新型冠狀病毒肺炎合并肺結(jié)核2 例

高 揚(yáng)， 畢春花， 鞠 輝， 黃德瑜， 張鳳娟， 楊 超， 楊玉玲

作者單位： 青島大學(xué)附屬醫(yī)院感染科，山東青島 266003。

新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）的治療通常是在指南[1]的基礎(chǔ)上結(jié)合患者的實(shí)際情況進(jìn)行。COVID-19 合并肺結(jié)核患者較罕見，指南并未提及其臨床表現(xiàn)和治療方法。2020 年10 月，青島大學(xué)附屬醫(yī)院西海岸院區(qū)收治2 例COVID-19 合并肺結(jié)核患者，經(jīng)過(guò)有效的治療，患者COVID-19 痊愈，現(xiàn)將診治方案報(bào)告如下，希望此經(jīng)驗(yàn)為臨床提供一定的參考。

1 臨床資料

病例1，男，83 歲，因“間斷憋氣5 年加重20 d，發(fā)熱2 d”于2020 年10 月12 日入院?；颊唛g斷胸悶憋氣5 年，伴咳嗽、咯痰，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院確診為“肺結(jié)核”，曾多次住院，不規(guī)律應(yīng)用抗結(jié)核藥物，20 d 前上述癥狀加重，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院應(yīng)用“異煙肼、利福平、乙胺丁醇、左氧氟沙星”聯(lián)合抗結(jié)核治療。入本院前2 d 患者出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)38.5℃，伴咳嗽，咯白黏痰，行鼻咽拭子新型冠狀病毒核酸檢測(cè)結(jié)果呈陽(yáng)性。既往高血壓病史6 年，血壓最高可達(dá)180/100 mmHg，血壓控制可，1 周內(nèi)有COVID-19 確診患者接觸史。查體：T 36℃，P 85次/min，R 24 次/min，BP 116/71 mmHg。神志清楚，右下肺叩診實(shí)音，右上肺局部扣鼓音。右肺呼吸音減低，未聞及干、濕性啰音，余查體未見異常。輔助檢查：2020 年10 月13 日行床邊血?dú)夥治觯貉醴謮?08 mmHg，二氧化碳分壓29 mmHg，吸氧濃度40%；血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù) 6.33×109/L ,中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)4.74×109/L，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)0.71×109/L；C 反應(yīng)蛋白 142 mg/L，D-二聚體12 440 μg/L；胸部CT：雙肺多發(fā)片狀影，雙側(cè)胸腔積液。入院診斷：COVID-19（重型），繼發(fā)性肺結(jié)核（復(fù)治），胸腔積液（右側(cè)），氣胸（右側(cè)），高血壓病3 級(jí)（高危）。入院后給予重癥監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)生命體征、意識(shí)狀態(tài)及液體出入量。應(yīng)用法匹拉韋及輸注COVID-19恢復(fù)期血漿抗新型冠狀病毒，應(yīng)用胸腺法新、人免疫球蛋白加強(qiáng)免疫調(diào)節(jié)，口服異煙肼、乙胺丁醇及靜脈滴注利福平、鹽酸莫西沙星、利奈唑胺抗結(jié)核，同時(shí)給予患者俯臥位通氣、胸腔積液引流、補(bǔ)充白蛋白和營(yíng)養(yǎng)、祛痰、保肝及糾正電解質(zhì)紊亂等對(duì)癥支持治療。2020 年11 月11 日復(fù)查床邊血?dú)夥治觯貉醴謮?94.5 mmHg, 二氧化碳分壓37 mmHg，吸氧濃度29%。血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù) 5.1×109/L，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)3.21×109/L，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)1.17×109/L；C 反 應(yīng) 蛋 白33.7 mg/L，D- 二 聚 體900 μg/L；2020 年11 月9 日復(fù)查胸部CT：雙肺多發(fā)異常改變較之前略有吸收，雙側(cè)胸腔積液中右側(cè)較前減少，左側(cè)較前略增多。經(jīng)治療，患者30 d 后COVID-19 痊愈，轉(zhuǎn)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)抗結(jié)核治療。

