qū)間發(fā)展極不平衡，院前急救仍存在模式、標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一的問題，使得傷員及時救助和資源調(diào)配等面臨很大的挑戰(zhàn)，距離標(biāo)準(zhǔn)化院前創(chuàng)傷救治體系的目標(biāo)還存在諸多問題。從環(huán)境安全方面分析，與平時的創(chuàng)傷現(xiàn)場緊急救護(hù)以及日常院前救治相比，戰(zhàn)場環(huán)境會增加戰(zhàn)傷救治中的不確定因素，這要求救治人員對各種醫(yī)療救治原則熟練掌握，且因環(huán)境不同，要懂得變通[9]。

3 院前核心救治技能要求

3.1復(fù)蘇 美軍制定損害控制復(fù)蘇的臨床實(shí)踐指南，融合戰(zhàn)現(xiàn)場急救與止血復(fù)蘇技術(shù)、途中監(jiān)護(hù)與復(fù)蘇技術(shù)、損害控制手術(shù)等系列救治策略與技術(shù)，其主要措施包括止血措施的應(yīng)用、液體復(fù)蘇的啟動以及保溫處理[10]。研究顯示[11]損害控制復(fù)蘇可使需大量輸液傷員的病死率從32%降到20%。損害控制性復(fù)蘇涉及止血性復(fù)蘇和允許性低血壓策略，前者強(qiáng)調(diào)應(yīng)早期使用血制品，用以糾正嚴(yán)重創(chuàng)傷導(dǎo)致的凝血功能障礙和進(jìn)一步發(fā)生的消耗性凝血障礙；而后者要求從院前急救階段開始，直至確切的外科止血實(shí)施，嚴(yán)格控制液體輸入量，維持收縮壓≥80mmHg[12]。研究顯示限制性液體復(fù)蘇能更好地改善院前失血性休克患者的凝血功能，降低病死率[13]，其中，血漿輸注被認(rèn)為是最符合其救治理念的方法[14]，“凍干血漿”已被證實(shí)在戰(zhàn)創(chuàng)傷休克救治中臨床效果較好，能在院前創(chuàng)傷救治中發(fā)揮積極作用。

3.2止血 出血是戰(zhàn)傷第一位可預(yù)防死亡原因，院前創(chuàng)傷中有56%～87%因大出血未得到控制而死亡[15]，其中80%～90%可于院前有效止血而避免死亡，對于重癥傷員，出血控制應(yīng)優(yōu)先于液體復(fù)蘇。止血材料包括：四肢出血的止血帶、頭頸軀干和四肢出血的止血紗布和急救繃帶、交界部位出血的交界處(結(jié)合部)止血帶、內(nèi)出血的止血環(huán)酸[16]四類。(1)止血帶是火線救護(hù)階段處理危及生命的肢體大出血的首選的、唯一的醫(yī)療措施[17]，而戰(zhàn)現(xiàn)場60%的死亡與四肢嚴(yán)重出血相關(guān)，戰(zhàn)場急救要求止血帶便于攜帶，易于自用，其分為戰(zhàn)術(shù)止血帶、絞棒止血帶、旋壓式止血帶[18]等。當(dāng)傷口暴露困難時，可直接將其盡可能地放置在受傷肢體的近心端，院前使用旋壓式止血帶，院內(nèi)使用充氣式止血帶[19]。(2)軀干結(jié)合部位出血占致命性大出血的19.2%，而目前能被采取的可成功用于軀干出血的院前控制措施非常有限[15]。實(shí)踐表明，可通過Celox止血劑、壓縮曲線紗布填塞、壓力敷料包扎、止血鉗以及交界處止血帶等止血方法及止血材料的聯(lián)合應(yīng)用[20]，來提高止血效能。需要指出的是，彈力繃帶所提供的壓力有限，針對大出血的止血效果差于止血帶[20]，而當(dāng)交界止血帶準(zhǔn)備應(yīng)用前，可先行止血敷料[16]壓迫止血。美軍已把顆粒狀沸石止血敷料和第三代凱特止速效止血紗布作為院前急救首選[21]，而當(dāng)現(xiàn)場無可用止血設(shè)備時，可臨時通過外力(包括救援人員手壓及氣壓設(shè)備)，實(shí)施體外腹主動脈壓迫控制出血。體外近端腹主動脈壓迫術(shù)是一種有效控制大出血的緊急救治方法。另有大量實(shí)踐表明，氨甲環(huán)酸應(yīng)盡早使用，可減少出血量，而3h后給予很可能無效[17]。

