許家棟教授基于《傷寒雜病論》闡析續(xù)命煮散之理法內涵*

溫 姍 黃 臻 徐國峰 曾祥琿 指導 許家棟

（廣東省中醫(yī)院，廣東 廣州 510000）

續(xù)命煮散出自唐代孫思邈《備急千金要方》，至今已流傳及應用千余年，是臨床中施治中風病非常有價值的方劑。許家棟教授為著名經方家，經典經方學術體系帶頭人，多年來挖掘、還原仲景經方醫(yī)學體系，形成“病機解傷寒”的獨到心法，探明《傷寒論》六病開篇“辨”之玄機，形成嚴謹而豐滿的經方病機方機辨治學術體系［1］。本文總結了許家棟教授回溯續(xù)命煮散出處淵源、分析其組方并依據(jù)《傷寒雜病論》理法深入地闡析其內涵，旨在為續(xù)命煮散在腦源性疾病、神經系統(tǒng)疾病、風濕免疫系統(tǒng)疾病、心源性疾病等的進一步推廣應用提供理論依據(jù)。

1 續(xù)命煮散溯源及組方分析

續(xù)命煮散出自《備急千金要方·卷八·諸風門》，書中記載“續(xù)命煮散：主風無輕重，皆治之方”“上十五味粗篩下，以五方寸匕納小絹袋子中，以水四升和生姜三兩，煮取二升半，分三服，日日勿絕。慎風冷，大良。吾嘗中風，言語謇澀，四肢痑曳，處此方，日服四服，十日十夜服之不絕，得愈”［2］。通過上述記載可知，藥王孫思邈患中風病后出現(xiàn)言語艱澀及四肢活動不利，服用續(xù)命煮散后得以痊愈，而據(jù)相關史料記載，孫思邈中風病恢復后，得以健康長壽的活過百歲。

續(xù)命煮散由麻黃、川芎、獨活、防己、甘草、杏仁各三兩，桂心、附子、茯苓、升麻、細辛、人參、防風各二兩，石膏五兩，白術四兩組成。由其組方可見，續(xù)命煮散既可解表祛邪、發(fā)越水氣、攻散血實、醒腦開竅，又可宣發(fā)表郁、除結清熱、解肌養(yǎng)津、去水消腫，其不但可治療內虛風中，亦通治中風、肢體關節(jié)、心肺等疾病表里、寒熱、虛實兼見之證。全方組方精妙，共奏陰陽同調、表里兼顧、寒溫并用、補虛瀉實、升降相因、出入同調、剛柔并濟、潤燥共用之效［3-5］。

2 基于《傷寒雜病論》闡析續(xù)命煮散之理法內涵

醫(yī)圣張仲景的《傷寒雜病論》，分為《傷寒論》與《金匱要略方論》兩書，其中《金匱要略方論》“中風歷節(jié)病脈證并治”篇章內有宋人所另增的后世“附方”，為“《古今錄驗》續(xù)命湯”［6］?？梢娎m(xù)命類方與《傷寒雜病論》淵源頗深。續(xù)命煮散作為續(xù)命類方中的流傳千年、應用廣泛的方劑，基于《傷寒雜病論》闡析其理法內涵，對醫(yī)者臨床領悟運用及推廣有著重要的意義。

2.1 太陽傷寒，當解其表 續(xù)命煮散中含有完整的麻黃湯方干，而麻黃湯乃太陽病之正方，是治療太陽病傷寒證驅邪發(fā)汗開手之劑［7］，說明解表祛邪在中風此類疾病中是首當其沖、亟須解決的?！秱摗返?5條“太陽病，頭痛發(fā)熱，身疼腰痛，骨節(jié)疼痛，惡風，無汗而喘者，麻黃湯主之”［8］?！渡褶r本草經》中記載“麻黃，味苦溫，主中風傷寒頭痛溫瘧，發(fā)表，出汗，去邪熱氣，止咳逆上氣，除寒熱，破癥堅積聚”［9］?！端貑枴てげ空撈酚涊d“百病之始生也，必先客于皮毛；邪中之則腠理開，開則入客于絡脈；留而不去，傳入于經；留而不去，傳入于府，廩于腸胃”［10］，即正虛邪中，邪氣由表逐漸入里的過程，提示受外邪侵襲后如符合太陽病傷寒證的病機，當先解表祛邪，一方面可解除頭痛發(fā)熱、身痛惡風、無汗喘咳等表證，另一方面可及時阻斷邪氣內傳以免發(fā)生變證、壞病。

