付 超 董 林

1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730000；2.甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000

膝關(guān)節(jié)滑膜炎是以膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、酸困無力、活動受限等特征性改變?yōu)橹饕R床表現(xiàn)的疾病，基本病理過程是膝關(guān)節(jié)受到急性損傷或慢性勞損后，滑膜內(nèi)毛細血管通透性增加，滑液過度分泌，引起膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)積血或積液的一種無菌性炎癥反應(yīng)[1]，是骨科常見病，多發(fā)病，若未能得到及時有效治療可引起滑膜肥厚、軟骨萎縮等嚴重的后遺癥[2]。流行病學(xué)研究[3]顯示，我國膝關(guān)節(jié)滑膜炎的發(fā)病率約為2%～3%，其中體型偏胖的中老年人群發(fā)病率更高，在全球2.5億膝骨性關(guān)節(jié)炎患者中約90%患者伴隨有膝關(guān)節(jié)滑膜炎癥改變[4]，而滑膜的炎癥改變可以進一步侵襲膝關(guān)節(jié)軟骨，加速膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)損傷[5]，因此有效控制滑膜炎癥對改善患者膝關(guān)節(jié)腫痛，緩解多種膝關(guān)節(jié)疾病進展具有重要意義[6]。

中醫(yī)學(xué)將膝關(guān)節(jié)滑膜炎歸屬于“骨痹”“歷節(jié)”等范疇，認為本病為本虛標實之證。稟賦不足，氣血生化乏源；年老體虛，肝腎不足；飲食不節(jié)，勞逸不當(dāng)，而致素體虧虛，衛(wèi)外不固的基礎(chǔ)上受風(fēng)寒濕三邪氣雜至及慢性勞損、外傷所湊，致膝部經(jīng)絡(luò)痹阻，營衛(wèi)氣血運行不暢而形成。通過對流行病學(xué)、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床治療的研究發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)學(xué)可以為膝關(guān)節(jié)滑膜炎的治療提供新的思路和方法，而中醫(yī)外治法因其操作簡便、安全性高、藥效持久等諸多優(yōu)勢，更易讓患者接受。文章通過檢索知網(wǎng)、萬方、超星等數(shù)據(jù)庫，將近10年來膝關(guān)節(jié)滑膜炎中醫(yī)外治法進行綜述，為臨床治療提供依據(jù)。

1 中藥熏洗療法

中藥熏洗是在中醫(yī)整體觀念和辨證論治的指導(dǎo)下，依據(jù)患者證型的不同，選擇對證的藥物進行煎煮，將煮沸后產(chǎn)生的蒸汽熏蒸患處，并用溫?zé)岬乃幰翰料淳植康囊环N外治法。熏洗療法可通過熱輻射使治療部位毛細血管擴張，同時又可以將藥液直接滲透于病灶，使藥效得到最大化的發(fā)揮。使用過程中其花費少、副作用小、無不適感，患者依從性強，適合長時間使用。在治療膝關(guān)節(jié)滑膜炎方面，可有效促進膝關(guān)節(jié)血液循環(huán)和關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液的新陳代謝，減輕炎癥反應(yīng)，達到消腫，鎮(zhèn)痛、恢復(fù)肢體功能活動的目的[7]。因此有眾多學(xué)者將熏洗療法應(yīng)用于臨床。

1.1 單一中藥熏洗療法 陳多平等[8]運用中藥熏洗方(黃柏、蒼術(shù)、木瓜、海桐皮、白芥子、雷公藤、莪術(shù)等)煎湯外洗治療45例膝關(guān)節(jié)滑膜炎患者，每日2次，2周為1個療程，結(jié)果總有效率達95.6%，優(yōu)于西藥組，認為中藥熏洗可明顯改善患者臨床癥狀，無藥物依賴性。朱震云[9]運用中藥辨證熏洗治療165例膝關(guān)節(jié)滑膜炎患者，治療組均采用熏洗方(當(dāng)歸, 紅花、 雞血藤、澤蘭、桑枝、忍冬藤、牛膝、伸筋草等)治療，依據(jù)辨證分型不同，對寒邪重者加用制附子、桂枝；腫脹明顯者加用大腹皮、五加皮、茯苓皮；疼痛明顯者加延胡索、三七，每次熏蒸30 min,每日1次,治療2周，對照組予雙氯酚酸鈉緩釋膠囊口服，50 mg,每日2次。結(jié)果顯示治療組總有效率為94.1%，明顯優(yōu)于對照組的73.8%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),說明在辨證論治的基礎(chǔ)上使用中藥熏洗，可以獲得滿意的治療效果。

