丘小紅 綜述 侯經(jīng)遠(yuǎn)，鐘志雄， 審校

1.廣東醫(yī)科大學(xué)，廣東 湛江 524023；2.梅州市人民醫(yī)院，廣東 梅州 514031

心臟破裂(cardiac rupture，CR)是急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)導(dǎo)致的極其危重的機(jī)械并發(fā)癥，包括心室游離壁破裂(FWR)、室間隔穿孔(VSR)和乳頭肌斷裂(PMR)[1]，常常發(fā)生突然且猝死風(fēng)險(xiǎn)極高，尚無(wú)有效的預(yù)防和治療手段。盡管近年來(lái)隨著經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入技術(shù)(PCI)發(fā)展及再灌注治療普及、心臟重癥監(jiān)護(hù)室設(shè)立、胸痛中心的相繼成立，臨床上AMI并發(fā)CR的發(fā)病率和病死率有所下降，但CR的救治成功率仍然較低，是臨床工作中所面臨的棘手難題。因CR導(dǎo)致的死亡常常具有突發(fā)性和很強(qiáng)的迷惑性，處理不當(dāng)較易引起醫(yī)患糾紛。因此，提高對(duì)CR的認(rèn)知，幫助臨床醫(yī)生盡早識(shí)別并采取積極有效的預(yù)防措施，對(duì)AMI 并發(fā)CR 患者的防治和減少醫(yī)療糾紛具有重要意義。

1 流行病學(xué)

CR多見(jiàn)于首次AMI的患者，從發(fā)生時(shí)間看主要分早期高峰和晚期高峰兩個(gè)時(shí)間段，早期高峰通常見(jiàn)于胸痛癥狀發(fā)作后24 h內(nèi)，晚期高峰常發(fā)生在AMI后3～5 d，但可能也有不少CR患者發(fā)生在到達(dá)醫(yī)院之前[2]。既往文獻(xiàn)報(bào)道，AMI 后CR 發(fā)生率約6%，隨著早期再灌注治療技術(shù)快速發(fā)展，AMI并發(fā)CR比例有所下降，其發(fā)生率為0.93%～2.7%[3]。GRACE 研究顯示，急性冠脈綜合征(ACS)合并CR 的總體發(fā)生率為0.45%，其中急性ST 段抬高型心肌梗死(STEMI)占比0.90%，非ST 段抬高型心肌梗死(Non-STEMI)占比0.17%[4]。中國(guó)人群STEMI 后CR 的發(fā)生率為1.82%。然而，一旦發(fā)生CR，病死率極高，占AMI 總死亡的15%～20%，是當(dāng)前AMI 患者院內(nèi)死亡的第2 大死亡原因[5]，但因尸檢率很低以及臨床資料有較大差異，這種情況在國(guó)內(nèi)心肌梗死患者中更為常見(jiàn)，因此，CR真實(shí)發(fā)生率很可能被低估。

2 病理生理機(jī)制

CR發(fā)生的病因和病理生理機(jī)制尚未完全闡明[6]。目前研究認(rèn)為早期CR 與晚期CR 發(fā)生機(jī)制可能不同。早期CR的發(fā)生機(jī)制主要與血管因素、炎癥反應(yīng)、心肌重構(gòu)、腎素-血管緊張素系統(tǒng)(RAS)及神經(jīng)激素系統(tǒng)激活、細(xì)胞凋亡等多種因素共同作用有關(guān)。缺乏側(cè)枝循環(huán)及單支血管病變是早期CR的重要原因。有研究報(bào)道當(dāng)AMI發(fā)生后，大量炎癥因子如白介素(IL)、轉(zhuǎn)錄因子(NF-KB)釋放，同時(shí)生成和上調(diào)基質(zhì)金屬酶(MMPs)家族的表達(dá)和激活增加，導(dǎo)致心肌細(xì)胞外基質(zhì)(ECM)膠原和其他參與心肌重構(gòu)的成分被降解[7-8]。RAS 及神經(jīng)激素系統(tǒng)的激活可在分子水平促進(jìn)MMPs、IL的表達(dá)，促進(jìn)CR的發(fā)生[9]。有研究發(fā)現(xiàn)半胱氨酸天冬氨酸酶(Caspase-1、Caspase-3)、p53 基因、Fas、Bax、bcl-2等一些與細(xì)胞凋亡相關(guān)的基因，可能通過(guò)誘導(dǎo)細(xì)胞程序性死亡，參與CR 的發(fā)生[10-11]。而晚期CR 主要與梗死相關(guān)心室壁擴(kuò)張等有關(guān)。在上述早期因素作用下，心肌膠原纖維合成分解失衡，梗死區(qū)組織脆弱變薄及抗張強(qiáng)度降低，心室壁發(fā)生牽拉擴(kuò)張及功能障礙，容易導(dǎo)致CR[12]。此外，CR 的發(fā)生可能與基因易感性相關(guān)，如MMP 基因的變異可能會(huì)提高某些AMI 患者發(fā)生CR的易患性[13]。

