湯可欣,李小青,羅學(xué)文,皮持衡

（1.江西中醫(yī)藥大學(xué),江西 南昌 330006;2.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,江西 南昌 330006）

皮持衡教授是全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師,江西省名中醫(yī),國(guó)務(wù)院政府特殊津貼專家,其從事臨床醫(yī)療、教學(xué)、科研及管理工作50余年,臨床經(jīng)驗(yàn)豐富。本文主要分享皮持衡教授治療痛風(fēng)性腎病的臨床經(jīng)驗(yàn),為治療痛風(fēng)性腎病提供臨床參考。

痛風(fēng)性腎病是由產(chǎn)生大量或排泄少量血尿酸形成的高尿酸血癥導(dǎo)致的腎損害,臨床表現(xiàn)除痛風(fēng)癥及高尿酸血癥外,還有輕度水腫、血尿、蛋白尿,尿酸及其鹽類沉積腎臟所致的病變[1],甚者可引起腎衰竭。由于現(xiàn)代人的生活條件普遍升高,經(jīng)常食用大量肉、海鮮等高嘌呤食物,再加上生活起居不規(guī)律、缺乏運(yùn)動(dòng)等,均可影響尿酸水平,從而導(dǎo)致痛風(fēng)性腎病患者比例逐年增加[2]。中醫(yī)治療痛風(fēng)性腎病可有效降低尿酸,保護(hù)腎功能,改善臨床癥狀及減少不良反應(yīng)的發(fā)生[3]。皮持衡教授結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn),在治療痛風(fēng)性腎病方面有獨(dú)特見(jiàn)解。

1 病因病機(jī)為濕熱瘀毒,脾腎虧虛

中醫(yī)并無(wú)痛風(fēng)性腎病病名的相關(guān)記載,但根據(jù)發(fā)病初期出現(xiàn)的關(guān)節(jié)疼痛、腫脹等臨床特點(diǎn),可將其歸于“痛風(fēng)”“痹證”等范疇[4]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》曰:“五臟過(guò)用,氣血失調(diào),痹證內(nèi)生?！蔽迮K虛損,腎氣衰竭,腎氣蒸化和溫煦功能失司,則濕濁內(nèi)生,發(fā)為該病?！度f(wàn)病回春》曰:“一切痛風(fēng)肢節(jié)痛者……所以膏粱之人,多食炙煿,酒肉熱物蒸臟腑,所以患痛風(fēng)、惡瘡、癰疽者則最多?！敝赋鲈摬〉陌l(fā)生與飲食肥甘厚膩、損傷脾胃有關(guān)。目前各醫(yī)家對(duì)痛風(fēng)性腎病的病因病機(jī)也有了新的認(rèn)識(shí),如董志剛認(rèn)為痛風(fēng)性腎病的病因分內(nèi)外,外因與風(fēng)、寒、濕有關(guān),內(nèi)因?yàn)橄忍旆A賦不足,或肝、脾、腎不足,或飲食傷脾,或情志傷肝,認(rèn)為病機(jī)為肝、脾、腎虧虛,痰濕血瘀內(nèi)阻[5]。王自敏認(rèn)為該病以本虛為基礎(chǔ),濕熱、痰濁、瘀血為標(biāo)[6]。龔麗娟認(rèn)為痛風(fēng)性腎病和痹證中的熱痹較為相似,濕、瘀、痰三者互結(jié),互為因果[7]。孫偉認(rèn)為痛風(fēng)性腎病是因先天不足,后天失養(yǎng),脾腎兩虛,毒瘀內(nèi)蘊(yùn)而為病[8]。