3.3通氣 搶救及運(yùn)送傷員前，均應(yīng)先建立穩(wěn)定的氣道，氣道損傷是戰(zhàn)創(chuàng)傷死亡的第三大原因，約占可預(yù)防性戰(zhàn)創(chuàng)傷死亡的8.0%[22]。嚴(yán)峻的戰(zhàn)場環(huán)境給氣道管理帶來了巨大的挑戰(zhàn)，醫(yī)療救援人員的經(jīng)驗(yàn)和技能水平以及有限的設(shè)備、資源和藥物共同決定了最佳管理技術(shù)的選擇。急救技術(shù)實(shí)施基本原則要求為操作應(yīng)從簡單到復(fù)雜、從無創(chuàng)到有創(chuàng)，氣道管理技術(shù)與方法包括無創(chuàng)通氣、聲門上氣道、聲門下氣道和外科氣道4個等級[1，23]。高級氣道管理準(zhǔn)備時，應(yīng)對輔助通氣設(shè)備、吸引器、監(jiān)護(hù)儀、氣道、靜脈通路、藥物等進(jìn)行逐項(xiàng)核對，當(dāng)傷員氣道中斷或受損時，如病情快速惡化等，則需首先進(jìn)行氣道手術(shù)，之后再進(jìn)行后續(xù)的考慮，如果傷員經(jīng)過評估，未達(dá)緊急狀態(tài)時，救治人員則將有更多時間來考慮按相關(guān)順序進(jìn)行恰當(dāng)準(zhǔn)備[24]。

3.4低體溫 低體溫癥(<35℃)、酸中毒(pH<7.35)和凝血功能障礙構(gòu)成創(chuàng)傷傷員的“致命三聯(lián)征”，低體溫發(fā)生率達(dá)6%，有效判斷低體溫發(fā)生風(fēng)險意義重大[25]，體溫過低且合并創(chuàng)傷可嚴(yán)重影響臨床治療和患者預(yù)后。據(jù)統(tǒng)計，多發(fā)傷患者核心體溫<32℃時病死率增加100%；損傷嚴(yán)重度評分>15分的傷員低體溫發(fā)生率高達(dá)27.2%，而其中合并凝血功能異常達(dá)21.8%[11]；同時治療階段快速復(fù)溫(>0.5℃/h)會增加病死率[26]，現(xiàn)場救治及轉(zhuǎn)運(yùn)后送中，要快速控制出血，進(jìn)行體溫監(jiān)測，確認(rèn)環(huán)境溫度適宜，減少暴露避免熱量丟失，及時更換潮濕衣物，同時積極使用主動加熱源如便攜式加溫輸液泵、復(fù)溫墊等預(yù)防低體溫的物資[27-29]。

3.5止痛 急診創(chuàng)傷疼痛多為中度以上疼痛，是臨床上最常見、急需處理的疼痛，疼痛為33%的戰(zhàn)創(chuàng)傷傷員最主要表現(xiàn)。我國軍、地鎮(zhèn)痛體系構(gòu)建仍處在初級階段，近年，國內(nèi)《戰(zhàn)創(chuàng)傷疼痛管理專家共識》[30]及《急診創(chuàng)傷疼痛管理專家共識》[31]分別對戰(zhàn)創(chuàng)傷疼痛全流程管理與救治以及早期創(chuàng)傷疼痛管理的相關(guān)核心問題形成了共識意見。TCCC中止痛藥的選擇基于疼痛程度和血流動力學(xué)的穩(wěn)定性，已明確分級鎮(zhèn)痛實(shí)施與管理[1]，單兵可攜帶選擇性環(huán)氧酶2抑制藥物美洛昔康[32]作為針對輕、中度疼痛的戰(zhàn)傷鎮(zhèn)痛一線藥物，而醫(yī)療兵裝備芬太尼口腔黏膜貼片[33]等阿片制劑，應(yīng)用于中、重度疼痛，以及針對戰(zhàn)場及后方的中重度疼痛伴有休克或呼吸困難時，推薦應(yīng)用氯胺酮及S-氯胺酮。

