維持性血液透析伴衰弱病人運(yùn)動療法研究進(jìn)展

朱方方，王菊英，蘇虹虹，唐嫦娥，許寶玲，呂 倩，孔 悅

維持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)是臨床治療終末期腎臟病(end stage renal disease,ESRD)的主要替代手段[1]。研究顯示，MHD病人常伴有衰弱，平均發(fā)生率為50%[2]，是社區(qū)老年人的3～10倍[3]。衰弱是一種介于失能與死亡的中間狀態(tài)，不僅會降低病人的日常生活活動能力和生活質(zhì)量，而且還會增加MHD病人跌倒、骨折、住院和死亡等風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也極大地消耗醫(yī)療資源，增加病人家庭和社會的照護(hù)負(fù)擔(dān)[4-5]。目前，藥物治療MHD伴衰弱病人的效果并不確切，且存在較多不良反應(yīng)[6]。因此，非藥物治療受到越來越多學(xué)者的關(guān)注，運(yùn)動療法已被認(rèn)為是MHD伴衰弱病人首選的非藥物治療方式[7-8]，然而國內(nèi)應(yīng)用較少，且運(yùn)動的類型、時(shí)間、強(qiáng)度和頻率等也不一致。本文就MHD伴衰弱病人運(yùn)動干預(yù)的類型、時(shí)間、強(qiáng)度、頻率以及療效進(jìn)行總結(jié)，以望為今后構(gòu)建安全規(guī)范的MHD伴衰弱病人運(yùn)動干預(yù)方案提供參考。

1 運(yùn)動干預(yù)MHD伴衰弱病人的作用機(jī)制

多項(xiàng)研究已證明肌少癥是MHD伴衰弱病人的核心病理基礎(chǔ)[9]，MHD病人出現(xiàn)衰弱主要是由于肌肉力量下降和身體活動量減少[10]。運(yùn)動干預(yù)可有效刺激MHD伴衰弱病人骨骼肌因子的表達(dá)，提升肌蛋白合成的基礎(chǔ)速率，促使肌蛋白合成，進(jìn)而增加機(jī)體骨骼肌含量和肌力[11]。它的作用機(jī)制主要包含以下2個(gè)方面。①改善炎癥反應(yīng)。微炎癥狀態(tài)是MHD病人出現(xiàn)衰弱最主要的因素之一，白細(xì)胞介素-6(interleukin 6,IL-6)、腫瘤壞死因子-α、C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)等慢性炎癥細(xì)胞因子直接或間接作用于肌肉、骨骼而致使衰弱發(fā)生[12]。IL-6是來自脂肪細(xì)胞中的一種多效性細(xì)胞因子，主要起促炎作用；而骨骼肌細(xì)胞主要發(fā)揮抗炎作用，運(yùn)動干預(yù)可有效刺激骨骼肌細(xì)胞產(chǎn)生IL-6，并促進(jìn)抗炎細(xì)胞因子IL-10的產(chǎn)生，從而改善MHD伴衰弱病人的微炎癥狀態(tài)，進(jìn)而防止或延緩衰弱的發(fā)生。②改善胰島素敏感性。運(yùn)動療法可通過改善胰島素敏感性，增強(qiáng)葡萄糖利用率，激活雷帕霉素靶蛋白，誘導(dǎo)肌蛋白合成等方面增強(qiáng)肌肉結(jié)構(gòu)和功能。同時(shí)也可增加Ⅰ型和Ⅱ型肌纖維橫截面面積，改善病人骨骼肌功能和機(jī)體活動能力，從而緩解衰弱進(jìn)展[11]。