1.2 中藥熏洗聯(lián)合中藥內(nèi)服 楊曉江等[10]將60例膝關(guān)節(jié)滑膜炎患者隨機分組，對照組用海桐皮湯熏洗治療(川椒、海桐皮、透骨草、乳香、沒藥、川芎、威靈仙等)，治療組在對照組的基礎(chǔ)上，給予桃紅四物湯內(nèi)服治療，療程共4周。結(jié)果治療組總有效率為90.00%，其VAS評分、Lysholm評分及膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率均明顯高于對照組，可能與其有效抑制炎癥因子的表達有關(guān)。陳利國[11]選取 80例膝關(guān)節(jié)滑膜炎患者，對照組40例采用中藥熏蒸治療，治療組在對照組基礎(chǔ)上給予消腫止痛飲口服，研究表明治療組各方面療效均優(yōu)于對照組，中藥內(nèi)服、熏洗綜合療法能明顯改善患者臨床癥狀和實驗室指標，未發(fā)生不良反應(yīng)。

1.3 中藥熏洗聯(lián)合關(guān)節(jié)腔注射 黃智強[12]將78例膝關(guān)節(jié)滑膜炎患者隨機分為兩組，對照組給予慶大霉素加曲安奈德關(guān)節(jié)腔注射治療，觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上給予中藥(伸筋草、透骨草、威靈仙、牛膝、紅花等)熏洗膝關(guān)節(jié)，治療3個療程后，觀察組總有效率高于對照組，其VAS評分、患膝治療前后周徑、膝關(guān)節(jié)功能評分均低于對照組，且3個月后隨訪無復(fù)發(fā)，研究表明熏洗可改善組織液循環(huán)，消除關(guān)節(jié)腔內(nèi)粘連，再聯(lián)合封閉治療以消除炎癥，加速肥厚的滑膜恢復(fù)正常功能，近期及遠期效果顯著，值得推廣。

1.4 中藥熏洗聯(lián)合功能鍛煉 “動靜結(jié)合”是中醫(yī)骨傷科學(xué)治病的基本原則之一。多數(shù)KOA合并膝關(guān)節(jié)滑膜炎的患者，由于疼痛及制動的原因，均存在不同程度的膝部肌群肌力不平衡、肌力下降的現(xiàn)象[13]，合理的功能鍛煉可以改善關(guān)節(jié)僵硬、肌肉廢用性萎縮，利于患者早期康復(fù)。陸友新等[14]采用中藥熏洗治療膝關(guān)節(jié)滑膜炎，再結(jié)合直抬腿鍛煉-膝關(guān)節(jié)屈伸-踝關(guān)節(jié)屈伸-髖關(guān)節(jié)外展四步操鍛煉，結(jié)果觀察組Lysholms評分(90.26±3.42)分高于對照組(78.19±2.16)分, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，研究表明該療法可改善患者疼痛癥狀和關(guān)節(jié)活動度，縮短患者恢復(fù)時長。

2 中藥外敷療法

中藥外敷是指將藥物制備成貼劑、膏劑敷于患處，以達到活血化瘀、消腫止痛、舒筋活絡(luò)等作用的療法，是中醫(yī)外治法的常用治療手段。局部外敷后藥物通過透皮吸收使藥效直接作用于患部，藥物的生物利用度更高，且皮膚吸收可避免首過效應(yīng)，減小藥物對胃腸道及心血管系統(tǒng)的影響，具有療效持久、攜帶方便、安全性高、毒副作用小等優(yōu)點[15]，使患者及家屬更易接受。此外，膝關(guān)節(jié)作為人體的負重關(guān)節(jié)，在選擇外敷治療時不影響患者日常生活，因此外敷療法治療膝關(guān)節(jié)滑膜炎具有良好的發(fā)展前景。

