預(yù)康復(fù)策略在加速康復(fù)外科體系中的應(yīng)用現(xiàn)狀分析

段伶伶，李書硯

近年來，隨著加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)理念在國內(nèi)的快速發(fā)展，預(yù)康復(fù)策略圍術(shù)期中的應(yīng)用豐富了ERAS的內(nèi)涵，為ERAS在臨床的應(yīng)用拓展了新的思路。手術(shù)病人術(shù)前的預(yù)康復(fù)管理在改善手術(shù)耐受程度，降低手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，減少術(shù)后并發(fā)癥，節(jié)約治療成本等方面發(fā)揮重要作用。

1 概述

加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)理念：倡導(dǎo)在多學(xué)科合作下，針對圍術(shù)期病人實施一系列有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的優(yōu)化措施，以此加速病人的術(shù)后康復(fù)過程。近些年ERAS理念得到醫(yī)療領(lǐng)域的認(rèn)可，術(shù)中管理主要包括體溫管理、液體管理及麻醉方式優(yōu)化，術(shù)后管理主要包括早期進(jìn)食、早期運動及疼痛管理，對于術(shù)前管理和干預(yù)，還在不斷的探索和完善中，目前應(yīng)用不是很廣泛。

預(yù)康復(fù)(prehabilitation)概念主要指在術(shù)前階段對病人采取康復(fù)措施，提高病人的機(jī)體功能，使其適應(yīng)手術(shù)應(yīng)激過程，以期達(dá)到減少病人術(shù)后并發(fā)癥、縮短住院時間和節(jié)約醫(yī)療費用的目的[1]。預(yù)康復(fù)是對現(xiàn)有加速康復(fù)體系的重要補(bǔ)充，是術(shù)前準(zhǔn)備的重要環(huán)節(jié)[2]。預(yù)康復(fù)策略需要多個學(xué)科共同合作進(jìn)行制定，從生理及心理的評估、制訂術(shù)前的護(hù)理計劃、減輕術(shù)后不良反應(yīng)、降低不良結(jié)局發(fā)生率等方面進(jìn)行多元化干預(yù)，構(gòu)成以運動、營養(yǎng)、心理干預(yù)為核心內(nèi)容的預(yù)康復(fù)策略。有研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合步行鍛煉、藥物指導(dǎo)、戒煙戒酒、營養(yǎng)評估等多形式的術(shù)前干預(yù)效果更佳[3]。

目前臨床中多數(shù)觀念認(rèn)為快速康復(fù)的黃金時間在手術(shù)后，然而術(shù)后要達(dá)到快速康復(fù)的效果存在的問題及干擾因素較多，如手術(shù)切口疼痛造成的不適、情緒的波動對依從性的影響、并發(fā)癥的發(fā)生對病人治療信心的打擊、對后續(xù)的治療效果和疾病預(yù)后情況的擔(dān)憂等。如果病人術(shù)后出現(xiàn)了并發(fā)癥等不良事件，會影響病人的生活質(zhì)量，增加住院成本，增加心理負(fù)擔(dān)等，出現(xiàn)一系列連鎖問題。如果選擇在術(shù)前進(jìn)行干預(yù)，病人機(jī)體狀態(tài)相對較好，情緒平穩(wěn)，接受度較高，是病人比較容易接受的康復(fù)鍛煉時機(jī)。因此，術(shù)前預(yù)康復(fù)策略正逐步在加速康復(fù)外科護(hù)理中體現(xiàn)價值。

2 依托于ERAS的預(yù)康復(fù)策略在國內(nèi)外的發(fā)展與應(yīng)用

2001年丹麥外科醫(yī)師在倫敦成立了ERAS學(xué)術(shù)小組[4]，ERAS合作組織逐漸推廣至全世界，ERAS理念最早應(yīng)用在心臟外科圍術(shù)期病人中，隨后逐步在骨科、結(jié)直腸外科、泌尿科、乳腺外科、脊柱外科等多個手術(shù)領(lǐng)域應(yīng)用發(fā)展，并且向更多?？品较虬l(fā)展[5]。

