層流室內(nèi)造血干細(xì)胞移植病人的心理變化及護(hù)理干預(yù)研究進(jìn)展

張蓓蓓，賀新欣，郭秀娟，胡 偉

造血干細(xì)胞移植(hematopoietic stem cell transplantation,HSCT)指對病人進(jìn)行全身照射、化療和免疫抑制預(yù)處理后,將正常供體或自體的造血干細(xì)胞經(jīng)血管輸注病人體內(nèi),幫助其重建正常的造血以及免疫功能,是有效治療惡性血液病的治療方法[1]。病人在造血干細(xì)胞移植過程中的預(yù)處理期、造血干細(xì)胞回輸期及造血功能重建的3個階段，需3～4周[2-3]的時間入住封閉且無家屬陪伴的單間層流病房進(jìn)行保護(hù)性隔離。整個治療期間病人不僅會出現(xiàn)發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹瀉、口腔黏膜炎等毒性反應(yīng)，還會產(chǎn)生不同程度的緊張、焦慮、恐懼等心理痛苦。刁向媛[4]研究顯示，引起造血干細(xì)胞移植病人心理痛苦的前10位原因依次為,擔(dān)憂、經(jīng)濟(jì)問題、進(jìn)食、孤獨、恐懼、周圍環(huán)境、疲乏、疼痛、惡心、無時間精力照顧老人孩子，其中擔(dān)憂、孤獨、恐懼為情緒問題，這些不良情緒直接影響治療與恢復(fù)[5-6]。因此，針對病人在層流室期間出現(xiàn)的心理問題，應(yīng)針對性給予護(hù)理干預(yù)?，F(xiàn)綜述層流室內(nèi)HSCT病人的心理變化及護(hù)理措施研究進(jìn)展。

1 HSCT病人存在的心理問題

1.1 預(yù)處理期 病人入住層流室初期對治愈就有種期待的心情，但由于對護(hù)理人員、病房環(huán)境、移植及治療過程的陌生、巨大的經(jīng)濟(jì)壓力以及即將面對的隔離，會產(chǎn)生擔(dān)憂和焦慮心理[7]。隨著治療的開始，病人主要的心理特征表現(xiàn)為焦慮、孤獨、恐懼[8]，由于與家人親友隔離、病室空間小、機(jī)器噪聲大、娛樂工具少、飲食受限、輸液時間長以及中心靜脈導(dǎo)管插入后活動受限制等因素，使病人產(chǎn)生強(qiáng)烈的焦慮、孤獨感。在大劑量化療藥物輸入后病人會出現(xiàn)諸多軀體不適，如發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹瀉等，這些還直接影響病人的睡眠質(zhì)量，使其產(chǎn)生恐懼感。劉婭等[9]對7例預(yù)處理期間的HSCT病人采用質(zhì)性研究的現(xiàn)象學(xué)研究方法進(jìn)行深入訪談，結(jié)果顯示HSCT病人在預(yù)處理期間的真實感受包括過度焦慮、悲觀情緒、過度敏感、自身價值的體驗、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重、承受疾病壓力、健康知識需求等。王麗等[8]通過對11例HSCT病人的深入訪談，提取出HSCT病人在隔離期間的孤獨感、恐懼感、歉疚感和被拋棄感主題。董曉靜等[10]對120例行HSCT的病人進(jìn)行統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)病人化療期的惡心嘔吐發(fā)生率90.8%，治療間期和回輸期的嘔吐率分別是44.1%和50.0%。病人的頻繁和劇烈嘔吐可引起水、電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)、營養(yǎng)障礙等情況，不利于細(xì)胞植入和后期身體康復(fù)，有的病人會因此加重心理負(fù)擔(dān)。陸新茹[11]研究指出，HSCT 病人化療期容易出現(xiàn)睡眠障礙，并與社會支持度高低等因素相關(guān)。

1.2 造血干細(xì)胞回輸期 預(yù)處理結(jié)束后病人的主要心理特征表現(xiàn)為堅強(qiáng)、敏感。此時病人剛剛熬過漫長的化療期，病人得到短暫的休息時間，會對自己接下來的治療更加配合，相信自己，對干細(xì)胞回輸寄予很大期望，心理上是主動接受治療的。但由于軀體恢復(fù)緩慢，可能會產(chǎn)生敏感的心理，對醫(yī)務(wù)人員不信任，治療依從性差等。