2.1 單一中藥外敷治療 劉源等[16]將70例患者分為對照組和觀察組，對照組采用雙氯芬酸納凝膠外敷，治療組采用平樂正骨骨炎膏外敷治療，觀察兩組的臨床療效及功能活動度，發(fā)現(xiàn)在總有效率及Lysholm功能評分方面，治療組均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05) ,研究表明該藥膏能促進腫脹的消除，更適用于急性膝關(guān)節(jié)滑膜炎的治療。謝國文[17]研究發(fā)現(xiàn)，在治療膝關(guān)節(jié)滑膜炎患者時，川黃乙軟膏(大黃粉、黃芩粉、黃柏粉)與扶他林軟膏的治療效果無明顯差異，而在消除膝關(guān)節(jié)腫脹、改善功能方面，川黃乙軟膏要表現(xiàn)更好，而且使用安全、無不良反應(yīng)發(fā)生。

2.2 中藥外敷聯(lián)合中藥內(nèi)服 孔慶喆等[18]研究發(fā)現(xiàn)，芙蓉膏、定痛膏加滑膜炎Ⅰ號方內(nèi)服治療膝關(guān)節(jié)滑膜炎，可降低關(guān)節(jié)液中NO、MMPs-9水平，加速炎癥物質(zhì)的吸收，從而達到緩解疼痛、腫脹的目的。王雷等[19]對90例膝關(guān)節(jié)滑膜炎(濕熱阻絡(luò)型)患者采用塞來昔布膠囊口服聯(lián)合功能鍛煉治療與內(nèi)服加味二妙散和外敷金黃散的治療相對比，通過治療效果、癥狀積分和不良反應(yīng)的比較，中藥內(nèi)服配合局部外敷的療效優(yōu)于西藥的療效。

2.3 中藥外敷聯(lián)合西藥 徐武等[20]將門診收治的膝關(guān)節(jié)滑膜炎患者分為塞來昔布組(單純口服塞來昔布膠囊)和聯(lián)合治療組(塞來昔布膠囊聯(lián)合紫車散外敷)，在經(jīng)過4周治療后，運用Lysholm膝關(guān)節(jié)評分表、VAS 疼痛評分表和ESR、CRP等炎癥指標對治療前和治療后的觀察對象進行評估，研究表明運用紫車散外敷聯(lián)合西藥口服治療膝關(guān)節(jié)滑膜炎療效顯著，安全性高，是一種值得臨床推廣的治療方案。張尊旭等[21]將32例膝關(guān)節(jié)滑膜炎患者在玻璃酸鈉注射的基礎(chǔ)上給予骨炎膏外敷治療，結(jié)果總有效率達90.63%，隨訪4個月未復(fù)發(fā)，在療效及復(fù)發(fā)率方面均優(yōu)于西藥對照組(單純玻璃酸鈉注射)。

此外，中藥外敷溫度的變化也可以對療效產(chǎn)生影響。周小萍等[22]研究四妙湯在30～40 ℃溫度下外敷時，患者膝關(guān)節(jié)液中炎癥因子指標值較其他溫度低，可最大限度的發(fā)揮外敷藥物消炎止痛的作用。

