吳孟花,任順平

（1.山西中醫(yī)藥大學(xué),山西 太原 030024;2.山西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,山西 太原 030024）

慢性膽囊炎可呈慢性起病,也可由急性膽囊炎反復(fù)發(fā)作遷延所致[1]。近年來,我國慢性膽囊炎的發(fā)病率不斷上升[2]。西醫(yī)主要運(yùn)用利膽排石、消炎鎮(zhèn)痛或手術(shù)等方式治療慢性膽囊炎[3],但會出現(xiàn)治療不徹底、復(fù)發(fā)率高及抗生素耐藥等問題。而中醫(yī)藥治療慢性膽囊炎療效肯定,優(yōu)勢明顯,可降低患者手術(shù)率,得到患者的肯定。

慢性膽囊炎屬于中醫(yī)“膽脹”“脅痛”等范疇?！鹅`樞》載有“膽脹者,脅下滿而痛引小腹”“膽脹者,脅下痛脹,口中苦,善太息”,與慢性膽囊炎的癥狀非常相似。臨床表現(xiàn)以間斷右上腹脹痛或脘脅不舒為常見癥狀,可伴有噯氣、腹脹等消化不良癥狀,也有部分患者無特殊癥狀。任順平教授在多年臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn),該病病位在膽,基本病機(jī)為膽失通降,與肝、脾、胃等臟腑的功能失調(diào)密切相關(guān)。膽屬少陽,少陽為樞,故通過和解的方法調(diào)和樞機(jī)不利、臟腑功能失調(diào)及機(jī)體寒熱虛實(shí)錯雜。膽屬腑,具有實(shí)而不滿、瀉而不藏的特點(diǎn),故通過通降法可保持膽腑氣機(jī)通暢。該病的中醫(yī)病因病機(jī)復(fù)雜多變,很難從單因素治療上達(dá)到滿意的治療效果,故以和解通降為主要治療原則,使臟腑功能正常,膽腑氣機(jī)通暢,從而緩解癥狀。

1 和解通降法

和解通降即通過“和法”和“通降法”糾正膽失通降,給邪以出路。臨床中少陽樞機(jī)不利、肝脾不和、寒熱錯雜等功能不和的慢性膽囊炎較多見,通過“和法”和解少陽,調(diào)和臟腑寒熱,多方兼顧,以祛除病邪。膽失通降是較關(guān)鍵的病機(jī),治療時(shí)不能因使用“和法”而忽視這個根本,故用藥時(shí)應(yīng)兼顧通利膽腑。

1.1 和法 “和法”是通過和解或調(diào)和的方法,使半表半里之邪或臟腑、氣血失和之證得以解除,從而使人體恢復(fù)“和”的狀態(tài)[4]?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗分械摹捌街斡跈?quán)衡”“致和平”“以平為期”都體現(xiàn)了和的思想,為“和法”的形成奠定了基礎(chǔ)?！秱摗穭?chuàng)立小柴胡湯、桂枝湯等方劑,并首次將“和法”運(yùn)用到臨床中[5]?！秱骼碚摗访鞔_提出用小柴胡湯和解少陽,狹義的“和法”由此產(chǎn)生。《醫(yī)學(xué)心悟》明確提出“和法”,并擴(kuò)大了其臨床使用范圍[6]。后世醫(yī)家對“和法”又有創(chuàng)新與發(fā)展,增加了如寒熱補(bǔ)瀉合用、苦辛分消等[7]?！昂头ā钡年P(guān)鍵在于健運(yùn)樞機(jī)和調(diào)和關(guān)系[8]。膽屬少陽,主少陽春生之氣,故病邪侵犯少陽,少陽樞機(jī)不利,少陽膽經(jīng)郁滯不暢而出現(xiàn)膽失通降,則膽汁排泄受阻,發(fā)為慢性膽囊炎。從癥狀上來看,本病以胸脅苦滿、不欲飲食、心煩喜嘔、口苦、舌苔白、脈弦細(xì)等為典型癥狀,故用小柴胡湯和解少陽,調(diào)暢樞機(jī)。肝主疏泄,分泌膽汁,肝氣郁滯,肝郁乘脾,脾虛運(yùn)化失常,中焦氣機(jī)阻滯,進(jìn)一步導(dǎo)致膽氣郁滯,膽失通降而發(fā)病。如患者平素飲食無度,出現(xiàn)脾胃虛弱,無力運(yùn)化水谷、水濕,可導(dǎo)致肝膽疏泄不暢[9]。張?jiān)卦凇夺t(yī)學(xué)啟源》中云:“膽者……虛則傷寒……實(shí)則傷熱……其根在膽。”膽囊似臟類腑,可以寒熱并見,易反復(fù)發(fā)作,故用藥平緩,寒熱并用以調(diào)和寒熱[10]。綜上分析,慢性膽囊炎的發(fā)生與少陽樞機(jī)不利、肝脾不和、寒熱錯雜等密切相關(guān),運(yùn)用和解少陽、調(diào)和肝脾、調(diào)和寒熱等“和法”,使臟腑功能恢復(fù),疾病得到治療。

