潘宏華 邊平達(dá) 邵玉紅

唑來膦酸是目前國(guó)內(nèi)最常用的雙膦酸鹽類藥物之一，它與骨骼羥磷灰石有高親和的結(jié)合力，能特異性地結(jié)合到骨轉(zhuǎn)換活躍的骨表面，從而抑制破骨細(xì)胞的功能，減少骨吸收，降低椎體、髖部和其他部位骨折的風(fēng)險(xiǎn)[1]。本院在使用唑來膦酸過程中，有2 例老年女性骨質(zhì)疏松癥患者出現(xiàn)不常見的急性前葡萄膜炎（acute anterior uveitis，AAU）?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

病例1：患者，女性，78 歲，因“高血壓病史10 余年”入院，否認(rèn)有雙眼葡萄膜炎病史，也無雙膦酸鹽類藥物使用史。入院后患者服用苯磺酸氨氯地平片5 mg，血壓穩(wěn)定。住院期間經(jīng)雙能X 線吸收法骨密度檢查診斷為骨質(zhì)疏松癥，予唑來膦酸5 mg 靜脈輸注（持續(xù)時(shí)間超過30 min）1 次。在靜脈輸注結(jié)束后24 h，患者開始出現(xiàn)全身肌肉酸痛，體溫逐漸升高，最高達(dá)38.3 ℃，并感雙眼疼痛、畏光、視物模糊。囑患者多喝水，同時(shí)予可樂必妥滴眼液滴眼。2 d后患者肌肉酸痛消失，體溫恢復(fù)正常，但眼部癥狀有所加重。眼科檢查示：右眼視力0.5、左眼視力0.6；右眼眼壓27 mmHg、左眼眼壓25 mmHg；裂隙燈檢查示雙眼球結(jié)膜睫狀充血（++），角膜后塵狀沉著物（+），前房閃輝（++），伴有纖維蛋白滲出，眼底檢查未見異常，診斷為AAU。予妥布霉素地塞米松滴眼液滴眼，硫酸阿托品眼用凝膠外涂，布林佐胺滴眼液滴眼。經(jīng)上述治療后，患者雙眼不適癥狀逐漸緩解，4 周后眼科檢查示，右眼視力1.0、左眼視力1.0，右眼眼壓13 mmHg、左眼眼壓14 mmHg；裂隙燈檢查示雙眼結(jié)膜無充血，角膜后無塵狀沉著物，前房閃輝（-），未見纖維蛋白滲出。

病例2：患者，女性，87 歲，因“慢性胃炎病史10余年”于2019 年1 月11 日入院，否認(rèn)有雙眼葡萄膜炎病史，也無雙膦酸鹽類藥物使用史。入院后患者服用潘妥洛克腸溶片，胃部隱痛等不適好轉(zhuǎn)。住院期間經(jīng)雙能X 線吸收法骨密度檢查診斷為骨質(zhì)疏松癥，用唑來膦酸5 mg 靜脈輸注（持續(xù)時(shí)間超過30 min）1 次。患者在靜脈輸注結(jié)束后30 h 后，出現(xiàn)厭食，體溫逐漸升高（最高37.8 ℃），同時(shí)感右眼紅腫、疼痛、視物模糊。眼科檢查示：右眼視力0.5、左眼視力1.0；右眼眼壓15 mmHg、左眼眼壓16 mmHg。裂隙燈檢查示：右眼球結(jié)膜睫狀充血（++），角膜后塵狀沉著物（++），前房閃輝（+），伴有纖維蛋白滲出，眼底檢查未見異常，診斷為右眼AAU。予妥布霉素地塞米松滴眼液，復(fù)方托吡卡胺滴眼液滴眼。經(jīng)上述治療3 周后，患者右眼不適癥狀消失，眼科檢查示，右眼視力1.0、左眼視力1.0，右眼眼壓12 mmHg、左眼眼壓13 mmHg；裂隙燈檢查示右眼結(jié)膜無充血，角膜透明，角膜后無塵狀沉著物，前房閃輝（-），未見纖維蛋白滲出。

2 討論

唑來膦酸是目前國(guó)內(nèi)最常用的抗骨質(zhì)疏松藥物，但其使用后的急性期反應(yīng)（adverse-phase reaction，APR）常見，不僅會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱、肌痛等癥狀，而且可出現(xiàn)AAU 等不常見的反應(yīng)。采用Naranjo，s 評(píng)估表對(duì)本組2 例患者藥物不良反應(yīng)進(jìn)行評(píng)價(jià)，其得分均為5 分，說明2 例患者AAU 很可能與靜脈輸注唑來膦酸有關(guān)。

眼葡萄膜中富含黑色素相關(guān)抗原，脈絡(luò)膜血流豐富且緩慢，因而葡萄膜容易受到炎癥介質(zhì)的侵襲而發(fā)病。唑來膦酸引起AAU，可能是由于其阻斷香葉基焦磷酸向法尼基焦磷酸轉(zhuǎn)化，體內(nèi)迅速積聚的香葉基焦磷酸激活γδT 細(xì)胞，大量釋放白細(xì)胞介素-6、腫瘤壞死因子α等炎癥介質(zhì)，從而引起前葡萄膜急性炎癥反應(yīng)[2]。唑來膦酸引起的發(fā)熱、肌痛等不適，常在輸液結(jié)束后3 d 內(nèi)消失，而發(fā)生AAU 后，如不及時(shí)正確處理，其癥狀可能會(huì)加重，從而導(dǎo)致眼組織進(jìn)一步損傷。

靜脈輸注唑來膦酸后發(fā)生AAU，常常需要接受糖皮質(zhì)激素治療，而單純給予眼部抗生素治療，常常無效。如本組1 例出現(xiàn)眼部癥狀后，病房?jī)?nèi)科醫(yī)師給予患者可樂必妥滴眼液滴眼，但眼部癥狀未緩解。一般局部應(yīng)用類固醇激素類藥物，大多數(shù)AAU病例的眼部癥狀可以完全緩解，如患者AAU 始發(fā)癥狀嚴(yán)重，或局部應(yīng)用激素后眼部癥狀未明顯緩解，則可口服或靜脈給予激素治療。另外，為解除睫狀肌痙攣，減少滲出，防止虹膜后粘連，可在使用類固醇激素的基礎(chǔ)上，應(yīng)用睫狀肌麻痹滴眼劑，眼壓增高者，還需加用降眼壓藥物。

綜上所述，患者在接受靜脈輸注唑來膦酸后，醫(yī)生不僅要關(guān)注患者是否出現(xiàn)發(fā)熱、肌痛等癥狀，而且還要詢問患者是否出現(xiàn)眼部不適。如患者出現(xiàn)雙眼疼痛、視物模糊等癥狀，一定要警惕發(fā)生AUU 可能，并及時(shí)請(qǐng)眼科會(huì)診，一旦確診，應(yīng)立刻接受糖皮質(zhì)激素治療。