Valkenet等[6]最早將預(yù)康復(fù)措施應(yīng)用在心臟外科及關(guān)節(jié)外科等相對清潔的手術(shù)科室，但僅使用了單一的術(shù)前運動干預(yù)。Moran等[7]的結(jié)果表明，手術(shù)前預(yù)康復(fù)策略的使用能夠直接改善病人術(shù)中及術(shù)后的結(jié)局。研究表明，通過預(yù)康復(fù)訓(xùn)練，病人的身體狀況較未經(jīng)訓(xùn)練者有明顯改善。Hijazi等[8]對9個運用了預(yù)康復(fù)理念的研究進(jìn)行分析，結(jié)果表明其中4個研究中的病人，經(jīng)過4～8周的預(yù)康復(fù)訓(xùn)練，6 min步行長度可顯著提高，5個研究中的病人呼吸功能明顯改善。Chughtai等[9]將預(yù)康復(fù)理念應(yīng)用于老年骨關(guān)節(jié)手術(shù)中，降低了術(shù)后血栓發(fā)生率。

預(yù)康復(fù)策略和ERAS理念在國內(nèi)推廣和應(yīng)用較晚。2013年有研究在老年股骨粗隆間骨折病人圍術(shù)期應(yīng)用預(yù)康復(fù)措施獲得顯著效果，不僅縮短了住院天數(shù),還促進(jìn)了肢體功能加快恢復(fù)[10]。2017年邱田[11]使用三聯(lián)預(yù)康復(fù)策略對胸腔鏡肺葉切除術(shù)病人進(jìn)行干預(yù)，顯著改善了病人術(shù)前和術(shù)后30 d運動功能。2018年謝芬等[12]在下肢外周動脈疾病圍術(shù)期病人中應(yīng)用三聯(lián)預(yù)康復(fù)策略。任鵬等[13]在肺癌病人術(shù)前應(yīng)用預(yù)康復(fù)理念。宋依妹等[14]在腹腔鏡膽囊切除術(shù)病人中應(yīng)用預(yù)康復(fù)策略，均在縮短住院時間、促進(jìn)術(shù)后康復(fù)等方面取得顯著效果。2019年洪宇彤等[15]使用預(yù)康復(fù)策略在高齡食管癌手術(shù)病人中進(jìn)行干預(yù)，顯著改善高齡食管癌手術(shù)病人圍術(shù)期的身心狀況，增加機(jī)體應(yīng)激能力，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。2020年李黎等[16]在食管胃結(jié)合部腺癌病人圍術(shù)期應(yīng)用預(yù)康復(fù)策略，結(jié)果顯示對手術(shù)聯(lián)合新輔助化療的食管胃結(jié)合部腺癌病人，預(yù)康復(fù)策略可改善圍術(shù)期身體功能和營養(yǎng)狀態(tài),有利于病人完成全程治療。李德芳等[17]探討了預(yù)康復(fù)對直腸癌手術(shù)病人的影響。董翠萍等[18]將“五聯(lián)”預(yù)康復(fù)策略應(yīng)用在高齡低肺功能食管癌術(shù)后病人中，結(jié)果均表明預(yù)康復(fù)策略對術(shù)后病人有益。

預(yù)康復(fù)策略的成功案例迅速打開臨床工作者的新思路，已經(jīng)在全世界多個手術(shù)領(lǐng)域進(jìn)行了實踐，成為國內(nèi)外加速康復(fù)外科圍術(shù)期治療發(fā)展的新方向。

3 預(yù)康復(fù)與功能狀態(tài)

對于圍術(shù)期病人而言，在等待手術(shù)期間如果沒有接受預(yù)康復(fù)策略的干預(yù)，他們的機(jī)體功能狀態(tài)不會提高甚至可能會降低，因為很多病人活動量會大幅減少甚至臥床休息，而且飲食、睡眠、壓力、心理狀態(tài)等都在一定程度上受到了疾病影響。在術(shù)后急性期，病人的機(jī)體功能狀態(tài)又會因為傷口疼痛、擔(dān)心恐懼和活動量減少等原因出現(xiàn)迅速下降，但這種現(xiàn)象會在康復(fù)期慢慢恢復(fù)。對于術(shù)前接受了預(yù)康復(fù)策略干預(yù)的病人，在術(shù)前等待期間無論是生理或者心理層面的功能狀態(tài)都得到了大幅提升，全面做好抗手術(shù)擊打的準(zhǔn)備，術(shù)后機(jī)體功能狀態(tài)整體也有所下降，但是速度會延緩，因此能夠更容易調(diào)整到術(shù)前基線水平甚至高于基線水平。