1.3 造血功能重建期 病人主要心理特征表現(xiàn)為煩躁、悲觀、懷疑、憂郁[2]。干細(xì)胞回輸后進(jìn)入長達(dá)2周左右的骨髓抑制極期，此時白細(xì)胞接近零值，病人極易出現(xiàn)感染、出血、口腔黏膜炎及移植物抗宿主病等并發(fā)癥。吳海燕等[12]通過對1例HSCT術(shù)后重度口腔潰瘍病人的護(hù)理發(fā)現(xiàn)，在造血干細(xì)胞移植術(shù)后的10 d內(nèi)也是粒細(xì)胞缺乏期，口腔自凈作用較弱，這期間口腔黏膜容易形成潰瘍。國外一項研究表明，異體造血干細(xì)胞移植病人易出現(xiàn)移植物抗宿主病(GVHD)，常表現(xiàn)為抑郁情緒和睡眠、疲乏、口干、腹瀉及味覺改變等軀體主訴[13]。此期病人日漸加重的疲乏虛弱無力會產(chǎn)生大幅度心理波動，擔(dān)心移植失敗，對治療效果產(chǎn)生懷疑，出現(xiàn)煩躁情緒。由于軀體和心理承受著巨大的痛苦，病人易產(chǎn)生悲觀、絕望及放棄治療的心理，甚至可發(fā)展到嚴(yán)重憂郁的程度。移植術(shù)后的恢復(fù)階段，病人的主要心理特征也可出現(xiàn)興奮、感恩、依賴、畏懼[14]。因各種化療副作用逐漸減輕，身體狀況有了明顯的恢復(fù)，并且為血象的升高、能出潔凈室而興奮；病人也因通過HSCT重獲新生，無論是對家庭、對社會給予自己的支持，還是對醫(yī)務(wù)人員給予自己的照料，都充滿了感激；但與此同時，病人的自我保護(hù)意識較強(qiáng)，對離開潔凈室有些擔(dān)憂，不敢接觸外界環(huán)境，擔(dān)心感染、排異、復(fù)發(fā)等；部分病人還會考慮到經(jīng)濟(jì)、工作、社交等，對未來的生活缺乏信心。

2 護(hù)理對策

2.1 預(yù)處理階段

2.1.1 入室健康教育 江美鑾等[14]研究顯示，對隔離初期出現(xiàn)焦慮的病人，采取支持性和解釋性心理治療，可取得良好的效果。有研究對90例異基因造血干細(xì)胞移植病人采用分階段、個性化全程一對一交談為主的健康教育形式，結(jié)果顯示健康教育實施后病人對于移植知識的掌握程度明顯提高[15]。賈博軍等[16]隨機(jī)挑選100例行HSCT的病人分為觀察組和對照組，觀察組病人在入層流室期進(jìn)行綜合性心理護(hù)理干預(yù)，包括一對一雙向溝通、認(rèn)知干預(yù)、個性化交流等，有效緩解了病人的術(shù)前焦慮，讓病人以更好的心理狀態(tài)接受治療，提高了治療依從性。護(hù)理人員應(yīng)先以入室宣教[17]為主，幫助病人更快適應(yīng)層流室環(huán)境，了解治療的全部過程，樹立治療的信心。向病人詳細(xì)介紹潔凈室的環(huán)境、要求、物品的使用及醫(yī)護(hù)人員等情況,使其保持穩(wěn)定情緒配合治療。宣教過程中，多采用微笑、點頭等非語言溝通方式[8]表示自己的理解和同情，采用鼓勵、解釋、保證、情緒轉(zhuǎn)移等方法，保證做到有效溝通。

2.1.2 建立良好關(guān)系 為了緩解病人的孤獨和焦慮，護(hù)士應(yīng)在保證控制感染的前提下多與病人接觸，利用治療、基礎(chǔ)護(hù)理等機(jī)會與病人交流，通過耐心的溝通，了解病人的性格、習(xí)慣愛好、家庭環(huán)境及心理特點，全面評估病人的文化層次和理解能力[18]。傾聽病人的主訴，主動和病人建立良好的護(hù)患關(guān)系，取得信任。