病例2，男，58 歲，因“間斷咳嗽、咯痰3 年，加重1 個(gè)月，新型冠狀病毒核酸陽(yáng)性1 d”，于2020 年10 月12 日入院?；颊? 年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咯痰，伴胸悶、乏力，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，確診為“繼發(fā)性肺結(jié)核、結(jié)核性胸膜炎”，抗結(jié)核治療2 個(gè)月余后自行停藥，患者于1 個(gè)月余前咳嗽、咯痰癥狀加重，伴咯血，咯血量約10 mL/d，鮮紅色，伴胸悶、憋氣，無(wú)發(fā)熱、胸痛、乏力及盜汗。于外院確診為“繼發(fā)性肺結(jié)核”，應(yīng)用“異煙肼、利福平、乙胺丁醇、左氧氟沙星” 聯(lián)合抗結(jié)核治療。1 d 前行鼻咽拭子新型冠狀病毒核酸檢測(cè)結(jié)果呈陽(yáng)性入住本院。既往“糖尿病”病史10 余年，應(yīng)用賴脯胰島素注射液，空腹血糖控制于9～11 mmol/L、吸煙史30 余年，約40 支/d，1 周內(nèi)有COVID-19 確診患者接觸史。查體：T 36.3℃，P 90 次/min，R 27 次/min，BP 137/80 mmHg，神志清，精神可，口唇無(wú)紫紺，桶狀胸。穿隔離衣聽診不能完成，余查體未見異常。2020 年9 月23 日外院痰抗酸桿菌涂片為陽(yáng)性。2020 年10 月13 日胸部CT：雙肺多發(fā)形態(tài)不規(guī)則的斑片影，雙肺下葉磨玻璃陰影，以左下肺為著。血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)7.51×109/L，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)5.87×109/L，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)0.87×109/L；C 反應(yīng)蛋白 57.35 mg/L，D-二聚體1 810 μg/L；床邊血?dú)夥治觯貉醴謮?1.6 mmHg，二氧化碳分壓34.8 mmHg，吸氧濃度40%。入院診斷：COVID-19（重型），繼發(fā)性肺結(jié)核(復(fù)治，單耐藥)涂陽(yáng)，空洞型肺結(jié)核，2 型糖尿病。入院后給予重癥監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)生命體征意識(shí)狀態(tài)及液體出入量；應(yīng)用法匹拉韋及輸注COVID-19恢復(fù)期血漿抗新型冠狀病毒，應(yīng)用胸腺法新、人免疫球蛋白加強(qiáng)免疫調(diào)節(jié)，給予異煙肼、乙胺丁醇及靜脈滴注利福平、鹽酸莫西沙星、利奈唑胺抗結(jié)核；同時(shí)給予患者俯臥位通氣，抗凝及營(yíng)養(yǎng)支持等治療。2020 年10 月26 日復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)8.56×109/L，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)6.06×109/L，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)1.09×109/L，紅細(xì)胞2.62×1012/L，血小板203×109/L；床邊血?dú)夥治觯貉醴謮?5.8 mmHg，二氧化碳分壓27.4 mmHg，吸氧濃度29%；C 反應(yīng)蛋白86.7 mg/L，D-二聚體1 030 μg/L；胸部CT：左肺上葉、雙肺下葉胸膜下區(qū)多發(fā)磨玻璃樣及實(shí)變區(qū)，較之前左肺下葉部分病變密度略減低。入院治療14 d 后，兩次口鼻咽拭子新型冠狀病毒核酸檢測(cè)均為陰性，轉(zhuǎn)入當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)治療肺結(jié)核。

2 討論

新型冠狀病毒屬于β 屬的冠狀病毒，具有較強(qiáng)的傳染性，主要通過(guò)呼吸道飛沫和密切接觸傳播。COVID-19 臨床表現(xiàn)主要為發(fā)熱、咳嗽、乏力，少數(shù)患者可有鼻塞、流涕、咽痛等上呼吸道癥狀，重癥可有呼吸困難、低氧血癥，嚴(yán)重者可出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征、膿毒性休克等[1]，通常表現(xiàn)為急性病程。肺結(jié)核是由結(jié)核分枝桿菌感染所致，主要經(jīng)過(guò)飛沫傳播，臨床表現(xiàn)多種多樣，主要為咳嗽、咯痰、咯血、低熱、乏力，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)呼吸困難[2]，通常表現(xiàn)為慢病程。