2 MHD伴衰弱病人的運(yùn)動類型

2.1 有氧運(yùn)動 有氧運(yùn)動是MHD伴衰弱病人常見的一種體育運(yùn)動。一項(xiàng)系統(tǒng)評價(jià)表明，有氧運(yùn)動對于MHD病人來說更為安全[13]。有氧運(yùn)動可通過增加MHD病人最大攝氧量，提高其心肺功能、減少心率變異率。目前，MHD伴衰弱病人的有氧運(yùn)動具體形式包括腳踏車、騎自行車、爬樓梯、健步走、廣場舞、太極拳、瑜伽等，其中腳踏車是MHD伴衰弱病人透析中有氧運(yùn)動的主要形式。一項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)表明[14]，MHD伴衰弱病人在透析中使用踏板鍛煉器開展中低強(qiáng)度的有氧耐力運(yùn)動鍛煉，連續(xù)4個(gè)月，可明顯改善衰弱狀況。騎自行車、爬樓梯、健步走、廣場舞、太極拳、瑜伽等是MHD伴衰弱病人透析間歇期運(yùn)動的主要形式。易晨晨[15]對MHD伴衰弱病人行透析間歇期有氧運(yùn)動干預(yù)(包括騎自行車、爬樓梯、健步走、廣場舞、太極拳等)，12周后病人的衰弱評分較前明顯下降。盡管MHD伴衰弱病人運(yùn)動形式至關(guān)重要，但病人的運(yùn)動依從性也不容忽視。國外研究發(fā)現(xiàn)，與虛擬現(xiàn)實(shí)相結(jié)合的運(yùn)動訓(xùn)練可以營造有趣、互動的運(yùn)動氛圍和收到病人較好的反饋，可增加病人的運(yùn)動興趣和治療依從性，虛擬現(xiàn)實(shí)的重點(diǎn)不是疾病，而是游戲所建議的活動，因此有可能讓病人以超越生理狀態(tài)的樂趣為目標(biāo)，促進(jìn)病人對運(yùn)動療法的堅(jiān)持，有益于MHD伴衰弱病人的康復(fù)[16-17]。另外，瑜伽訓(xùn)練也有助于改善MHD病人的衰弱狀態(tài)[18]，該運(yùn)動方法的運(yùn)動強(qiáng)度較低且安全，即使在家中也可完成，是對于運(yùn)動能力較低的MHD伴衰弱病人的理想選擇，但該領(lǐng)域科學(xué)研究較少，未來仍可開展進(jìn)一步的深入研究。

2.2 抗阻運(yùn)動 抗阻運(yùn)動是指通過針對性的加強(qiáng)特定部位肌肉群的訓(xùn)練，以增加該部位肌肉群的肌肉纖維直徑和肌肉總量，從而提高肌肉質(zhì)量和力量，緩解骨密度和骨質(zhì)丟失，進(jìn)而改善MHD伴衰弱病人的衰弱狀態(tài)[19]。目前，MHD伴衰弱病人抗阻運(yùn)動形式可分為兩類，即自身運(yùn)動與借用器械運(yùn)動，其中以借用器械運(yùn)動為多。常借用的器械有彈力帶、沙袋、啞鈴等。Moriyama等[20]對306例MHD伴衰弱病人實(shí)施透析間歇期抗阻運(yùn)動干預(yù)，在坐位或仰臥位時(shí)以彈力帶開展膝、髖關(guān)節(jié)的拉伸與屈曲，1周3次，6個(gè)月后病人的衰弱水平較前顯著降低。張帆[21]在MHD病人中實(shí)施1周3次的透析中抗阻運(yùn)動干預(yù)，分別選擇用啞鈴和沙袋在手腕部和腳踝部施加阻力，12周后病人的軀體功能，如6 min步行距離、握力得以明顯提升，但對心理及炎癥指標(biāo)方面改善不明顯。此外，系統(tǒng)評價(jià)表明，抗阻訓(xùn)練可能不適合改善MHD病人的透析治療效果[22]。目前，單獨(dú)抗阻訓(xùn)練應(yīng)用較少，抗阻通常聯(lián)合有氧運(yùn)動應(yīng)用于MHD伴衰弱病人中。

2.3 多元訓(xùn)練 多元訓(xùn)練是指綜合了抗阻訓(xùn)練、有氧耐力訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練和柔韌性訓(xùn)練等多項(xiàng)鍛煉內(nèi)容為一體的綜合訓(xùn)練方法[23]。對MHD伴衰弱病人而言，最多見的多元訓(xùn)練方式為有氧聯(lián)合抗阻運(yùn)動。蔡康琴等[24]對72例MHD伴衰弱病人實(shí)施了康復(fù)運(yùn)動干預(yù)，包括居家有氧耐力訓(xùn)練和透析中抗阻鍛煉，在干預(yù)完成后發(fā)現(xiàn)運(yùn)動干預(yù)可明顯改善MHD病人的衰弱狀態(tài)，提高日常生活自理能力、運(yùn)動耐力和步行能力，改善微炎癥水平，但對病人的血紅蛋白及體質(zhì)指數(shù)的改變優(yōu)勢不顯著。隨機(jī)對照、單盲試驗(yàn)表明，MHD病人在透析間歇期進(jìn)行有氧聯(lián)合抗阻運(yùn)動，能有效提高病人的肌肉力量，增加步行速度和運(yùn)動耐受能力，改善軀體功能，同時(shí)也能夠緩解焦慮、抑郁等不良情緒[25]。有研究表明，與單一運(yùn)動方法相比，有氧聯(lián)合抗阻運(yùn)動更有利于提高衰弱病人的身體機(jī)能，增強(qiáng)肌肉力量，提高運(yùn)動能力，降低衰弱水平[26]。但是有氧聯(lián)合抗阻運(yùn)動活動度較大，對于伴有嚴(yán)重心腦血管疾病的MHD病人或老年病人可能不耐受，因此，在干預(yù)前應(yīng)認(rèn)真評估病人的身體情況，確保運(yùn)動過程安全。