4 啟示與思考

創(chuàng)傷系統(tǒng)是基于地理區(qū)域可提供不同救治階段的傷員轉(zhuǎn)運(yùn)和銜接救治的連續(xù)救治技術(shù)，在第一時間通過急救控制傷情，合理有效處置，避免重復(fù)性工作。隊(duì)屬醫(yī)院在衛(wèi)勤建設(shè)中，根據(jù)平戰(zhàn)情況不同，靈活布置救治力量，應(yīng)當(dāng)把加強(qiáng)和提高現(xiàn)場急救水平和能力作為重點(diǎn)，加強(qiáng)院前資源配置，擴(kuò)大救治范圍，靈活把握救治技術(shù)的運(yùn)用，使救治技術(shù)的效能充分發(fā)揮，勝任具體救治級別任務(wù)。結(jié)合隊(duì)屬醫(yī)院戰(zhàn)時在我軍戰(zhàn)傷救治階梯里承擔(dān)的前接、后送和快速救治的職責(zé)，使衛(wèi)勤資源可適需使用，適宜救治可適時提供，利于救治活動的實(shí)施，針對院前救治的組織與開展，思考如下。

4.1優(yōu)質(zhì)醫(yī)療抵前實(shí)踐 院內(nèi)治療使用的呼吸道管理以及穿刺胸腔引流等類似外科技能已經(jīng)開始在現(xiàn)場使用[34]。PFC要求多方面緊跟最新的最佳醫(yī)療實(shí)踐，包括全血輸血、呼吸機(jī)管理、先進(jìn)疼痛管理以及基礎(chǔ)麻醉技能，快速檢測、監(jiān)測技術(shù)，止血藥、抗生素的使用，傷口護(hù)理、穿透性眼損傷、燒傷、創(chuàng)傷性顱腦損傷處理等。隊(duì)屬醫(yī)院應(yīng)適當(dāng)前置醫(yī)療資源，把固定于院內(nèi)設(shè)置的醫(yī)療資源前出至足夠靠前的位置，支援和加強(qiáng)戰(zhàn)(現(xiàn))場急救工作，同時夯實(shí)救護(hù)人員全面技能，整合擴(kuò)大救治范圍。隊(duì)屬醫(yī)院院前救治可積極把握新救治技術(shù)和器材的投入使用，提高救治效率，為救治技術(shù)的前置和提出時效救治標(biāo)準(zhǔn)提供條件和基礎(chǔ)，并通過衛(wèi)生裝備尤其是衛(wèi)生運(yùn)輸工具的發(fā)展和使用，使傷員最短時間內(nèi)運(yùn)抵至確定性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而通過通訊技術(shù)、計算機(jī)應(yīng)用獲得可靠的通訊保障與信息快速提取，可為時效救治創(chuàng)造積極條件。

4.2關(guān)鍵技術(shù)全員覆蓋 PFC核心能力依據(jù)現(xiàn)場環(huán)境，醫(yī)療資源合理分配及救治體系確立，對傷員監(jiān)護(hù)、液體復(fù)蘇、通氣供氧等10項(xiàng)任務(wù)提出“最低、更高、最佳”三種層次的能力需求[35]。隊(duì)屬醫(yī)院應(yīng)日常加強(qiáng)院前救治人員在資源受限情景的訓(xùn)練，建立、培養(yǎng)救治人員臨時處置的能力，針對在嚴(yán)苛環(huán)境中管理短期及長期致死因素，不斷融合先進(jìn)的訓(xùn)練以及概念支持，院前救治人員要及時掌握超過自身工作范圍的醫(yī)療救治技能[4]，并且適當(dāng)糾正“按部就班”的程序醫(yī)療，這對應(yīng)用嚴(yán)格規(guī)范的院前救護(hù)的實(shí)施與救護(hù)人員素質(zhì)提出挑戰(zhàn)和要求。針對PFC核心能力要求，隊(duì)屬醫(yī)院可安排訓(xùn)練領(lǐng)域及教學(xué)重點(diǎn)，具體還應(yīng)涵蓋院前識別、傷情評估、復(fù)雜醫(yī)療決斷以及可靠的護(hù)理和再評估能力，同時加強(qiáng)血液制品輸注、便攜式超聲使用、快速檢測等實(shí)施手段的應(yīng)用與學(xué)習(xí)，狠抓全員戰(zhàn)救能力合成訓(xùn)練，推動綜合救治實(shí)效能力轉(zhuǎn)化[36]。