3 臨床表現(xiàn)和診斷

3.1 心室游離壁破裂(FWR) FWR 常發(fā)生在AMI 后2～10 d，文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率為0.2%～2%[14]。破裂部位多發(fā)生于前壁及側(cè)壁，以心尖部居多，常見(jiàn)于透壁性心肌梗死的患者。急性發(fā)生的FWR 患者可無(wú)胸痛癥狀，也可表現(xiàn)為難以緩解的劇烈胸痛，以及惡心、胸悶、氣短、面色蒼白、意識(shí)喪失等癥狀，常伴心電圖ST-T 改變，如發(fā)生心包大量積液，可出現(xiàn)心音遙遠(yuǎn)、奇脈與頸靜脈怒張等急性心包填塞征，嚴(yán)重時(shí)可迅速發(fā)生電-機(jī)械分離而死亡。心包穿刺可抽出大量血性液體，超聲心動(dòng)圖可見(jiàn)心包積液，為診斷首選影像學(xué)檢查方法[15]。當(dāng)患者病情穩(wěn)定，也可通過(guò)心臟計(jì)算機(jī)斷層掃描或磁共振成像幫助確認(rèn)FWR發(fā)生的部位。

3.2 室間隔穿孔(VSR) VSR 常于AMI 后3～7 d出現(xiàn)，好發(fā)于心肌部、室間隔前下方，多見(jiàn)于急性前間壁心肌梗死[16]。主要因左右心室壓力差產(chǎn)生左向右分流，導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)紊亂引起心力衰竭甚至心源性休克，表現(xiàn)為低血壓、尿少、四肢濕冷等血液灌注不足癥狀。心臟聽(tīng)診90%可在胸骨左緣聞及粗糙的全收縮期雜音，50%可在胸骨旁觸及震顫。如室間隔穿孔位于間隔前下部，雜音于心尖部位最明顯。超聲心動(dòng)圖可見(jiàn)室間隔連續(xù)性中斷，室間隔局部變薄，運(yùn)動(dòng)消失或矛盾運(yùn)動(dòng)，可識(shí)別破裂，確定位置與大小，并通過(guò)評(píng)估肺動(dòng)脈瓣和主動(dòng)脈瓣的血流來(lái)計(jì)算左-右分流量，從而明確診斷[17]。

3.3 乳頭肌斷裂(PMR) PMR 常發(fā)生在AMI 后1 周內(nèi)，多由后降支閉塞引起乳頭肌缺血壞死[18]。PMR可以分為完全斷裂和部分?jǐn)嗔眩皞?cè)乳頭肌斷裂均為完全性斷裂，而后內(nèi)乳頭肌斷裂大多是部分?jǐn)嗔?，臨床上以乳頭肌的部分?jǐn)嗔迅鼮槎嘁?jiàn)?；颊叱０橛屑毙宰笮乃ソ叩陌Y狀和體征，如呼吸困難、持續(xù)性劇烈的胸痛、迅速進(jìn)展的肺水腫和胸悶等，甚至心源性休克。由于可造成嚴(yán)重的二尖瓣反流，可于二尖瓣聽(tīng)診區(qū)出現(xiàn)響亮、粗糙收縮期雜音，若雜音大于Ⅳ級(jí)，可在心尖處觸及震顫，并向腋部或心底部放射。超聲心動(dòng)圖顯示撕裂的乳頭肌或腱索斷裂，并伴有嚴(yán)重的瓣膜返流可確診。

