規(guī)范化培訓護士培訓遷移的質(zhì)性研究

郎晗旭，黃 霞，祝 凱，賈培培，劉翠萍，盧學萍，高 冬，莫明慧，喬 悅

國家衛(wèi)生與計劃生育委員會頒布的《新入職護士規(guī)范化培訓大綱(試行)》[1]要求三級綜合醫(yī)院對院校畢業(yè)后新進入護理崗位的護士開展規(guī)范化培訓，從而提高護理隊伍整體素質(zhì)和臨床護理服務能力。盡管大多數(shù)三級綜合醫(yī)院已根據(jù)大綱內(nèi)容對新護士進行規(guī)范化培訓，并且科學創(chuàng)新的培訓模式、方法被不斷探索出來[2-3]，但是如何將培訓轉(zhuǎn)化為實踐仍是護理管理者面臨的重要難題。培訓遷移[4]是受培訓者將培訓學習到的知識、技術(shù)、能力等持續(xù)有效應用到工作中的程度。有研究表示，培訓所學內(nèi)容的40%可以立即應用于工作中，1年后僅有15%的培訓所學仍能應用,如此效率低下的培訓效果會增加組織管理成本，造成資源浪費[5]。對如何提高培訓的有效性，即護士在規(guī)范化培訓后如何學以致用并維持所學這一問題，尚未明確。因此，本研究通過對接受規(guī)范化培訓后的護士進行深入訪談，了解其培訓遷移影響因素，針對規(guī)范化培訓管理存在的問題進行改進，為優(yōu)化人力資源管理提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 訪談對象 2020年10月—2021年4月，采用目的抽樣法，選取山東省3所三級甲等醫(yī)院接受規(guī)范化培訓后的護士為研究對象。納入標準：①取得執(zhí)業(yè)護士資格證；②接受規(guī)范化培訓后從事護理工作時間1年以內(nèi)；③知情同意，自愿參加本研究。排除標準：①輪轉(zhuǎn)期間請病假或事假超過1個月者；②近1年內(nèi)因生產(chǎn)、進修等原因不在崗者。以信息達到飽和，不再出現(xiàn)新主題為準確定樣本量，最終該研究共納入16名不同科室的護士。

1.2 研究方法

1.2.1 確定訪談提綱 研究小組根據(jù)Kallio 5步驟半結(jié)構(gòu)式訪談提綱編制法[6]確定訪談提綱：①您在規(guī)范化培訓期間輪轉(zhuǎn)過哪些科室？②您對規(guī)范化培訓期間的經(jīng)歷有何感受和看法？③您對規(guī)范化培訓后1年內(nèi)的工作經(jīng)歷有何感受和看法？④規(guī)范化培訓期間所學到的知識和技能您應用得如何？⑤在應用新知識新技能并維持的過程中您遇到過哪些困難和問題？⑥什么因素阻礙或支持了您應用并維持培訓習得的新知識新技能？⑦您需要護理管理者為您提供哪些支持和幫助？

1.2.2 資料收集方法 本研究采用描述性現(xiàn)象學研究方法[7]，以“認識論”為哲學基礎，強調(diào)描述人們的經(jīng)驗而不加以解釋。訪談者在訪談前征得訪談對象的同意，提前確定好訪談時間與訪談地點，在訪談前進行自我介紹，說明訪談目的、方法和時間要求。訪談內(nèi)容絕對保密，取得訪談對象的信任，全程錄音設備錄音。訪談全程在一個安靜不被打擾的房間中進行，訪談者根據(jù)訪談提綱內(nèi)容層層遞進式提問，并結(jié)合研究目的對被訪談者部分問題進行適當提問，以做詳細描述或進一步說明。注意觀察訪談對象的表情、動作和情緒，時間為30 min左右。