2.2 風濕溢飲，當發(fā)其汗 《素問·陰陽應象大論》云“其有邪者，漬形以為汗；其在皮者，汗而發(fā)之”［7］。仲景對濕病的治療亦均遵循此法?！督饏T要略·痙濕暍病篇》云“若治風濕者，發(fā)其汗，但微微似欲出汗者，風濕俱去也”［11］。此條明確指出風濕在表應發(fā)汗，同時突出強調了“微微似欲出汗”，即不可大汗，只取微汗。因濕為陰邪，其性重濁黏滯，難以速去，唯有微汗方可使?jié)裥熬従徴舭l(fā)，風濕俱去。此時，麻黃湯原方易峻發(fā)其汗，而進行加減以取微汗，如續(xù)命煮散中含麻黃加術湯即為麻黃湯加入一味白術，治療寒濕在表，一身煩疼。方中麻黃得白術以得微汗而不致過汗，白術得麻黃以并行表里之濕。因濕邪在表，凡淡滲利濕、芳香化濕和苦溫燥濕之品均不易達其病所，故可取發(fā)汗之法，除在表之濕。

而這也符合溢飲的施治法則，如《金匱要略·痰飲咳嗽病篇》云“飲水流行，歸于四肢，當汗出而不汗出，身體疼重，謂之溢飲”［11］。溢飲是水飲在體表的表現(xiàn)。通過“病溢飲者，當發(fā)其汗”的傷寒理法解讀。許家棟教授認同“在表寒飲相類”學術觀點，即在病邪的層面而言，表上的風寒和溢飲，治療方法是一致的，所以續(xù)命煮散所含的麻黃湯方干不僅可發(fā)散外感風寒，還可發(fā)散在表的濕病溢飲，臨床可用于有四肢百骸沉重水腫疼痛癥候的病證。

2.3 病風水者，斂散同用 《金匱要略·水氣病篇》云“風水，惡風，一身悉腫，脈浮不渴，續(xù)自汗出，無大熱，越婢湯主之”［11］。續(xù)命煮散包含越婢湯方干（含有麻黃、生姜、甘草、石膏，無大棗），其中麻黃、生姜宣散水濕，配石膏發(fā)越水氣，清解郁熱，甘草調和營衛(wèi)，補益中氣，因此符合治療風水的法度。風水是指既存在津液外泄，又有水氣積聚在表或上焦不得宣散的狀態(tài)。水氣積聚在上焦的情況體現(xiàn)于臨床中，可見于腦梗死或腦出血后的腦水腫狀態(tài)，也可見于心肺疾病相關的喘促胸滿等病癥。

治療過程中注重保胃氣、存津液是《傷寒雜病論》中非常重要的學術觀點。中風狀態(tài)下在表風寒濕邪凝滯，氣機郁閉，陽氣不能向外向表輸布，易在里郁而化熱，熱耗津液則不利于邪氣的疏解［12］。續(xù)命煮散中石膏的用量非常大，大量的石膏配合麻黃、桂枝等發(fā)散風寒藥，既可辛寒解表，又可解肌發(fā)汗的。部分中風后患者臨床常見口干舌燥、大便秘結、腹?jié)M、發(fā)熱等陽證表現(xiàn)，如果治療的處方僅由大量的發(fā)散藥、溫燥藥、淡滲藥組成，容易熱化更甚而更傷津液，加重病情。續(xù)命煮散中的石膏辛寒解肌發(fā)汗，與辛溫發(fā)散藥合用既解決了溢飲的所急所苦，同時又讓津液不致耗傷并得以上升到上焦和表位，并且石膏辛能除結，可讓腹?jié)M、大便秘結得到解決，從而解除火熱攻沖引起的水逆。由于含有上述解肌法的法度，續(xù)命煮散可兼顧中風后頭面烘熱、煩躁、大便秘結、發(fā)熱等癥狀。