上述兩種疾病的臨床表現(xiàn)較為相似，單純由臨床表現(xiàn)鑒別困難，在臨床工作中還要依靠實(shí)驗(yàn)室檢查及胸部CT 影像鑒別。COVID-19 主要通過(guò)PCR 核酸檢測(cè)、病毒基因測(cè)序及抗體檢測(cè)[3]，而肺結(jié)核主要通過(guò)結(jié)核菌培養(yǎng)、結(jié)核菌素核酸檢測(cè)、結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)等[2]。一般檢查中，血常規(guī)：COVID-19 患者的白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞水平均降低[4]；肺結(jié)核則無(wú)明顯變化[5]。胸部CT：COVID-19 患者的胸部影像學(xué)變化快，早期多表現(xiàn)為多肺葉累及、中外帶病變、磨玻璃樣密度影及合并實(shí)變影，高峰期多表現(xiàn)為彌漫性病變、大片狀實(shí)變影[6]；肺結(jié)核分型不同，胸部影像學(xué)表現(xiàn)不同，可表現(xiàn)為團(tuán)塊、結(jié)節(jié)、空洞、斑片等[7]。

本文中2 例患者在臨床表現(xiàn)上皆有咳嗽、咯痰、胸悶及憋氣，1 例有咯血的癥狀，皆為慢性病程，患COVID-19 后出現(xiàn)憋氣癥狀逐漸加重，1 例出現(xiàn)發(fā)熱。輔助檢查均行新型冠狀病毒核酸檢測(cè)為陽(yáng)性，結(jié)核痰涂片陽(yáng)性。血常規(guī)白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞在正常范圍，而淋巴細(xì)胞偏低。胸部CT 中既有肺結(jié)核的團(tuán)塊、空洞影，又有大片實(shí)變影，實(shí)變影多發(fā)于肺外帶，基本符合肺結(jié)核并COVID-19疊加所形成的病變。

目前對(duì)于COVID-19 尚無(wú)特效藥，臨床主要是對(duì)癥治療，而肺結(jié)核的治療較為成熟，通常為抗結(jié)核4 聯(lián)用藥。本文中2 例COVID-19 合并肺結(jié)核患者是在對(duì)癥支持治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用抗病毒藥物及強(qiáng)效抗結(jié)核藥物。在抗病毒方面應(yīng)用了法匹拉韋和COVID-19 恢復(fù)期患者血漿，有實(shí)驗(yàn)證明，法匹拉韋對(duì)治療新型冠狀病毒有著較好的療效[8-9]；輸注COVID-19 恢復(fù)期患者血漿可改善臨床癥狀、減少住院天數(shù)及降低死亡率，但要考慮到輸注抗體滴度的問(wèn)題及不良反應(yīng)[10-13]?？菇Y(jié)核治療通常是聯(lián)合用藥，即可降低不良反應(yīng)又可延緩耐藥的產(chǎn)生，對(duì)于COVID-19 合并肺結(jié)核的患者建議使用靜脈抗結(jié)核藥物，但具體用藥劑型及劑量應(yīng)個(gè)體化。此外，應(yīng)做好俯臥位通氣、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、抗凝、免疫調(diào)節(jié)及糾正電解質(zhì)紊亂等對(duì)癥支持治療。本文中2 例患者皆為重型肺炎，且均痊愈，證明該療法有效。

綜上所述，COVID-19 合并肺結(jié)核早期發(fā)現(xiàn)較為困難，二者有著類似的臨床表現(xiàn)，但規(guī)律結(jié)核治療期間突發(fā)病情加重，要考慮到合并其他病毒或細(xì)菌的感染，而不是單純只考慮到結(jié)核病的反復(fù)。對(duì)于突然病情加重的患者，無(wú)論是否伴有發(fā)熱的癥狀，都應(yīng)該行相關(guān)輔助檢測(cè)，以排除合并其他感染。要做到早發(fā)現(xiàn)、早隔離、早治療，更好地實(shí)現(xiàn)臨床預(yù)后及傳染病的阻斷。對(duì)于新型冠狀病毒疫苗的接種，建議非活動(dòng)期肺結(jié)核患者可以接種，而對(duì)于活動(dòng)性肺結(jié)核患者暫不鼓勵(lì)行疫苗接種[14]，由于該群體的自身免疫功能會(huì)有一定程度的下降，對(duì)疫苗的反應(yīng)性可能較差，難以達(dá)到產(chǎn)生有效抗體的效果。目前雖有較多的藥物用于COVID-19 的治療，但尚無(wú)特效藥物，對(duì)于合并兩種疾病的各種療法及藥物還處于探索中。