1.3 數(shù)據(jù)分析 運用Nvivo 11.0軟件進行資料的管理和輔助分析。將訪談對象按照訪談順序編碼，建立每位訪談對象的獨立訪談文檔。應用Colaizzi 7步分析法[8]對與研究問題相吻合的資料進行歸納提煉主題：①仔細反復閱讀充分熟悉資料；②識別反復出現(xiàn)、與研究問題相關(guān)的陳述；③對反復出現(xiàn)的觀點進行編碼；④將編碼后的觀點匯集；⑤寫出詳細、無遺漏的描述；⑥辨別和抽取相似的觀點形成主題；⑦將所產(chǎn)生的主題返回給研究參與者求證。

1.4 質(zhì)量控制方法 訪談者受過質(zhì)性研究的相關(guān)培訓，掌握訪談技巧。為避免受前見和偏見的影響，研究者在研究前對與研究問題有關(guān)的個人經(jīng)歷及對該問題的了解與看法進行反思，以澄清個人前設；訪談者訪談全程始終保持中立狀態(tài)，不對訪談對象使用誘導性問題和施加干預；訪談結(jié)束后由2名研究者在12 h內(nèi)將訪談內(nèi)容轉(zhuǎn)錄成文本資料并同步進行整理分析；資料收集期間，不斷分析、比較資料提取信息。

2 結(jié)果

2.1 遷移動機

2.1.1 工作效用認知 本研究中多數(shù)訪談對象表示培訓是因為自身能力不足，為滿足工作需要和適應工作環(huán)境而學習。少數(shù)訪談對象認為培訓對工作的效用較低。N1：“自己什么都不會，著急去想學這個操作?！盢14：“我覺得規(guī)范化培訓挺好的，能讓我學習很多臨床知識和操作?！盢13:“入職時我就不想規(guī)范化培訓，這么長時間的培訓有什么意義，時間長了，慢慢地都能學會?！盢9：“我覺得規(guī)范化培訓沒意義，結(jié)束以后有些工作還是不懂，還得學。”

2.1.2 職業(yè)發(fā)展 本研究多數(shù)訪談對象對未來擁有職業(yè)愿景，但在職業(yè)發(fā)展規(guī)劃與培訓相結(jié)合方面上希望上級提供相應的幫助。N3：“來到這個科室以后要繼續(xù)學習本科室的系統(tǒng)知識，盡量朝?？谱o士發(fā)展?！盢5：“想趁著年輕盡量考研，一直都在準備，培訓的時候也格外努力，畢竟考研的知識點都是臨床上的?！盢7：“護士長會鼓勵我們做科研，經(jīng)常在群里發(fā)一些學術(shù)會議通知或者是關(guān)于本科室的文獻，很感興趣?！盢15：“希望培訓的時候領(lǐng)導多給我們提供一些職業(yè)發(fā)展上的幫助?！?/p>

2.2 遷移設計

2.2.1 培訓設計 規(guī)范化培訓是為了使新護士快速掌握技能，勝任日常臨床護理工作，本研究中訪談對象均表示合理的培訓設計有助于遷移的發(fā)生。培訓設計一直是國內(nèi)外研究者熱衷的問題，培訓設計需要符合臨床需求、多元化并且時間安排合理。N3：“培訓一定要是我們臨床上能用得到的，不然學了也不用，沒什么意義?！盢2：“有的科室會有翻轉(zhuǎn)課堂這種形式的培訓，還挺好的，讓我自學后講出來，記得比較牢固。”N5：“現(xiàn)在網(wǎng)絡培訓挺好的，操作可以反復回看，看一遍然后自己再照著練，比對哪里不對重新練，記得比較牢固。”N6：“培訓最好能模擬實際工作環(huán)境，這樣記得也牢固，真正要用到的時候就不會慌?！盢14：“有時候上完夜班還要上課或者考試，腦子都不轉(zhuǎn)了?！?/p>

2.2.2 帶教師資管理 多數(shù)被訪者表示帶教教師水平不一，不能滿足新護士的需求，并且在實際工作中無法完全按照“一對一”帶教進行，實際帶教不固定且水平不一，導致學習不連貫，直接影響培訓遷移效果。N13：“因材施教比較好，有的人可能學得快，有的就學得慢?！盢10：“老師雖然都經(jīng)驗豐富，但是科研方面幫不到我?！盢4：“有時候因為排班，會被分給不同的老師，發(fā)現(xiàn)他們的水平不一樣?！盢11：“雖然我有自己的帶教老師，但是因為和老師排班不同或者老師經(jīng)常調(diào)班，跟不了這個老師幾次，有問題也不知道該問誰。”