4 預(yù)康復(fù)的干預(yù)措施

4.1 運動干預(yù) 預(yù)康復(fù)理念最早只對病人做術(shù)前運動能力的干預(yù)，運動成為預(yù)康復(fù)策略的核心內(nèi)容。運動干預(yù)內(nèi)容包含力量訓(xùn)練和耐力訓(xùn)練，可采用在院內(nèi)指導(dǎo)病人訓(xùn)練和居家自主運動兩種模式。臨床中常用的確定運動強(qiáng)度的方法有目標(biāo)心率、主觀勞累分級(rating of perceived exertion,RPE))、伯格疲勞(Borg)評分和CPET等。目前國內(nèi)外使用的運動干預(yù)方案尚未得到統(tǒng)一，最常采用的為美國運動醫(yī)學(xué)會指南制定的運動干預(yù)方案。

運動干預(yù)的主要內(nèi)容：由醫(yī)生制訂運動計劃，運動持續(xù)時間平均為4～8周，每周≥3 次，每次運動超過50 min ，分解為5 min 熱身運動、20 min 有氧運動、20 min 抗阻訓(xùn)練和 5 min 恢復(fù)運動。除了體能上的鍛煉，降低術(shù)后呼吸道并發(fā)癥也至關(guān)重要，常見呼吸功能鍛煉包括縮唇呼吸、吹氣球等，肺功能的鍛煉包括有效咳嗽、有效排痰、戒煙教育等。術(shù)前呼吸功能鍛煉應(yīng)該維持在4周以上，這樣可顯著降低心臟或腹部手術(shù)病人術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時間[17]。但如果術(shù)前訓(xùn)練時間過長，通常超過了3個月病人的依從性就會有明顯下降。因此，多種因素的影響之下，認(rèn)為開始預(yù)康復(fù)的最佳時機(jī)是術(shù)前4～8周，可以保證預(yù)康復(fù)的有效性、病人依從性以及優(yōu)化病人術(shù)前等待時間。

4.2 營養(yǎng)干預(yù) 有研究證實，嚴(yán)重營養(yǎng)不良是術(shù)后并發(fā)癥、死亡率、住院成本增加的獨立危險因素[19]。營養(yǎng)干預(yù)主要為了改善病人術(shù)前存在營養(yǎng)不良風(fēng)險或者已經(jīng)存在營養(yǎng)不良的狀態(tài)，保證機(jī)體處于利于手術(shù)的最佳狀態(tài)。

營養(yǎng)評估作為篩查營養(yǎng)不良風(fēng)險的一種方法，在圍術(shù)期病人的營養(yǎng)管理上起到重要作用。篩選出存在營養(yǎng)不良風(fēng)險的病人，科學(xué)地給予營養(yǎng)支持，保證手術(shù)過程和術(shù)后康復(fù)的順利。評估病人的營養(yǎng)狀況通常有人體測量學(xué)指標(biāo)、實驗室指標(biāo)和綜合性評價法3個方面。其中綜合評價法應(yīng)用最普遍，主要營養(yǎng)評價工具為營養(yǎng)風(fēng)險篩查量表(Nutritional Risk Screening 2002,NRS2002)，它是住院病人營養(yǎng)風(fēng)險評估的首選工具。

營養(yǎng)干預(yù)的主要內(nèi)容包括影響營養(yǎng)狀態(tài)的相關(guān)癥狀、血糖控制、優(yōu)化機(jī)體成分和營養(yǎng)成分配比。影響營養(yǎng)狀態(tài)的相關(guān)癥狀主要有惡心、嘔吐、腹瀉、便秘等，可根據(jù)病人情況每天遵醫(yī)囑給予藥物治療，同時配合飲食管理，調(diào)整每日進(jìn)食食物的種類和數(shù)量，進(jìn)行營養(yǎng)搭配，平衡機(jī)體所需物質(zhì)。優(yōu)化機(jī)體成分主要是控制體重，增重或者減重以達(dá)到機(jī)體的平衡狀態(tài)，達(dá)到更好的抵抗手術(shù)打擊的狀態(tài)。除了根據(jù)病人術(shù)前營養(yǎng)情況給予干預(yù)以外，還要科學(xué)計劃營養(yǎng)成分配比，推薦在術(shù)前每日補(bǔ)充蛋白質(zhì)，可以使用干蛋白口服營養(yǎng)制劑，建議非腫瘤病人術(shù)前蛋白質(zhì)攝入量保證每餐≥18 g，腫瘤病人術(shù)前的蛋白質(zhì)攝入量保證每餐≥25 g[20]。如果口服蛋白質(zhì)不能滿足機(jī)體營養(yǎng)需求，建議遵囑醫(yī)給予靜脈補(bǔ)充，以達(dá)到每日蛋白質(zhì)需要量。