3 MHD伴衰弱病人的運(yùn)動方法

3.1 運(yùn)動強(qiáng)度 運(yùn)動強(qiáng)度是保障MHD伴衰弱病人運(yùn)動過程安全、能達(dá)到有效改善機(jī)體功能的重要處方因素。目前，在運(yùn)動干預(yù)過程中，MHD伴衰弱病人最常見的不良事件為低血壓和運(yùn)動相關(guān)損傷。多項(xiàng)薈萃分析表明，在透析中運(yùn)動不會增加不良事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[27-28]。然而，在薈萃分析中納入的研究大多數(shù)未說明不良事件的發(fā)生率。因此，有關(guān)透析中運(yùn)動的安全性需要在醫(yī)生指導(dǎo)下慎重考慮。目前對于MHD伴衰弱病人運(yùn)動強(qiáng)度選擇，主要采用Borg主觀疲勞等級(Rating of Perceived Exertion,RPE)量表及靶心率指標(biāo)來決定。Borg主觀疲勞等級量表[29]是目前MHD伴衰弱病人最常用的主觀運(yùn)動強(qiáng)度評估量表，已在臨床應(yīng)用近40年，心率、疲勞情況等同樣是對運(yùn)動強(qiáng)度評價(jià)的重要參考因素。研究指出，MHD伴衰弱病人運(yùn)動時(shí)運(yùn)動強(qiáng)度建議為RPE 11～13級，即以不感覺疲勞為宜，當(dāng)病人身體微汗、微熱或稍覺疲勞時(shí)，為最適宜的運(yùn)動強(qiáng)度，而靶心率以達(dá)到最大人體心率的60%～70%為宜(最大心率=220-年齡)[30]。這與董志娟等[31]的研究結(jié)果相一致。國外系統(tǒng)評價(jià)顯示，長期規(guī)律的中低強(qiáng)度的運(yùn)動鍛煉可同時(shí)提高病人的軀體功能及生活質(zhì)量，并可明顯減少病人發(fā)生跌倒的危險(xiǎn)性[32]。有研究認(rèn)為，對于MHD伴衰弱病人而言，高強(qiáng)度運(yùn)動鍛煉可能產(chǎn)生更高的運(yùn)動危險(xiǎn)性，同時(shí)也會降低病人的運(yùn)動依從性和鍛煉興趣[32]。因此，MHD伴衰弱病人運(yùn)動時(shí)最好從低強(qiáng)度開始，根據(jù)病人的身體情況進(jìn)行逐步調(diào)整。

3.2 運(yùn)動時(shí)間 目前，對于MHD伴衰弱病人運(yùn)動干預(yù)的最佳時(shí)機(jī)仍無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。而根據(jù)MHD伴衰弱病人運(yùn)動鍛煉時(shí)間可將運(yùn)動形式分成透析間歇期運(yùn)動(即在非透析日運(yùn)動)和透析中運(yùn)動(即在透析過程中運(yùn)動)兩種類型。在臨床上，醫(yī)護(hù)人員為提高運(yùn)動干預(yù)質(zhì)量以及能及時(shí)了解、監(jiān)測運(yùn)動干預(yù)療效，普遍選擇在病人透析治療過程中實(shí)施運(yùn)動干預(yù)，但由于MHD伴衰弱病人病情的特殊性，在透析中運(yùn)動時(shí)必須嚴(yán)格掌握干預(yù)時(shí)間，以保證運(yùn)動干預(yù)療效和病人的安全性。透析中運(yùn)動時(shí)間多選擇在透析治療的前2 h進(jìn)行[31]，這是由于透析治療第3個(gè)小時(shí)后病人心輸出量減少，此時(shí)運(yùn)動容易引發(fā)容量性低血壓，影響MHD伴衰弱病人透析治療的安全性和有效性[33]。周雨婷[34]對MHD伴衰弱病人采用透析中抗阻運(yùn)動干預(yù)，運(yùn)動時(shí)間為透析治療前0.5～2.0 h進(jìn)行，在董志娟[35]的研究中也同樣選取在透析前1～ 2 h進(jìn)行，運(yùn)動持續(xù)時(shí)間一般為30～40 min，其中包括5 min熱身，20～30 min運(yùn)動，每組間休息2～3 min，5 min放松。透析間歇期運(yùn)動時(shí)間多選擇在餐后2 h或上午09：00～10：00 以及下午16：00～17：00進(jìn)行，運(yùn)動持續(xù)時(shí)間通常為每次30～40 min，不宜空腹進(jìn)行。綜上所述，MHD伴衰弱病人運(yùn)動干預(yù)時(shí)間的選取要充分考慮病人的個(gè)體情況，以確立最佳干預(yù)時(shí)間，未來也應(yīng)進(jìn)一步開展長期、大樣本研究，探索相同類型的運(yùn)動在透析中運(yùn)動和透析間歇期運(yùn)動的效果對比，判斷不同運(yùn)動方式最合理、有效的干預(yù)時(shí)間。