1.2 通降法 膽腑生理上以通降為順,病理上因郁滯不暢致病,故治療以“通降法”祛除疾病?！巴ā敝改懜瓪鈾C(jī)宜暢通無阻,“降”指膽汁宜下行傳導(dǎo)排泄。慢性膽囊炎的核心病機(jī)是膽失通降,不通則痛,與肝、脾、胃關(guān)系密切,任何一個臟腑出現(xiàn)功能失常,均會影響膽腑氣機(jī),導(dǎo)致膽失通降,故“通降法”主要是恢復(fù)肝、膽、脾、胃、腸的氣機(jī)?！巴ń捣ā痹谥畏ㄉ喜粌H使用通降攻下的方法,而且還需辨證求因以恢復(fù)膽腑的通降之性[11]。“通降法”需根據(jù)具體病因病機(jī)進(jìn)行辨證治療,具體如下。①泄熱通腑利膽法。本法可以使腑氣通暢,氣機(jī)得到疏導(dǎo),使膽道通暢,促進(jìn)膽汁排泄與炎性物質(zhì)吸收,療效明顯[12],多使用大黃、枳實(shí)等通下泄熱藥。②疏肝理氣利膽法。《脈經(jīng)》載:“肝之余氣泄于膽,聚而成精,即是膽汁?！备问l達(dá)必然會影響膽腑氣機(jī)與膽汁排泄,故通降利膽必先疏肝理氣[13],多選擇川楝子、香附、枳殼、佛手等疏肝理氣。③辛開苦降利膽法。脾胃為氣機(jī)升降的樞紐,由于脾胃寒熱錯雜、氣機(jī)失調(diào),進(jìn)而影響肝膽氣機(jī),導(dǎo)致膽汁排泄受阻,多使用黃連、黃芩等苦味藥與干姜、半夏等辛味藥,以苦辛通降[14]。董建華教授以通降法為基本治則,根據(jù)具體病機(jī)進(jìn)行辨證論治,使膽脹諸癥得到緩解[15]。

2 基于和解通降法治療慢性膽囊炎

2.1 肝膽郁熱證 該證治以和解少陽、泄熱通腑。慢性膽囊炎病位在膽,屬少陽,主疏泄和調(diào)暢氣機(jī)?！胺才K腑十二經(jīng)之氣化,皆必藉肝膽之氣化以鼓舞之,始能調(diào)暢而不病”,故因外邪或內(nèi)生邪氣郁滯少陽,則會出現(xiàn)少陽樞機(jī)不利、氣機(jī)不暢,日久易化熱,邪熱積聚出現(xiàn)膽腑或腸腑不暢。癥見反復(fù)脅痛、往來寒熱、口干口苦、納呆、排便困難、大便干結(jié)、脈弦等癥狀。本病如腑氣不通,會助長濕、熱等邪氣,且結(jié)合“腸瀉膽亦瀉”理論,治療須通里攻下。研究表明,通里攻下方劑具有增強(qiáng)膽囊收縮力、促進(jìn)膽汁排泄的作用[16]。治療多選用大柴胡湯加味以和解少陽、泄熱通腑。大柴胡湯為少陽陽明合病而設(shè),由小柴胡湯與大承氣湯組合而成,為和解通下之方,不僅可疏肝利膽、和解少陽、理氣止痛,又可蕩滌胃腸實(shí)熱。研究表明,運(yùn)用大柴胡湯加減治療慢性膽囊炎,可取得顯著療效[17-18]。

2.2 肝郁脾虛證 該證治以調(diào)和肝脾、疏肝理氣。任順平教授認(rèn)為慢性膽囊炎一般多由心情不暢、憤怒、焦慮、抑郁等因素引起。若肝疏泄失常,則會導(dǎo)致膽失通降,膽汁排泄受阻,故治以疏肝利膽。若肝失疏泄,則脾胃運(yùn)化失常。如有部分患者因飲食無度、饑飽無?；蛳彩撤矢屎裎?使脾胃的負(fù)擔(dān)加重,日久出現(xiàn)脾胃虛弱、運(yùn)化減弱或氣機(jī)失常,從而出現(xiàn)“土壅侮木”的現(xiàn)象[19],其病機(jī)主要為肝郁脾虛、肝膽疏泄失常。癥見脅肋脹痛、平素心情抑郁、喜嘆息、面色差、乏力、納差、苔白膩、脈弦等癥狀。故多選用逍遙散加味以調(diào)和肝脾、疏肝理氣,在健脾補(bǔ)脾的同時(shí)兼以疏肝理氣,此處的補(bǔ)是為了通,協(xié)助膽的通降功能,可加金錢草、海金沙、郁金等藥物以促進(jìn)膽汁排泄[20];加香附、佛手、醋延胡索、川楝子等以疏肝解郁、理氣止痛。劉艷[21]以疏肝理氣、調(diào)和肝脾為主要治則,運(yùn)用逍遙散加減治療膽囊炎,有效率為92.3%。