4.3 心理干預(yù) 心理干預(yù)的首要目的是緩解病人術(shù)前的焦慮情緒。評價病人圍術(shù)期心理焦慮狀態(tài)的主要工具有醫(yī)院焦慮抑郁量表(Hospital Anxiety and Depression Scale,HADS)、漢密頓抑郁量表(Hamilton Depression Scale,HAMD)、廣泛性焦慮障礙量表(Generalized Antiety Disorder,GAD-7)以及焦慮自評量表(Self-Rating Anxiety Scale,SAS)等。

心理干預(yù)主要形式：心理醫(yī)師提供心理咨詢，例如基于視覺想象的放松訓(xùn)練和呼吸訓(xùn)練等內(nèi)容，時間60～90 min。同時需要病人居家練習(xí)，心理醫(yī)師會提供書面或者影像資料以便病人使用。心理治療可以減輕病人的焦慮情緒，更好地應(yīng)對手術(shù)，同時可以促進(jìn)病人對運動干預(yù)和營養(yǎng)干預(yù)的依從性，使三聯(lián)預(yù)康復(fù)策略達(dá)到更好的實施效果。

5 展望

目前在臨床中，在三聯(lián)預(yù)康復(fù)策略基礎(chǔ)上開發(fā)了多樣化的預(yù)康復(fù)項目，如術(shù)前6 min步行訓(xùn)練、階梯踏步、術(shù)前體重管理等。同時研究了多種項目聯(lián)合使用后的效果及對ERAS結(jié)果的影響。近年來預(yù)康復(fù)策略已經(jīng)在諸多不同的手術(shù)領(lǐng)域進(jìn)行嘗試，它的提出豐富了ERAS的內(nèi)涵，拓寬了術(shù)前優(yōu)化方案的廣度，使臨床工作能夠更加有的放矢，病人能夠從中獲益，但在臨床實施過程中預(yù)康復(fù)策略仍然存在許多需要解決的問題。首先，預(yù)康復(fù)策略的實施過程缺乏規(guī)范的指南指引，在具體的干預(yù)項目、指導(dǎo)過程和干預(yù)時間上尚沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。國內(nèi)外尚無預(yù)康復(fù)策略實施后的評價指標(biāo)，對實施效果的評價沒有可以遵循的標(biāo)準(zhǔn)。其次，目前關(guān)于ERAS的研究著力點多在術(shù)后護(hù)理措施的干預(yù)，術(shù)前一般只進(jìn)行單一的運動干預(yù)，如鍛煉心肺功能或者手術(shù)配合體位練習(xí)等，缺少對病人心理及營養(yǎng)等方面的評估，所以沒有全面了解病人生理、心理狀態(tài)，缺少多學(xué)科合作下的全面預(yù)康復(fù)策略干預(yù)措施。由此可見，預(yù)康復(fù)策略在臨床中還沒有被重視和普遍使用。第三，近年來國內(nèi)逐漸開展了預(yù)康復(fù)策略的研究，但缺乏預(yù)康復(fù)策略對病人圍術(shù)期加速康復(fù)效果影響的大樣本、長期隨訪研究。

總之，隨著ERAS理念在國內(nèi)的快速開展，預(yù)康復(fù)策略的引入為臨床提供了新的思路，它的實施過程還沒有得到足夠的重視，提倡多學(xué)科合作，為病人制定術(shù)前最優(yōu)方案；更需要醫(yī)務(wù)人員加快術(shù)前預(yù)康復(fù)的研究，提供更多高質(zhì)量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。我國傳統(tǒng)的臨床護(hù)理模式正在面臨著新的挑戰(zhàn)和機(jī)遇，需要醫(yī)務(wù)工作者敢于創(chuàng)新，以問題為導(dǎo)向，以改善病人臨床結(jié)局為目標(biāo)，以多學(xué)科團(tuán)隊合作(MDT)為基礎(chǔ)，構(gòu)建合理的預(yù)康復(fù)實施模式，有力地推動預(yù)康復(fù)策略在加速康復(fù)外科體系中能夠科學(xué)、規(guī)范、快速地發(fā)展。