皮持衡教授認(rèn)為該病主要因患者嗜食肥甘厚味,濕濁內(nèi)停損傷脾腎而致。一方面,脾失健運(yùn),水液停滯,不能運(yùn)輸至全身則發(fā)為水腫,水道不暢則小便不利。另一方面,氣不化水則小便不化,小便清長(zhǎng)。脾為后天之本,脾氣虛損則導(dǎo)致腎氣不固,統(tǒng)攝無(wú)力,則腎內(nèi)精氣外泄?！蹲x書(shū)筆記》曰:“氣虛不足以推動(dòng)血液運(yùn)行,則血必有瘀?！庇捎诓∏榘l(fā)展,脾腎虧虛,導(dǎo)致濕、毒、瘀互結(jié),久則發(fā)熱,沉積于四肢關(guān)節(jié)則紅、腫、熱、痛;沉積于腎,則發(fā)為腎結(jié)石、血尿、突發(fā)性絞痛、腰痛等;濁毒結(jié)聚于腎,因其前期起病隱匿,易被誤診,持續(xù)發(fā)展可導(dǎo)致腎臟纖維化甚至腎衰竭[9]。

2 選方用藥

2.1 從三焦辨證治濕,兼用風(fēng)藥 皮持衡教授認(rèn)為治療該病須以“清熱利濕化濁治其源”為大法。既往多數(shù)醫(yī)者多用解毒化濕之藥,《景岳全書(shū)》云:“上焦不治,則水泛高原;中焦不治,則水留中脘;下焦不治,則水亂二便?！惫势こ趾饨淌谡J(rèn)為在具體施治時(shí),通過(guò)三焦辨證,分清濕邪在上、中、下三焦的側(cè)重,喜用三仁湯為基礎(chǔ)方,辛開(kāi)肺氣,芳香化燥,淡滲利濕,通調(diào)水道,同時(shí)根據(jù)患者寒熱虛實(shí)癥狀選方用藥。濕在上焦為甚者,多用豆豉、麻黃、藿香等;濕在中焦為甚者,多用黨參、茯苓、陳皮等;濕在下焦為甚者,多用萆薢、車(chē)前子、黃柏等;同時(shí)多兼用風(fēng)藥治濕。皮持衡教授認(rèn)為當(dāng)濕重于熱時(shí),應(yīng)多用風(fēng)藥,以借其力祛除濕邪,防止?jié)裥熬枚?導(dǎo)致濕熱深重為患,使病情加重。臨床可在辨證基礎(chǔ)上加用1～2味風(fēng)藥,如防風(fēng)、白鮮皮、地膚子、蛇床子、徐長(zhǎng)卿、海風(fēng)藤、威靈仙等。

2.2 化瘀通絡(luò)貫穿全過(guò)程 皮持衡教授始終把治瘀貫穿痛風(fēng)性腎病治療的全過(guò)程。因?yàn)槁阅I病患者一旦發(fā)病則有“瘀著”的存在,逐漸癥積成形,可出現(xiàn)脈絡(luò)瘀滯表現(xiàn)。究其原因,瘀證病機(jī)或因虛致瘀,或水濕致瘀,或濕毒致瘀等[10]。血瘀、水濕阻于腎絡(luò),腎毒不得排泄,導(dǎo)致腎虛更甚,邪毒更頑固,故在治療痛風(fēng)性腎病時(shí),需要運(yùn)用活血化瘀之法,早期應(yīng)祛邪通絡(luò),多用半邊蓮、馬鞭草、益母草等;中期活血化瘀,多用桃仁、紅花、三七等;晚期瘀阻較重,則用水蛭、大黃、地龍等。氣血得通,則腎絡(luò)通暢,濕邪可除,腎毒可以排泄,脾腎之氣自生。

2.3 治病求本,注重降尿酸 痛風(fēng)性腎病是由于尿酸升高造成的腎臟損傷,治療須“求其本,方可盡善”。故皮持衡教授通過(guò)多年臨床經(jīng)驗(yàn),運(yùn)用葛根、雞矢藤、白術(shù)、澤瀉、豬苓、茯苓等中藥,創(chuàng)立自擬方葛根雞矢藤湯。方中葛根、雞矢藤利濕泄?jié)?清熱解毒,為君藥;白術(shù)、澤瀉、豬苓、茯苓利水消腫健脾,丹參、茜草活血祛瘀,為臣藥;貓須草、木賊草、烏賊骨排毒益腎,為佐藥。藥理研究表明,適度攝入葛根素可有效增加尿液中的尿酸溶解度,同時(shí)抑制腎小管對(duì)尿酸的重吸收,從而有利于尿酸經(jīng)腎排出體外[11]。貓爪草的降尿酸作用主要通過(guò)促進(jìn)尿酸排泄實(shí)現(xiàn)的,茯苓、豬苓、澤瀉通過(guò)調(diào)節(jié)腎尿酸轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白而促進(jìn)尿酸排出體外[12]。