4.3醫(yī)療資源合理分配 法國救護(hù)車包含了醫(yī)療急救的充足物資需要，充分利用“黃金時間”，在抵達(dá)救治現(xiàn)場后即可第一時間開展緊急救治。美國的救護(hù)車配備多種防護(hù)物品及裝備，同時還加強(qiáng)了對除顫儀和呼吸機(jī)等急救設(shè)備的研發(fā)改進(jìn)[37]。隊(duì)屬醫(yī)院要加強(qiáng)院前救護(hù)載體的物資配備，同時充分利用遠(yuǎn)程會診方式尤其是實(shí)時遠(yuǎn)程會診，實(shí)現(xiàn)關(guān)鍵醫(yī)療支持和院內(nèi)多學(xué)科醫(yī)療實(shí)踐，即把專家的醫(yī)療技術(shù)送到傷員面前，且在前置力量調(diào)配上，充分發(fā)揮軍地醫(yī)療救治力量的協(xié)同和融合[36]，積極利用軍地醫(yī)聯(lián)體的構(gòu)建，結(jié)合組織指揮合理實(shí)現(xiàn)階梯后送與合理后送工具選擇，可合理優(yōu)化、縮短后送時間和后送路徑，提升保障效能。

4.4強(qiáng)化訓(xùn)練提升質(zhì)效 對比創(chuàng)傷救治流程，平時的創(chuàng)傷救治為ABCDE流程處置，而戰(zhàn)時為M.A.R.C.H(M-大出血止血，massive hemorrhage；A-氣道管理，airway；R-呼吸問題，respiratory；C-循環(huán)補(bǔ)液，circulation；H-低溫治療，hypothemia)程序處置，后者更強(qiáng)調(diào)提高大出血控制位階等，以及救治技術(shù)、內(nèi)容與救治環(huán)境條件下的適宜性。隊(duì)屬醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)培養(yǎng)院前救治人員應(yīng)急和獨(dú)立工作能力，以及“一專多能”訓(xùn)練，精準(zhǔn)提升救護(hù)組每位成員的協(xié)同救護(hù)能力，穩(wěn)步提升救護(hù)組整體救治水平，同時應(yīng)合理優(yōu)化設(shè)置訓(xùn)練課程[38]，糾正“重技能操作，輕決策評估”的思想維度，加強(qiáng)救治決策訓(xùn)練，通過決策訓(xùn)練，使救治人員針對適宜傷員識別、正確時間確立、合適地點(diǎn)選擇等關(guān)鍵，給予有效救治，打破“單項(xiàng)技術(shù)過硬，但具體情境下的救護(hù)思維能力欠佳”的固化思想，訓(xùn)練中應(yīng)加強(qiáng)如移動、顛簸載體運(yùn)輸環(huán)境，以及狹小、噪音、弱光、閃光、強(qiáng)光、寒冷環(huán)境下相應(yīng)的適應(yīng)性訓(xùn)練[39]，通過標(biāo)準(zhǔn)化傷員使用及擬真增強(qiáng)情況設(shè)置，提升創(chuàng)傷救治的處置難度[35]、提升院前救治應(yīng)變能力[40-41]。

隊(duì)屬醫(yī)院需要不斷加強(qiáng)院前救治理論的更新與學(xué)習(xí)，緊跟戰(zhàn)時衛(wèi)勤保障正向科學(xué)化和靈活高效發(fā)展趨向，通過時效救治和延續(xù)現(xiàn)場救護(hù)的保障理念把救治活動納入科學(xué)救治的運(yùn)作之中，在平時訓(xùn)練與實(shí)踐中需要注意分析傷員的傷情和環(huán)境對救治工作的影響，加強(qiáng)技術(shù)能力和組織能力的建設(shè)。在部署衛(wèi)勤時，強(qiáng)調(diào)要注意及時、有效的醫(yī)療救治理念和提高醫(yī)療救治機(jī)構(gòu)的反應(yīng)性。通過不斷提高衛(wèi)勤保障的科學(xué)管理水平和保障的效果及衛(wèi)勤救治力量精準(zhǔn)投放，從強(qiáng)化管理角度實(shí)現(xiàn)傷員的優(yōu)良救治，夯實(shí)戰(zhàn)救技能，科學(xué)實(shí)訓(xùn)，實(shí)現(xiàn)衛(wèi)勤保障科學(xué)、高效。

作者貢獻(xiàn)聲明：王家賓、馬洪建、吳冬惠：論文撰寫、修訂；鄭杰、孟祥明：資料收集、文獻(xiàn)檢索及論文修改；張勝良：文獻(xiàn)檢索、篩選