2.3 遷移氛圍

2.3.1 同事與管理者支持 本研究中訪談對象表示同事和管理者的支持影響其在工作中的表現(xiàn)，可以調(diào)動工作積極性，提高培訓遷移的程度。N1：“剛來科室的時候遇到不會的情況，其他同事能夠提供一定的幫助，他們的幫助讓我學得很快?！盢12：“我不太擅長社交，全靠我一個關(guān)系好的活潑的同事帶動，才能學習進步。”N2：“護士長對我很好，出現(xiàn)問題會及時幫我解決?！盢7：“護士長和老師們都特別照顧我，經(jīng)常會幫我答疑解惑?！?/p>

2.3.2 組織支持 在本研究中多數(shù)訪談對象認為規(guī)范化培訓期間工作與收入不成正比，缺乏激勵機制，難以調(diào)動學習和工作積極性。N5：“規(guī)范化培訓期間工資太少了，那段時間想離職，就一直在學別的東西想改行?！盢9：“如果績效高一些，那么工作動力會高很多?！盢7：“我在的科室沒有什么獎勵制度，如果有的話，可能會調(diào)動大家學習的積極性?！盢8：“如果能在大型比賽中獲獎，那么晉升的概率會大一些?！盢16：“醫(yī)院會對大型操作比賽獲獎的護士進行獎勵，鼓勵我們練好操作。”

2.3.3 工作應用 本研究中訪談對象在知識技能的維持和保留問題上多認為大部分培訓所學的在一段時間后未應用會逐漸被遺忘，但當獲得機會使用技能來提高自己能力時，培訓遷移行為就會增加。N5：“有些操作重復去做，自然而然就能記住并能熟練應用，像直接刻腦子里一樣。”N12：“如果培訓學到的知識有機會去用，時間長了在工作中也會得心應手?！盢9：“比如說搶救藥，那么多種搶救藥只有病人發(fā)生情況的時候才會應用到，病人不搶救根本用不到這種藥，無論是操作還是藥理知識，只要不常練、不常用的很快就忘了?！?/p>

3 討論

3.1 識別引導遷移動機，創(chuàng)造職業(yè)發(fā)展空間 受訓者對培訓的態(tài)度、參與度和培訓所學知識的掌握程度都受遷移動機的影響，遷移動機包括工作效用認知和職業(yè)發(fā)展。在本研究中如果受訓者相信培訓所學能夠應用于工作，為自身工作帶來回報，那么他們將認為培訓是有價值的，愿意提供更高水平的學習和應用。新護士作為護理行業(yè)的新鮮血液，對未來富有激情和憧憬[9-10]。多數(shù)訪談對象具有職業(yè)愿景，如果培訓所學與職業(yè)發(fā)展相結(jié)合，能從一定程度上影響培訓遷移。需求產(chǎn)生動機，動機引起行為，行為使人產(chǎn)生客觀效果。當管理者提供了發(fā)展機會時就產(chǎn)生了極大的牽引作用，使更多的護士主動為將來做準備，自發(fā)地學習未來所需要的知識和技能，關(guān)注一切可以鍛煉自己相關(guān)能力的機會[11]。明確遷移動機并加以合理強化，有利于提高受訓者的自主學習能力，提高培訓遷移[12]。建議護理管理者引導護士客觀地認識自己，一旦其認識到自身能力素質(zhì)與工作、職業(yè)發(fā)展需要的知識、技能和態(tài)度之間存在差距，才會認識到培訓是工作和職業(yè)發(fā)展的需要，進而產(chǎn)生動機，會在培訓過程中有針對性地對自己需要的內(nèi)容進行學習和應用，增加培訓遷移的可能性。同時，護理管理者也要重視規(guī)范化培訓護士的職業(yè)發(fā)展，動態(tài)地創(chuàng)造職業(yè)發(fā)展空間。