3 中藥塌漬療法

中藥塌漬療法是中醫(yī)特色治療方法，用飽含藥液的紗布溫敷于患處，通過局部皮膚的吸收和全身經(jīng)絡(luò)的傳導(dǎo)來達到內(nèi)病外治的目的。該療法具有生效快，藥效持久，操作簡便等優(yōu)點，治療過程中患處有麻、脹、溫?zé)岣校孢m性較好，易于推廣。崔笑德等[23]將90例膝關(guān)節(jié)滑膜炎患者隨機分為3組，治療組給予中藥塌漬聯(lián)合紅外線燈熱輻射治療;膏藥組和對照組組分別給予祖師麻膏外敷和紅外線燈熱輻射單獨治療。結(jié)果顯示，治療組腫脹、疼痛、關(guān)節(jié)活動度等癥狀明顯緩解，療效優(yōu)于膏藥組和對照組(P<0.05)，中藥塌漬能夠減輕滑膜炎患者的臨床癥狀，值得在臨床應(yīng)用中推廣。郭風(fēng)蓮等[24]觀察醋制雙柏散塌漬治療膝關(guān)節(jié)滑膜炎的臨床療效，對86例患者展開回顧性分析，研究表明中藥塌漬治療及非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥在慢性滑膜炎治療中有良好療效，而對于急性滑膜炎，非甾體藥的治療效果優(yōu)于中藥塌漬治療，其認為塌漬治療與非甾體藥聯(lián)用治療慢性滑膜炎患者可以減少非甾體藥物的用量。

4 針灸療法

《素問·舉痛論》曰：“經(jīng)脈流行不止、環(huán)周不休，寒氣入經(jīng)而稽遲……客于脈中則氣不通，故卒然而痛?！敝嗅t(yī)認為人體是一個整體，經(jīng)絡(luò)是人體中感應(yīng)傳遞信息的通路，當(dāng)風(fēng)寒濕邪氣侵襲人體，經(jīng)脈運行不暢，就會出現(xiàn)疼痛，針灸有溫經(jīng)通絡(luò)、活血化瘀的作用，故在膝關(guān)節(jié)滑膜炎時具有良好的止痛作用。有學(xué)者[25]認為針灸療法不僅可改善組織微循環(huán)、緩解肌肉痙攣而且還能加快炎癥吸收、降低局部張力，即減少炎癥對膝關(guān)節(jié)滑膜的刺激，又降低對局部血管和神經(jīng)的壓力，從而使膝關(guān)節(jié)疼痛得以緩解。

楊建國等[26]采用針灸治療70例膝關(guān)節(jié)滑膜炎患者, 選取患側(cè)犢鼻、內(nèi)膝眼、鶴頂、阿是穴、陽陵泉、血海施針，結(jié)果總有效率為88.6%，研究表明該療法可以緩解肌肉痙攣，改善關(guān)節(jié)功能。姚敏等[27]在康復(fù)鍛煉的基礎(chǔ)上給予溫針灸(膝四穴)治療，結(jié)果表明，溫針灸可緩解肌肉緊張，促進滑囊積液吸收，減輕滑膜炎癥反應(yīng)。曹方等[28]通過分析、總結(jié)現(xiàn)代期刊文獻中針灸治療膝關(guān)節(jié)滑膜炎的取穴配伍規(guī)律，認為內(nèi)膝眼和犢鼻, 犢鼻和血海, 犢鼻和足三里, 內(nèi)膝眼和血海, 內(nèi)膝眼、犢鼻和血海是最常用的配伍方法，針灸治療以局部取穴配伍為主, 以表里經(jīng)取穴配伍為輔，可以調(diào)整陰陽，通利關(guān)節(jié),舒筋止痛。

5 小針刀療法

小針刀療法是針刺與手術(shù)刀的結(jié)合，針刺通過刺激穴位，疏通經(jīng)絡(luò)氣血，手術(shù)刀則通過切割解除組織粘連，減少炎癥因子對神經(jīng)血管的刺激，改善局部微循環(huán)及促進炎癥吸收，兩者結(jié)合起來從而減輕疼痛、腫脹、活動受限等臨床癥狀[29]。任樹軍等[30]運用小針刀治療膝關(guān)節(jié)滑膜炎，將60例患者隨機分為治療組和對照組，治療組采用針刀治療，對照組采用封閉治療，結(jié)果治療組有效率為96.7%，對照組有效率86.7%，兩者療效差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，其認為小針刀可以松解剝離攣縮的軟組織，減輕膝關(guān)節(jié)內(nèi)張應(yīng)力，更適用于慢性膝關(guān)節(jié)滑膜炎的治療。陳志煌等[31]運用小針刀剝離結(jié)合膝關(guān)節(jié)腔灌洗治療膝關(guān)節(jié)滑膜炎，發(fā)現(xiàn)該療法既促進了滲出液的吸收，改善滑膜的營養(yǎng)環(huán)境，又可以松解關(guān)節(jié)周圍組織的黏連，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)正常功能，對膝關(guān)節(jié)滑膜炎有良好的治療效果。常一棟等[32]運用小針刀療法(比擬水針刀法)治療32例膝關(guān)節(jié)滑膜炎患者，選取膝關(guān)節(jié)周圍敏感點及結(jié)節(jié)施針，結(jié)果總有效率為96.88%，研究表明針刀可改善滑膜通透性，促進炎癥吸收，從而對患者膝關(guān)節(jié)力學(xué)產(chǎn)生影響。