3 交替施治、交替服藥特色療法

交替施治的方法是皮持衡教授對(duì)《黃帝內(nèi)經(jīng)》“間者并行,甚者獨(dú)行”的另一種解讀和拓展,既可以使藥力專注,直搗病所,又可以并行不悖,虛實(shí)兼顧[10]。皮持衡教授認(rèn)為痛風(fēng)性腎病病情復(fù)雜,濕、瘀、毒邪并兼,臨床以扶正祛邪并用為治療原則,但因病情錯(cuò)綜復(fù)雜,在處方用藥時(shí),往往在一組處方中難以面面俱到,為了提高療效,故提出“交替療法”,即用兩組補(bǔ)瀉交替和補(bǔ)脾補(bǔ)腎交替方劑隔日給患者服用。補(bǔ)瀉交替即為采用扶正為主方藥與祛邪為主方藥交替服用,一則可清泄?jié)岫?蕩滌積滯,鞏固正氣;二則可益氣健脾,益氣生血,扶正祛邪。補(bǔ)脾益腎交替則因慢性腎病患者脾腎存在不同程度的虛損,其益氣健脾又難兼顧腎陰,益腎則養(yǎng)陰,濕又礙胃,故補(bǔ)脾補(bǔ)腎分別運(yùn)用于兩方交替。正如張景岳曰:“蓋治不精專為法之大忌?！辈捎脝为?dú)補(bǔ)虛或單獨(dú)瀉實(shí),一時(shí)難以獲效,長(zhǎng)期專補(bǔ)則斂邪,長(zhǎng)期專瀉則傷正,而致虛虛實(shí)實(shí)之變。此法在臨床上取得良好療效,不僅給痛風(fēng)性腎病的治療提供了新思路,而且對(duì)虛實(shí)錯(cuò)雜等復(fù)雜疾病開(kāi)拓臨床新思路也有良好的借鑒作用。

4 病案舉隅

患者,男,60歲,2018年12月31日初診。主訴:雙下肢關(guān)節(jié)反復(fù)疼痛15余年,腎功能異常半年?，F(xiàn)病史:患者于10年前食用大量海鮮后發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)腫痛,診斷為“痛風(fēng)”。曾服碳酸氫鈉等藥,效果控制一般。近期體檢發(fā)現(xiàn)血肌酐升高,為265μmol/L?，F(xiàn)癥見(jiàn):精神可,易疲乏,雙下肢輕度水腫,余未見(jiàn)明顯不適,納可,寐可,大便成形,每日1～2次,夜尿1～2次,舌淡紅,苔黃膩,脈弦滑。查生化:血肌酐385μmol/L,尿素氮18.18 mmol/L,血尿酸547μmol/L,二氧化碳結(jié)合率為22.4 mmol/L。尿常規(guī):尿蛋白（＋）。西醫(yī)診斷:痛風(fēng)性腎病。中醫(yī)診斷:痹證（濁瘀阻滯）。治法:化瘀解毒泄?jié)?益腎固精。處方1（化裁三仁湯）:苦杏仁10 g（后下）,豆蔻10 g（后下）,薏苡仁30 g,法半夏10 g,通草6 g,淡竹葉10 g,當(dāng)歸20 g,川芎20 g,海螵蛸24 g,茜草6 g,制首烏30 g。處方2（葛根雞矢藤湯）:葛根30 g,雞矢藤30 g,豬苓15 g,土茯苓30 g,白術(shù)10 g,澤瀉15 g,木賊草30 g,姜黃15 g。兩方各7劑,水煎服,處方1第1日服用1劑,處方2第2日服用1劑,以此交替服用14 d。囑患者禁食動(dòng)物內(nèi)臟、腌制品、豆類制品、啤酒等,避風(fēng)寒。