3.3 運(yùn)動頻率 臨床指南指出，MHD病人進(jìn)行一周3次及以上的運(yùn)動，且每次持續(xù)時(shí)間30 min及以上是較為合適的運(yùn)動頻率及時(shí)間[36]。每天少于4 000步的體育活動會增加MHD病人的死亡風(fēng)險(xiǎn)[37]。MHD伴衰弱病人的運(yùn)動鍛煉頻率以一周3～5次為主，其中抗阻運(yùn)動和有氧聯(lián)合抗阻運(yùn)動則以隔天運(yùn)動、一周3次為主，抗阻運(yùn)動以鍛煉上下肢肌肉群為主，每個(gè)動作8～10次為一組，做2～10組。而有氧運(yùn)動則以每周運(yùn)動4～5次為主。也有研究表明，一周2次中低強(qiáng)度抗阻運(yùn)動，持續(xù)3個(gè)月也能明顯改善MHD病人的肌肉力量和身體功能[38]。系統(tǒng)評價(jià)顯示，每周3次，每次進(jìn)行30 min的透析中運(yùn)動鍛煉，至少≥8周對MHD病人衰弱水平及軀體功能是有益的[39]。MHD伴衰弱病人的運(yùn)動鍛煉頻次需要根據(jù)運(yùn)動鍛煉類型與強(qiáng)度，在確保每周運(yùn)動量的基礎(chǔ)上，根據(jù)病人的實(shí)際情況和生活習(xí)慣進(jìn)行靈活調(diào)整。

4 MHD衰弱病人的運(yùn)動效果

4.1 對衰弱水平的影響 MHD病人長時(shí)間進(jìn)行血液透析治療，機(jī)體營養(yǎng)物質(zhì)不斷流失，造成肌肉力量下降、身體活動量低而導(dǎo)致衰弱，而運(yùn)動干預(yù)是增強(qiáng)病人肌肉力量，提高身體活動量的有效途徑，目前國內(nèi)外研究已證明運(yùn)動療法對于增強(qiáng)病人心肺功能、提高活動耐受能力、改善軀體功能、減輕疲乏、衰弱等方面發(fā)揮重要作用[40]。周雨婷[34]對MHD伴衰弱病人實(shí)施透析中漸進(jìn)性有氧聯(lián)合抗阻運(yùn)動，12周后病人的生理和心理衰弱水平顯著降低。系統(tǒng)評價(jià)也顯示，家庭有氧運(yùn)動或抗阻運(yùn)動干預(yù)可顯著改善MHD伴衰弱病人的衰弱相關(guān)指標(biāo)，如衰弱評分、步行速度緩慢、疲乏等[41]。