4 AMI并發(fā)CR的危險(xiǎn)因素

早期識(shí)別具有高危臨床特征的AMI患者對(duì)于CR患者早期干預(yù)和治療至關(guān)重要。近年來(lái)臨床研究表明AMI并發(fā)CR受多種誘因和危險(xiǎn)因素的復(fù)雜作用影響，包括高齡、女性、梗死部位、是否初次心肌梗死、缺乏側(cè)支循環(huán)以及就診時(shí)間延遲等[19-21]。羅雅菲等[22]發(fā)現(xiàn)AMI 合并收縮壓低，血容量不足，心肌梗死面積擴(kuò)大，會(huì)增加CR 的發(fā)生率。有研究證實(shí)再灌注治療可減少CR的發(fā)生，尤其是減少后期CR的發(fā)生。而劉宇等[23]發(fā)現(xiàn)對(duì)于已經(jīng)接受急診PCI合并多支血管病變的STEMI 患者，住院期間擇期干預(yù)非罪犯血管遠(yuǎn)期預(yù)后無(wú)明顯改善。HAO 等[24]發(fā)現(xiàn)AMI 患者合并缺血再灌注損傷，可激活RAS 系統(tǒng)及神經(jīng)激素系統(tǒng)，心臟供血受阻，促使CR的發(fā)生。另外，有臨床研究報(bào)道情緒激動(dòng)、疼痛煩躁、用力排便以及住院期間不適當(dāng)?shù)纳眢w活動(dòng)等亦容易誘發(fā)CR發(fā)生[25]。然而，CR作為AMI的一個(gè)嚴(yán)重并發(fā)癥，其發(fā)生本身就是多種復(fù)雜病理生理因素綜合作用的結(jié)果，很難單獨(dú)采用某個(gè)指標(biāo)或危險(xiǎn)因素來(lái)預(yù)測(cè)CR的發(fā)生。

5 CR生物標(biāo)志物

炎癥、纖維化以及心室重構(gòu)在心血管疾病的進(jìn)程中發(fā)揮重要作用。MMPs家族也可導(dǎo)致心臟結(jié)構(gòu)的改變和心肌重構(gòu)，其中有文獻(xiàn)報(bào)道MMP-9 可引起心肌梗死早期ECM 降解，其過(guò)度激活可導(dǎo)致CR 發(fā)生[26]。楊宇杰等[27]研究發(fā)現(xiàn)AMI 后CR 患者ECM 蛋白、ECM 輔助性分子及生長(zhǎng)分化因子-15(GDF-15)均明顯升高，可以為CR 的發(fā)生提前預(yù)防診斷提供參考。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)GDF-15 基因敲除小鼠CR 的發(fā)生率及6 周病死率與野生小鼠相比明顯升高[28]。梁普博等[29]研究報(bào)道CR組患者血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積、左心室射血分?jǐn)?shù)及早期成功灌注率低于對(duì)照組，是AMI患者發(fā)生CR 的獨(dú)立影響因素。QIAN 等[30]研究表明AMI 患者合并血紅蛋白降低(<120 g/L)及白細(xì)胞升高更容易發(fā)生CR。另外，血肌酐升高與CR 發(fā)生密切相關(guān)[31]。陳衛(wèi)強(qiáng)等[32]研究報(bào)道白細(xì)胞計(jì)數(shù)、肌酐水平升高與早期心臟FWR 的發(fā)生呈正相關(guān)。血鎂升高可加劇酸中毒對(duì)心肌細(xì)胞收縮功能的損害，加大心臟剪切力，AMI 后CR 組血清鎂離子高于對(duì)照組，為CR 相關(guān)的危險(xiǎn)因素[33]。在AMI 小鼠模型的外周血和梗死心肌組織中發(fā)現(xiàn)豆蔻胺濃度明顯增加，其通過(guò)促進(jìn)ECM降解而加重心臟重塑，用RR-11a 藥物阻斷豆蔻胺可改善心功能，降低CR發(fā)生率[34]。研究的繼續(xù)深入以及蛋白質(zhì)組學(xué)等技術(shù)發(fā)展，將有助于AMI 后CR 生物標(biāo)志物的發(fā)現(xiàn)和臨床應(yīng)用。

6 治療

CR治療的一般原則應(yīng)為：(1)高?；颊咴缙谧R(shí)別、緊急評(píng)估、合理轉(zhuǎn)運(yùn)。院內(nèi)高危CR 患者應(yīng)緊急轉(zhuǎn)入ICU；院外可疑CR患者應(yīng)直接轉(zhuǎn)運(yùn)至有資質(zhì)行心臟外科手術(shù)并能建立體外生命支持的醫(yī)院。(2)及早體外生命支持，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)。通過(guò)內(nèi)科優(yōu)化治療包括藥物治療(β-受體阻滯劑治療、血管擴(kuò)張劑、正性肌力藥等)及心肺復(fù)蘇、體外膜肺氧合、主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(IABP)可以改善患者血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，延緩病情進(jìn)展，為后續(xù)治療爭(zhēng)取時(shí)間[35-36]。(3)手術(shù)治療雖然是CR 的首選治療方案，但實(shí)施起來(lái)卻困難重重。一方面是多數(shù)患者迅速死亡，根本沒(méi)有手術(shù)機(jī)會(huì)；其次是部分患者未能早期明確診斷，錯(cuò)過(guò)手術(shù)時(shí)機(jī)；再者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，預(yù)后較差，家屬或患者依從性差，以致手術(shù)比例低。(4)多學(xué)科會(huì)診聯(lián)合制定最佳治療策略。CR是嚴(yán)重致死性并發(fā)癥，涉及多學(xué)科綜合治療，因此，心臟內(nèi)科、心臟外科、介入治療科、重癥監(jiān)護(hù)科等多學(xué)科應(yīng)合作共同商討治療策略，給予最佳治療方案。