3.2 完善遷移設計，提高培訓有效性 根據(jù)訪談結(jié)果可知，合理的遷移設計，如培訓設計和帶教師資管理均是影響培訓遷移程度的重要因素。培訓設計可以影響培訓學習效果，能夠間接或直接影響培訓遷移[13]。一個內(nèi)容與受訓者需求匹配、情景與實際工作相似、形式多樣并且能夠激發(fā)受訓者興趣的培訓，更能使受訓者自發(fā)地將培訓所學轉(zhuǎn)化到工作中，能在更長時間內(nèi)保持[14]。訪談結(jié)果表示帶教教師在培訓中起到重要作用，帶教師資的教學水平對護士的學習水平產(chǎn)生正向影響，若僅是機械性教學不能滿足新護士的需求。之前研究也表明，培訓教師的教學能力和風格，對培訓遷移均有影響[15-17]。我國醫(yī)院大多實行“一對一”導師帶教的方式，然而實際上“一對一”導師帶教還存在管理混亂，導致新護士學習不連貫的現(xiàn)象，這與吳曉舟等[18]的研究結(jié)果一致。培訓結(jié)束后的追蹤、反饋和改進是優(yōu)化培訓設計的重要手段，能夠有力保障培訓遷移效果[19]。本研究認為，護理管理者要根據(jù)護士的需求制訂合理的培訓計劃，不斷加強帶教師資能力的培養(yǎng)，建立帶教準入制度，探索適合新護士需求的帶教管理方案。同時，要建立反饋機制，不斷完善遷移設計。

3.3 營造利于遷移的氛圍，加強培訓遷移的跟進措施 遷移是一個隨著時間推移而展開的動態(tài)過程，是人、情景和標準隨著時間的推移反復相互作用的結(jié)果[20]。訪談結(jié)果表明同事與管理者的支持、組織支持和工作應用將直接影響培訓遷移。多數(shù)訪談對象在規(guī)范化培訓期間由于能力不足不能獨立頂班，定科后一樣不能立即承擔起獨立看護病人的責任，需要護士長和同事的幫助。管理者在精神和生活上及時提供支持，同事提供建設性反饋和經(jīng)驗分享，均對培訓遷移有積極的影響[21-22]。組織支持如合理的薪酬分配、激勵制度和晉升機會，可以幫助新護士明確自身現(xiàn)狀與發(fā)展要求，促進學習和工作積極性，增加了遷移發(fā)生的可能性[23]。這與王海燕等[24]的研究較為契合，通過提高護士薪酬，設立專項基金激勵機制，有利于提高護士的臨床護理能力和工作投入度。此外，訪談結(jié)果表明當前培訓管理如果不能提供轉(zhuǎn)化為實踐的機會，培訓效果將有待考證。護理管理者往往關(guān)注培訓項目的開發(fā)與制定，缺乏支持培訓遷移的延續(xù)性措施，在培訓后初期會有較多管理措施來支持知識的應用，而后期管理支持缺乏[25-26]。因此，護理管理者應完善新護士規(guī)范化培訓管理體系，加強人文建設，優(yōu)化薪酬績效制度，設立晉升、激勵制度，加強培訓遷移的跟進措施，不斷反饋與改進，實現(xiàn)培訓的全程動態(tài)管理。

4 小結(jié)

本研究通過訪談深入研究新護士規(guī)范化培訓遷移影響因素，共提煉出遷移動機(工作效用認知、職業(yè)發(fā)展)、遷移設計(培訓設計、帶教師資管理)和遷移氛圍(同事與管理者支持、組織支持、工作應用)3個主題和7個子主題。護理管理者應根據(jù)訪談結(jié)果，針對規(guī)范化培訓管理存在的不足，進一步完善新護士規(guī)范化培訓管理體系，提升新護士規(guī)范化培訓由學習轉(zhuǎn)化為實踐并維持的效果，提高培訓的有效性。