2.4 病淡飲者，溫藥和之 淡飲是水飲在胃腸不化的表現(xiàn)，“病淡飲者，當以溫藥和之”。續(xù)命煮散中包含苓桂術甘湯、茯苓甘草湯和半個真武湯，因此包含了苓桂法、苓術法、苓姜法、苓附法，完全覆蓋淡飲的治療。當患者既有淡飲，又有前文所述之溢飲，便具備了支飲的特點，即“咳逆倚息，短氣不得臥，其形如腫，為之支飲”。續(xù)命煮類方所覆蓋病機恰好能包含支飲層面，臨床上見于既有水飲上沖上逆的咳逆倚息，又同時存在短氣不得臥的情況，如心肺疾病相關的喘促胸滿。

2.5 病血痹者，養(yǎng)血通痹 血痹是指津血在局部凝滯不通的表現(xiàn)。《金匱要略》中治療血痹的代表方藥為黃芪桂枝五物湯。續(xù)命煮散中含有半個黃芪桂枝五物湯方干，其中包含桂枝甘草湯?！靶南录拢冒凑?，桂枝甘草湯主之”?？此坪唵蔚墓鹬Ω什轀珔s含有三重病機，第一是表寒不解，第二是水飲沖逆，第三是營血虛寒，不能溫養(yǎng)心神。桂枝甘草湯再加芍藥、甘草、生姜組合起來即桂枝湯。《傷寒論》276條“太陰病，脈浮者，可發(fā)汗，宜桂枝湯”［8］。太陰病是里病、虛病、寒病、水病，尤其是當太陰病兼有表邪的困束時，桂枝湯可以養(yǎng)益人體的津血后促使邪氣由里邪出表。續(xù)命煮散包含了桂枝湯，也就是含有通過補津血而解表、補津血而養(yǎng)營、補津血而化飲治療太陰中風的法度。在此基礎上深入分析，續(xù)命煮散的生姜量大，又有人參，為新加湯的方干?！秱摗返?2條“發(fā)汗后，身疼痛脈沉遲者，桂枝加芍藥生姜各一兩人參三兩新加湯主之”［8］。發(fā)汗后，體內津血不足，部分邪氣未解，可見“身疼痛、脈沉遲”，如繼續(xù)發(fā)汗，進一步損傷津血，不利于扶正祛邪，故予新加湯補津血、固衛(wèi)氣而解表。續(xù)命煮散總體偏于辛溫發(fā)散，但以新加湯方干駕馭此方則避免了發(fā)散過度的弊端，而且可濡養(yǎng)津血、升華胃氣，通過生姜、人參等從胃氣層面推動，由里而外讓陽氣在表上溫煦而兼顧固護津血和發(fā)散宣通兩方面。因此，續(xù)命煮散臨床上可用于津血不足且在局部凝滯不通的情況，如中風后或神經受壓所致肢體疼痛麻木、糖尿病周圍神經病變等。

2.6 中風神昏，急當續(xù)命 與現(xiàn)代醫(yī)學病名不同，唐宋以前“中風”是一個病機，如《金匱要略》認為中風乃因絡脈空虛，風邪入中，并非完全等同于現(xiàn)代醫(yī)學的腦血管意外，但內虛風中后疾病繼續(xù)發(fā)展下去，風寒和水氣上升到腦竅的時候，很可能會發(fā)生中風神昏、偏癱等。續(xù)命煮散含有還魂湯，還魂湯治療卒然神昏氣絕，其組成為麻黃、杏仁、甘草。《千金方衍義》“以桂心入肝以招其魂；麻黃入肺以通其魄；杏仁入絡以降其逆；甘草入腑以緩其暴，暴逆散而魂魄安矣”［13］。續(xù)命煮散中，還魂湯加上獨活、防己、防風等續(xù)命表藥，可以泄越在表的風寒濕邪，消除風寒濕凝滯在表及腦竅而導致的中風狀態(tài)，這種治療法度成為續(xù)命法。因此續(xù)命煮散臨床上廣泛用于腦梗死、腦出血等急性腦血管意外及中風恢復期和后遺癥期的偏癱、失語、吞咽障礙等病癥。