2.3 寒熱錯雜證 該證治以調(diào)和寒熱、辛開苦降。任順平教授認(rèn)為,慢性膽囊炎的病因病機(jī)復(fù)雜多變且證候較多,往往寒熱錯雜。由于濕熱之邪多為該病的致病因素,濕為陰邪且性黏滯,易傷陽氣,在治療中過用寒涼,也可損傷陽氣及脾胃;或患者為素體脾胃陽虛之人,陽虛易生寒,又因感受濕熱之邪等,可出現(xiàn)寒熱錯雜之痞證。癥見胸脅痞悶不適、噯氣納呆、口干口苦、脅痛、腸鳴下利、舌苔黃膩等癥狀,多選用半夏瀉心湯加味以調(diào)和寒熱、協(xié)調(diào)升降。方中黃連、黃芩泄熱和胃,姜半夏、干姜宣通氣機(jī)、溫寒化濕,合用為苦辛通降的方法,屬于和解劑及理氣劑,再使用黨參、大棗、甘草補(bǔ)氣和中,達(dá)到攻補(bǔ)兼施的目的。成冬生運(yùn)用半夏瀉心湯治療寒熱錯雜之慢性膽囊炎,臨床癥狀得到明顯改善[22]。劉愛琴[14]運(yùn)用半夏瀉心湯加減治療慢性膽囊炎,治療效果明顯。

3 病案舉隅

患者,女,54歲,2020年11月2日初診。主訴:間斷右脅部脹痛3年,加重1個月?；颊咴V右脅部間斷疼痛,近1個月明顯,平素心情煩躁,伴惡心,晨起口苦,無嘔吐,食欲差,乏力,眠可,大便干,小便黃。舌紅,苔黃膩,脈弦滑。自行口服康復(fù)新液及奧美拉唑腸溶膠囊效果較差。既往有慢性膽囊炎病史3年。中醫(yī)診斷:脅痛,辨證為肝郁脾虛。治以調(diào)和肝脾、疏肝理氣,用逍遙散加味治療,處方:柴胡9 g,當(dāng)歸10 g,白芍15 g,茵陳30 g,虎杖15 g,郁金9 g,大黃2 g,白術(shù)10 g,茯苓12 g,醋延胡索9 g,炒川楝子10 g,香附10 g,麩炒枳殼10 g,梔子9 g,神曲30 g,炒谷芽、炒麥芽各30 g。7劑,每日1劑,水煎,早晚2次分服,并囑咐患者按時(shí)服藥,宜清淡、規(guī)律飲食,心情保持愉悅。11月8日復(fù)診:諸癥減輕,上方加金錢草20 g,海金沙20 g,雞內(nèi)金9 g。7劑,服法同前。

按語:該患者平素心情煩躁,易導(dǎo)致肝氣郁滯,肝失疏泄,不通則痛,故出現(xiàn)間斷右脅脹痛;肝郁脾壅,故見惡心、食欲差、乏力;肝郁化火則出現(xiàn)口苦、大便干、小便黃等熱象。苔黃膩、脈弦滑為脾虛生濕化熱之象,故用逍遙散疏肝理氣,健脾和胃;茵陳、虎杖、生大黃、梔子增強(qiáng)清熱利濕、利膽退黃的作用;香附、麩炒枳殼、郁金、醋延胡索、炒川楝子增強(qiáng)行氣活血止痛的作用;神曲、炒谷芽、炒麥芽健脾消食化積,促進(jìn)藥物有效成分吸收。二診時(shí)患者諸癥減輕,加金錢草、海金沙、雞內(nèi)金以疏肝利膽。

4 小結(jié)

慢性膽囊炎需積極治療,因該病反復(fù)發(fā)作不僅會使膽囊失去收縮功能,甚至?xí)l(fā)生穿孔或癌變的風(fēng)險(xiǎn)[23]。該病是由內(nèi)外諸多因素導(dǎo)致的膽失通降,故在“和法”指導(dǎo)下,運(yùn)用和解少陽、調(diào)和肝脾、調(diào)和寒熱之法,使人體恢復(fù)陰平陽秘的狀態(tài),再與“通降法”合用,使膽腑氣機(jī)通暢,從而達(dá)到標(biāo)本兼治的目的,使慢性膽囊炎治愈而不易復(fù)發(fā)。