不同CR 類型的相應(yīng)處理流程各不相同。對(duì)于FWR 患者，其發(fā)病突然且進(jìn)展迅速，治療時(shí)首先應(yīng)考慮持續(xù)補(bǔ)液、及時(shí)的心包穿刺、IABP，甚至進(jìn)行急診手術(shù)，才能提高搶救的成功率。但最合適的手術(shù)治療方法尚存在爭(zhēng)議，應(yīng)根據(jù)破裂的部位及大小進(jìn)行個(gè)體化治療[15]。對(duì)于VSR患者，救治的方向主要是通過(guò)手術(shù)等方式減少左向右分流并且增加心排出量。目前國(guó)內(nèi)專家對(duì)最合適的手術(shù)時(shí)間還沒(méi)有形成一致共識(shí)，早期由于心肌細(xì)胞炎癥水腫明顯，且壞死心肌組織變軟變脆，直接手術(shù)難度加大且常常達(dá)不到預(yù)期效果，許多患者也常因嚴(yán)重心力衰竭等無(wú)法延遲手術(shù)[37]。根據(jù)STEMI診斷和治療指南(2019版)推薦：若患者病情不穩(wěn)定，應(yīng)盡快(1周內(nèi))行手術(shù)治療[38]。對(duì)于一些無(wú)外科手術(shù)指征的患者，內(nèi)科微創(chuàng)介入封堵手術(shù)在部分病例中取得顯著效果，是外科修補(bǔ)手術(shù)的不錯(cuò)備選方案[39]。大多數(shù)介入封堵也都是在亞急性期或慢性期進(jìn)行[40]。對(duì)于PMR 患者，使用血管擴(kuò)張劑和正性肌力藥物可進(jìn)一步減少因乳頭肌功能不全或左室擴(kuò)大引起的二尖瓣反流[6]。然而，單純進(jìn)行藥物治療時(shí)生存率極低，緊急手術(shù)是治療成功的關(guān)鍵[41]。臨床診療過(guò)程中應(yīng)根據(jù)患者實(shí)際情況行手術(shù)瓣膜修復(fù)，甚至瓣膜置換。

7 預(yù)防

CR患者的預(yù)后極差，在沒(méi)有更加安全有效的CR救治方法出現(xiàn)之前，如何確定危險(xiǎn)因素、及時(shí)識(shí)別高危人群則成為預(yù)防AMI 并發(fā)CR 的研究和工作重點(diǎn)?？s短AMI 癥狀發(fā)生到再灌注治療的時(shí)間必不可少[42]。直接PCI 是預(yù)防CR的保護(hù)因素[21]。此外對(duì)AMI 患者早期應(yīng)用β受體阻滯劑可以降低CR 發(fā)生率[43]。臨床上還應(yīng)同時(shí)加強(qiáng)CR患者的護(hù)理以及宣教，密切注意病情監(jiān)測(cè)，減少不恰當(dāng)?shù)捏w力活動(dòng)，當(dāng)患者出現(xiàn)明顯胸痛等癥狀無(wú)法緩解時(shí)，及時(shí)評(píng)估病情變化并做出準(zhǔn)確判斷。此外，患者情緒激動(dòng)、用力排尿、排便等容易引發(fā)CR，臨床醫(yī)師對(duì)于此類患者應(yīng)更為關(guān)注，盡可能避免。

8 展望

為更好預(yù)防和救治CR，未來(lái)應(yīng)：(1)構(gòu)建CR 的早期預(yù)警體系(臨床預(yù)警、分子預(yù)警)；(2)建立早期診斷方法(特異標(biāo)志物、亞臨床CR 的影像學(xué)診斷)；(3)完善急診救治體系(及時(shí)穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)、贏得治療時(shí)機(jī))；(4)優(yōu)化臨床診療流程(分型、評(píng)估、流程)；(5)建立精準(zhǔn)的治療流程(內(nèi)科治療、介入治療、手術(shù)治療等)；(6)加強(qiáng)CR發(fā)病機(jī)制研究，從根本上預(yù)防CR發(fā)生。