2.1.3 情感支持 有研究顯示對造血干細(xì)胞移植病人實施人文護(hù)理，能減輕焦慮、抑郁等不良情緒[19]。預(yù)處理階段重點是減輕病人因大劑量化療產(chǎn)生的副作用而帶來的不適及情感支持[8,20]。國外一項研究通過對400例HSCT病人進(jìn)行移植前的情感支持，發(fā)現(xiàn)能有效緩解病人的不良情緒，降低移植后死亡率[20]。充分調(diào)動社會支持系統(tǒng)的作用[21]，使病人感受到來自家人與社會的關(guān)愛，可以提高病人心理舒適度，保證病人的生存質(zhì)量。醫(yī)護(hù)人員要多與病人及家屬溝通，讓家屬充分認(rèn)識到家人在疾病治療過程中的重要作用，最大程度地給予病人情感支持[22]。

2.1.4 對癥護(hù)理 告知病人大劑量放化療引起不適的緩解方法和治療措施，使病人有足夠的心理準(zhǔn)備應(yīng)對預(yù)處理期帶來的孤獨及相關(guān)并發(fā)癥帶來的痛苦，堅定病人戰(zhàn)勝疾病的信心，消除病人對移植產(chǎn)生的恐懼、擔(dān)憂和不安心理[16,23]。對病人出現(xiàn)的不適癥狀給予解釋與安慰，還可以指導(dǎo)病人采取自我鎮(zhèn)靜、松弛療法等減輕恐懼感[10，24]，如聽音樂、看電視、自我安慰以及想象放松法、催眠訓(xùn)練法、生物反饋訓(xùn)練法、音樂放松法等。有研究隨機(jī)挑選100例HSCT病人，分為試驗組和對照組，試驗組給予音樂療法，發(fā)現(xiàn)試驗組病人焦慮情緒明顯降低，疼痛主訴緩解，對治療的依從性提高。教會病人通過深呼吸、想象、放松等技術(shù)調(diào)節(jié)自身的生理功能，以達(dá)到愉快、放松的心情；醫(yī)護(hù)人員還要盡量為病人提供一個安全、安靜、舒適和愉悅寬松的治療環(huán)境，有利于心理健康和身體的康復(fù)[21]。李潔玲[25]對18例采用改良Bu/Cy為預(yù)處理方案的異基因造血干細(xì)胞移植病人的護(hù)理進(jìn)行總結(jié)，發(fā)現(xiàn)化療期間，有效地降低胃腸道反應(yīng)，預(yù)防感染、加強(qiáng)疾病護(hù)理和心理疏導(dǎo)有利于防止并發(fā)癥發(fā)生，能使預(yù)處理順利進(jìn)行。薛科強(qiáng)[26]通過總結(jié)35例HSCT病人不同階段的營養(yǎng)狀況，發(fā)現(xiàn)在預(yù)處理期，嚴(yán)重的消化道反應(yīng)會給病人帶來挫敗感體驗，易使病人產(chǎn)生消極應(yīng)對態(tài)度而削弱治療的信心。劉貽好等[27]通過對15例行異基因造血干細(xì)胞移植病人預(yù)處理期的護(hù)理進(jìn)行總結(jié)，發(fā)現(xiàn)進(jìn)行預(yù)處理期使用超劑量的化療藥物，藥物的副作用大，嚴(yán)密觀察病人的病情變化及時處理是護(hù)理的重點。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)積極處理化療藥物副反應(yīng)[25]，給予針對性解救藥物，如苯妥英鈉預(yù)防白舒非引起的癲癇發(fā)作、格雷司瓊減輕胃腸道反應(yīng)等。護(hù)士應(yīng)采用現(xiàn)身說法來鼓勵病人，用轉(zhuǎn)移注意力的方法來緩解消化系統(tǒng)反應(yīng)。

2.2 造血干細(xì)胞回輸階段 此時應(yīng)加強(qiáng)對病人正向心理情感的引導(dǎo)，用溫和尊重的態(tài)度，對于病人的感恩、滿足等心態(tài)給予肯定和鼓勵。幫助病人合理安排生活，規(guī)律作息。向病人講解回輸階段的注意事項以及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等，讓病人做好心理準(zhǔn)備。在造血干細(xì)胞回輸前先告知病人回輸過程、注意事項及容易出現(xiàn)的不適感等，加強(qiáng)對病人生命體征的監(jiān)測，密切觀察病人是否出現(xiàn)面色發(fā)白、出汗、皮膚過敏等癥狀[2]；充分利用同伴教育，介紹移植成功案例。采取各種可及的模式給病人提供同伴支持，如電話干預(yù)模式，讓相同病種的病人定期打電話溝通；建立QQ群，有一個自由的溝通平臺，讓病人住在單間病房也能隨時上網(wǎng)與同伴進(jìn)行交流等。阮海濤等[3]通過訪談對15例HSCT病人入住層流室期間的心理體驗進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)同伴教育容易被病人接受，HSCT病人在入住層流室期間，由于是單人病房，病人之間很難建起溝通的橋梁，而較多病人希望能了解到隔壁房間其他移植病人的狀況，也希望其他移植病人能夠設(shè)身處地地介紹更多的經(jīng)驗，幫助自己渡過難關(guān)，尤其是在出現(xiàn)一些不良反應(yīng)時，這種需求表現(xiàn)得更明顯。