2019年2月11日二診:服藥后水腫基本消失,患者感覺(jué)有耳鳴,如遠(yuǎn)處蟬鳴,身困重,腰酸軟,口苦,納欠佳,寐可,夜尿1～2次,大便每日1～2次,舌暗紅,苔薄黃膩,脈弦滑。生化檢查:尿素氮20.71 mmol/L,血肌酐337μmol/L,血尿酸475μmol/L。治法:益腎固精,化瘀泄?jié)?兼疏肝通絡(luò)。處方1（化裁三仁湯）:苦杏仁10 g（后下）,豆蔻（后下）10 g,薏苡仁30 g,法半夏10 g,通草6 g,淡竹葉10 g,當(dāng)歸20 g,川芎20 g,海螵蛸24 g,茜草6 g,制首烏30 g。處方2（小柴胡湯加味）:柴胡10 g,黃芩片10 g,法半夏10 g,黨參片15 g,炙甘草10 g,生姜3片,大棗5枚,磁石15 g（先煎）,郁金10 g,石菖蒲6 g,牡蠣15 g（先煎）。兩方各7劑,水煎服,處方1第1日服用1劑,處方2第2日服用1劑,以此交替服用14 d。

2019年3月23日三診:患者訴服藥后全身輕松,乏力感明顯減輕,腰酸痛減輕,納寐可,大便每日2次,小便清長(zhǎng),夜尿1～2次,舌質(zhì)紅,苔薄白,脈細(xì)滑。生化檢查:尿素氮9.8 mmol/L,血肌酐225μmol/L,血尿酸365μmol/L。尿常規(guī):尿蛋白（＋）。處方1加土茯苓30 g。處方2（桃紅地黃湯加味）:桃仁10 g,紅花6 g,生地黃10 g,牡丹皮10 g,澤瀉10 g,棗皮10 g,山藥20 g,益智仁10 g,土茯苓30 g,木香6 g,杜仲20 g,絲瓜絡(luò)10 g,瓦楞子15 g（先煎）。兩方各7劑,水煎服,處方1第1日服用1劑,處方2第2日服用1劑,以此交替服用14 d。定期復(fù)查腎功能、尿常規(guī)。如果病情穩(wěn)定可以逐步停止服藥,定期復(fù)查,并堅(jiān)持低嘌呤飲食,適當(dāng)運(yùn)動(dòng),規(guī)律作息時(shí)間。隨訪患者腎功能穩(wěn)定,痛風(fēng)發(fā)作次數(shù)明顯減少。

按語(yǔ):患者因10年前食用大量海鮮導(dǎo)致尿酸升高,發(fā)為痛風(fēng),后病程發(fā)展,濕、毒、瘀互結(jié)于腎,進(jìn)而發(fā)展為痛風(fēng)性腎病。初診時(shí),患者為濕濁之象,故處方1采用三仁湯加減以泄?jié)駶?加當(dāng)歸、川芎、茜草活血化瘀,運(yùn)用制首烏、海螵蛸恐其攻邪太過(guò)傷其腎元;處方2為自擬方,為補(bǔ)益腎元、降尿酸之臨床驗(yàn)方,貓爪草、葛根皆為降尿酸之要藥。二診時(shí)患者耳鳴、口苦,此為少陽(yáng)經(jīng)不利,故守處方1,處方2改用小柴胡湯和解少陽(yáng),加郁金、石菖蒲疏肝通絡(luò)利膽。三診時(shí)患者濕、瘀、毒之象減輕,舌苔由黃厚轉(zhuǎn)為薄白,考慮此時(shí)以腎精虧虛為主,故處方1守上方并加用土茯苓解毒通利關(guān)節(jié),處方2改用桃紅地黃湯補(bǔ)益腎精,佐絲瓜絡(luò)、瓦楞子、木香通腎絡(luò)。補(bǔ)瀉并用,斂散交替,方能泄?jié)岵粋?補(bǔ)虛不斂邪,有事半功倍之效。

5 小結(jié)

皮持衡教授認(rèn)為痛風(fēng)性腎病的主要病機(jī)為濕、瘀、毒內(nèi)傷,脾腎虧虛,其通過(guò)多年臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié),辨證施治,使用兩方交替服用的特色療法,對(duì)延緩該病早中期的發(fā)展進(jìn)程有良好的療效,為臨床治療該病提供了借鑒。