3 病案舉隅

患某，男性，72歲，2022年3月29日入院。主訴：突發(fā)言語障礙、右側肢體乏力1 d?；颊哂?022年3月28日突發(fā)言語不利，右側肢體乏力，行走欠穩(wěn)，伴頭暈不適，自行服用安宮牛黃丸后癥狀無明顯改善，遂至我院急診就診，查體：左側肢體肌力正常，右側肢體肌力4級。行頭顱CT檢查提示：1）雙側基底節(jié)區(qū)、雙側放射冠多發(fā)腔隙樣腦梗死；2）側腦室旁腦白質變性，腦萎縮；3）雙側椎動脈及頸內動脈顱內段硬化。頭顱磁共振檢查提示：1）雙側額頂葉、半卵圓中心、放射冠及左側基底節(jié)區(qū)多發(fā)缺血腦梗死灶；DWI提示左側放射冠及基底節(jié)區(qū)病灶為急性腦梗死。2）側腦室旁腦白質變性，腦萎縮；3）雙側頸內動脈C4～6段局限性狹窄；右側大腦前動脈A1段及右側大腦后動脈P2段局限性狹窄。4）腦動脈硬化。為求進一步系統(tǒng)治療收治入院。癥見：神清，精神疲倦，言語不利，右側肢體乏力，伴頭暈不適，行走欠穩(wěn)，怕冷，無汗，胃納可，口干喜飲，睡眠欠佳，難入睡，易醒，大便每日2次，質軟，小便清長，夜尿5次左右。舌暗紅，苔薄白，脈弦滑，雙寸脈浮，下瞼暗紅，手溫，下肢水氣。既往高血壓病、糖尿病、高脂血癥、高尿酸血證、腎功能不全、前列腺增生等病史。中醫(yī)診斷：中風（內虛風中）。治療：續(xù)命煮散改湯。處方：麻黃 18 g，桂枝 12 g，杏仁 18 g，炙甘草 12 g，升麻18 g，石膏 36 g，防己 18 g，防風 12 g，茯苓 12 g，白術18 g，細辛12 g，獨活12 g，川芎 12 g，人參 12 g，附子12 g，生姜30 g。日1劑，分3次溫服。服完2劑后患者言語不利、右側肢體乏力好轉，頭暈有所減輕。3月31日考慮病勢已緩，處方劑量減半繼續(xù)治療，后續(xù)病情進一步好轉，至4月5日患者言語已較流利，右側肢體肌力恢復至（5-）級，緩慢行走較平穩(wěn)，予安排出院。2周后隨訪，患者言語、肌力已恢復正常，行走活動與發(fā)病前無明顯差異。

按語：患者年過七旬，既往多種基礎疾病病史，提示正氣不足，此次急性起病，符合“本氣先虛，風邪入中”之病機，怕冷無汗、雙寸脈浮為太陽傷寒未解之象，口干喜飲、難入睡為表寒郁閉，陽郁化熱之象，言語不利、伴頭暈不適為寒飲上逆、凝滯腦竅之象，肢體乏力為肢體經絡受邪所致，小便清長、夜尿多為水飲不化之象，下肢水氣為溢飲表現(xiàn)。此案治療過程中，續(xù)命煮散通過解表法祛除風寒邪氣，溢飲法發(fā)汗化飲，風水法解肌除水、化解郁熱，淡飲法化飲和胃，血痹法濡養(yǎng)津血，還魂法泄越在腦竅的風寒水氣，諸法兼?zhèn)?，全解病機，最終達到解表散邪、發(fā)越水氣、宣發(fā)表郁、除結清熱、解肌養(yǎng)津之效。

4 結語

續(xù)命煮散不僅切合了中風“內虛風中”的病機，還符合《傷寒雜病論》中解表法、溢飲法、風水法、支飲法、血痹法、還魂法等多種理法，組方全面而精妙，而成續(xù)命法之代表方。臨床可將其廣泛應用于符合古代中風病機的許多病癥，如腦出血、腦梗死、短暫性腦缺血發(fā)作等腦源性疾病，面神經炎、頸椎病、脊髓炎、神經根炎、運動神經元病、皮肌炎、多發(fā)性硬化、重癥肌無力、不明原因的四肢無力等神經系統(tǒng)、風濕免疫系統(tǒng)等疾病，阿斯綜合征、惡性心律失常、急性心肌梗死、心力衰竭等心源性疾?。?4-15］。通過許家棟教授基于《傷寒雜病論》法度的闡析，續(xù)命煮散的理法內涵及優(yōu)勢得以充分展現(xiàn)，相信隨著續(xù)命煮散所含中醫(yī)經典理論依據(jù)的深入探究，這一寶貴方劑的臨證應用將迎來更廣闊的空間。