2.3 造血功能重建期階段

2.3.1 日常管理 在細(xì)胞“零”期病人極易發(fā)生細(xì)菌、真菌或病毒感染，加之病人也無法知道造血干細(xì)胞何時能夠成功植入，容易產(chǎn)生焦慮等心理問題[6]。此階段護(hù)理應(yīng)關(guān)心鼓勵病人，幫助病人理解血象的下降是移植的正常過程，增強(qiáng)病人戰(zhàn)勝疾病的信心。有研究表明，恢復(fù)期細(xì)胞是否正常植入對病人心理痛苦程度的影響極為明顯，而且影響后期生活質(zhì)量[28]。應(yīng)每日關(guān)注血常規(guī)變化，向病人說明造血功能恢復(fù)情況，鼓勵病人堅定信心。當(dāng)病人出現(xiàn)不適時應(yīng)守護(hù)在病人床旁[29]。

2.3.2 飲食管理 此時惡心、嘔吐等胃腸道癥狀較預(yù)處理期好轉(zhuǎn)，應(yīng)注重病人飲食管理，鼓勵病人進(jìn)食。薛科強(qiáng)[26]回顧性對35例HSCT病人不同階段的營養(yǎng)狀況進(jìn)行研究后發(fā)現(xiàn)，多數(shù)病人的體重及白蛋白仍有不同程度的下降，有近42%病人的飲食由家庭提供，此期應(yīng)發(fā)揮照顧者對營養(yǎng)支持的潛在作用，通過宣教，改善照顧者尤其是主要負(fù)責(zé)烹飪家屬的營養(yǎng)知識和觀念，保證飲食的質(zhì)量。文獻(xiàn)證據(jù)指出，進(jìn)行合理的飲食指導(dǎo)和營養(yǎng)教育、明確選擇腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)的指證、選擇合適的營養(yǎng)素及制定個性化的營養(yǎng)方面等，是促進(jìn)造血干細(xì)胞移植病人營養(yǎng)管理的重要手段[30]。因此，對病人及家屬進(jìn)行飲食指導(dǎo)，結(jié)合病人現(xiàn)階段的身體狀況，制定針對性的個性化飲食[21]，增加病人食欲，加強(qiáng)蛋白質(zhì)、葉酸、紅棗、薏米仁等利于造血重建和機(jī)體修復(fù)食物的攝入。

2.3.3 活動管理 病人在層流室內(nèi)活動時應(yīng)在醫(yī)護(hù)人員的陪伴下，血小板計數(shù)>2萬時可在床邊活動，血小板計數(shù)<2萬時可在床上完成深呼吸等放松運(yùn)動。史楠[31]挑選30例處于骨髓抑制極期的HSCT病人，并將其隨機(jī)分為對照組和試驗組，在此階段給予試驗組三線放松法結(jié)合呼吸松弛訓(xùn)練的放松訓(xùn)練方法，結(jié)果顯示，該方法能有效緩解病人的焦慮水平，提高病人治療依從性。Simeit等[32]研究表明漸進(jìn)性肌肉放松訓(xùn)練可以有效降低病人的應(yīng)激狀態(tài)、緩解緊張焦慮情緒。

2.3.4 健康宣教 做好出層流室的健康宣教，告訴病人雖然移植成功，但免疫功能尚未完全恢復(fù)，自我護(hù)理極為重要。向病人詳細(xì)介紹有關(guān)注意事項，如飲食衛(wèi)生、個人衛(wèi)生、保持愉快的心情、定期復(fù)查、按醫(yī)囑服藥等，逐步增強(qiáng)病人的主動性。告知病人繼續(xù)遵醫(yī)囑檢查、用藥和定期復(fù)查。