4.2 對軀體功能的影響 Rhee等[42]對MHD伴衰弱病人進(jìn)行有氧自行車運(yùn)動和無氧彈力帶運(yùn)動，為期6個(gè)月，運(yùn)動干預(yù)后病人的握力值、背部肌肉力量、軀干前后柔韌性、垂直跳躍、肘關(guān)節(jié)屈曲、坐立體位試驗(yàn)值和6 min步行試驗(yàn)值均有顯著改善，此外，還對焦慮、抑郁等負(fù)性情緒具有調(diào)節(jié)作用。Young等[43]對MHD伴衰弱病人進(jìn)行1周3次，為期6個(gè)月的漸進(jìn)性、中等強(qiáng)度的透析中運(yùn)動干預(yù)，干預(yù)后病人的運(yùn)動能力和軀體功能，如步速值、60 s坐立體位試驗(yàn)值較干預(yù)前明顯改善。Manfredini等[44]對MHD病人進(jìn)行6個(gè)月的家中步行鍛煉，干預(yù)結(jié)束后發(fā)現(xiàn)相比較干預(yù)前病人6 min步行測試行走的距離有所增加，5次坐立試驗(yàn)時(shí)間有所減少。一項(xiàng)系統(tǒng)評價(jià)調(diào)查了多種運(yùn)動方式對于MHD病人軀體肌肉功能的干預(yù)效果[45]，綜合分析表明，抗阻運(yùn)動可明顯提高M(jìn)HD病人腿部肌肉質(zhì)量，而有氧運(yùn)動達(dá)不到該效果；此外，抗阻運(yùn)動還可顯著提高病人的握力值及伸膝力量，有氧運(yùn)動也可顯著提高病人的握力值；但在體能上，有氧運(yùn)動對提高病人6 min步行試驗(yàn)值及縮短完成坐立體位試驗(yàn)時(shí)間較抗阻運(yùn)動作用更好。

4.3 對炎癥反應(yīng)的影響 MHD為內(nèi)毒素流入、復(fù)發(fā)性感染以及全身慢性炎癥的免疫激活提供了條件，使得MHD病人免疫系統(tǒng)功能失調(diào)，長期處于過度激活和敏感的狀態(tài)，易釋放以CRP、IL-6和腫瘤壞死因子α等為主的促炎癥細(xì)胞因子，從而導(dǎo)致機(jī)體不斷出現(xiàn)微炎癥反應(yīng)[46]，而這些慢性炎癥細(xì)胞因子直接或間接作用于骨骼和肌肉而引起衰弱[12]。而運(yùn)動鍛煉對免疫系統(tǒng)具有抗炎作用，可減少機(jī)體內(nèi)一氧化氮分解，提高其生物利用度，從而減輕MHD伴衰弱病人的氧化應(yīng)激水平[47]，改善微炎癥狀態(tài)。蔡康琴等[24]研究顯示，康復(fù)運(yùn)動干預(yù)可顯著降低MHD伴衰弱病人的CRP水平，使炎癥狀態(tài)得以顯著改善。于新濤等[46]同樣發(fā)現(xiàn)為期6個(gè)月的有氧聯(lián)合抗阻運(yùn)動干預(yù)，可明顯降低MHD病人的CRP、IL-6水平。此外，國外研究顯示，1周3次，為期12周的中等或高等強(qiáng)度的漸進(jìn)性抗阻運(yùn)動(下肢沙袋負(fù)重和上肢彈力帶運(yùn)動)可以顯著改善MHD病人的CRP、IL-6和腫瘤壞死因子α水平[48]。

5 展望

運(yùn)動療法已逐漸應(yīng)用于MHD伴衰弱病人的預(yù)防和治療過程中，取得了一定成效，被指南所推薦。多篇系統(tǒng)評價(jià)也證實(shí)運(yùn)動療法是干預(yù)MHD伴衰弱病人的有效方法。目前，國內(nèi)外關(guān)于MHD伴衰弱病人的運(yùn)動干預(yù)研究較少，且存在著如下問題：①適宜于MHD伴衰弱病人運(yùn)動的類型、時(shí)間、強(qiáng)度及頻率尚未形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)；②可供MHD伴衰弱病人選擇的運(yùn)動類型眾多，但何種運(yùn)動類型對改善MHD病人衰弱水平最佳目前尚缺乏結(jié)論。③對于相同類型的運(yùn)動，在透析中運(yùn)動和透析間歇期運(yùn)動之間的療效比較尚未見研究。為此，提出以下建議：①未來研究仍需探索最適宜MHD伴衰弱病人的運(yùn)動類型、時(shí)間、強(qiáng)度和頻率；②同一種運(yùn)動方法在透析中運(yùn)動和透析間歇期運(yùn)動的效果需做深入的對比研究，以確定運(yùn)動鍛煉的最佳時(shí)間；③在運(yùn)動干預(yù)過程中要充分考慮病人的運(yùn)動耐受性、健康狀況、生活習(xí)慣等各種因素，給予循序漸進(jìn)、量力而行的運(yùn)動干預(yù)方案，以保證病人運(yùn)動中的安全性。