3 討論

病人自身認(rèn)知評價體系不同，對同一刺激情景會產(chǎn)生不同的心理反應(yīng)[15]。遲鈍者對應(yīng)激視而不見，情緒反應(yīng)輕；敏感者對應(yīng)激性刺激很敏感，容易出現(xiàn)內(nèi)心不安、焦慮。焦慮與性別、年齡、經(jīng)濟(jì)狀況、教育程度有密切的關(guān)系。年輕、女性、文化程度低和經(jīng)濟(jì)狀況差等病人，接受移植時焦慮情緒較嚴(yán)重。

對護(hù)士進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，提高觀察能力，在不同治療階段發(fā)現(xiàn)重點問題，并給予針對性護(hù)理措施，提高護(hù)理效率。有研究挑選50例HSCT病人，隨機(jī)分為對照組和觀察組，通過護(hù)士培訓(xùn)，統(tǒng)一健康教育路徑，極大地發(fā)揮了護(hù)士的主觀能動性，因有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，護(hù)士更容易掌握，且不容易遺漏，取得了良好的效果[33]。李玉紅等[15]挑選50例HSCT的病人為研究對象，隨機(jī)分為對照組和觀察組，觀察組實施“3H”護(hù)理模式干預(yù)，即在護(hù)理過程中，使病人感受到賓館式的全方位服務(wù)、醫(yī)院式的個性化醫(yī)療服務(wù)及家庭式的溫馨服務(wù)，將上述3個方面融合于每個護(hù)理程序及細(xì)節(jié)的制定中，使病人在接受護(hù)理的過程中能夠得到心理及生理等全面的需求滿足。結(jié)果顯示“3H”護(hù)理模式對造血干細(xì)胞移植病人治療態(tài)度及情緒狀態(tài)的影響較為明顯，可有效改善病人的心理狀態(tài)。但是這給護(hù)士的護(hù)理質(zhì)量帶來了更高的要求。

護(hù)士應(yīng)做好自己情緒的管理，用自己的熱情和耐心引導(dǎo)病人。國外一項研究通過調(diào)查113例HSCT病人，發(fā)現(xiàn)護(hù)士的焦慮情緒和病人的焦慮呈正相關(guān)，對其中一方進(jìn)行情緒控制，就能明顯地改善另一方的情緒[34]。因此，護(hù)士可以先從自身情緒管理做起，每日用陽光積極的心態(tài)進(jìn)行工作，有利于改善病人心情，從而提高治療依從性，有利于治療的順利進(jìn)行。

4 小結(jié)

HSCT是目前治療惡性血液病的有效手段，病人在層流室隔離期間的心理問題對治療效果會產(chǎn)生一定的影響。李英姍[29]通過對25例移植病人的不同階段進(jìn)行心理干預(yù)，防止病人大幅度的心理波動，消除消極心理狀態(tài)，有效提高了病人戰(zhàn)勝疾病的信心。國外一項研究通過對大量文獻(xiàn)的Meta分析發(fā)現(xiàn)HSCT病人入住層流室期間有四分之一的病人符合焦慮或沮喪的診斷標(biāo)準(zhǔn)，HSCT后更是高達(dá)40%，而病人的焦慮與治療依從性差、疼痛耐受性降低、住院時間延長、副反應(yīng)增加、高死亡率等明顯相關(guān)[35]。隨著治療的進(jìn)行，病人的心理會出現(xiàn)明顯的變化，從期待到懷疑，再到恐懼和充滿感恩，這些變化需要護(hù)士及時的發(fā)現(xiàn)，并能給予及時有效的干預(yù)。雷希希等[36]隨機(jī)選擇80例HSCT病人，分為對照組和觀察組，給予觀察組針對性心理護(hù)理方案，結(jié)果顯示，觀察組病人給予優(yōu)質(zhì)心理護(hù)理干預(yù)后各項心理指標(biāo)明顯恢復(fù)且積極配合治療，自身遭受的痛苦較低。為此，在對HSCT病人的心理護(hù)理工作中，首先，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)提高自身素養(yǎng)，用樂觀的態(tài)度、專業(yè)的知識、耐心的講解引導(dǎo)病人，建立護(hù)患之間的信任。其次，醫(yī)護(hù)人員要考慮病人的不同性格特點，因人而異，有的放矢地實施護(hù)理干預(yù)。最后，要通過有效的溝通了解病人負(fù)面情緒的根源，傾聽病人的主訴，采取有效的干預(yù)方法減輕或緩解病人的不良情緒，幫助病人理性看待自身疾病，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，使其積極配合治療，保證移植成功，順利回歸社會。