6 其他外治療法

除了中藥熏洗、中藥外敷、中藥塌漬、針灸療法、小針刀療法外，還有穴位埋針、中藥離子導(dǎo)入法、中藥熱奄包、刺血拔罐療法等中醫(yī)外治法，但目前臨床應(yīng)用已經(jīng)較少。

常新斗[33]在膝關(guān)節(jié)滑膜炎患者血海、委中、粱丘穴進行穴位埋針治療，發(fā)現(xiàn)穴位埋針治療組患者癥狀積分、關(guān)節(jié)活動度、關(guān)節(jié)腔積液等明顯優(yōu)于對照組，其認為穴位埋針可以刺激神經(jīng)末梢，激活內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)，對整體有著調(diào)理作用。陳劍等[34]運用中藥離子導(dǎo)入法輔助治療膝關(guān)節(jié)滑膜炎，發(fā)現(xiàn)在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上，采用四妙勇安湯合二妙散聯(lián)合低頻直流電療儀輔助治療膝關(guān)節(jié)滑膜炎療效顯著，可降低復(fù)發(fā)率。李貞等[35]采用中藥熱奄包治療30例膝關(guān)節(jié)滑膜炎患者，將大黃、 側(cè)柏葉、三七粉、黃柏、 澤蘭、薄荷按一定比例研磨成粉, 在塑料膜上制備成圓形藥膏敷于患膝腫脹處，治療期間給予患者心理及生理護理，結(jié)果總有效率達93.3%。李明愛等[36]運用改良火針刺骨合刺血拔罐運動療法治療膝關(guān)節(jié)滑膜炎，4周后，觀察組總有效率達95.00%，且患者血清中炎性因子水平明顯低于西藥對照組(玻璃酸鈉注射)，結(jié)果表明改良火針刺骨合刺血拔罐療法可標本同治，既可緩解癥狀，又從根本上消除炎癥，給患者減輕痛苦，值得在臨床中推廣應(yīng)用。

7 小結(jié)

目前，膝關(guān)節(jié)滑膜炎西醫(yī)治療上以制動、抗炎鎮(zhèn)痛、緩解癥狀為主，雖有一定療效，但是存在不良反應(yīng)較大、復(fù)發(fā)率較高、不能阻止病情發(fā)展等諸多弊端[37]。中醫(yī)治療膝關(guān)節(jié)滑膜炎的外治法在名家經(jīng)方、驗方的基礎(chǔ)上，結(jié)合現(xiàn)代工藝，制成各種形式中藥貼劑、敷劑等，不僅保留了傳統(tǒng)湯劑的療效，而且副作用小，藥物可以直接滲透皮膚作用于患部，藥效更持久，有整體治療與局部治療相結(jié)合的優(yōu)點，但也存在一些問題值得討論與思考：①中醫(yī)外治療法集中于外敷和熏洗，其它療法的研究與應(yīng)用較少；②熏洗、塌漬時如何選擇合適的溫度，避免燙傷的同時又可以最大限度的保證藥效；③經(jīng)方、驗方雖在臨床上療效顯著，但依據(jù)不同證型如何做到更加準確的辨證用藥，沒有達成統(tǒng)一，不利于臨床推廣應(yīng)用；④試驗結(jié)果多以患者主觀感受為主，且樣本量較少，缺乏規(guī)范的實驗室指標和臨床療效評價體系，研究質(zhì)量有待提升；⑤臨床試驗類研究較多，發(fā)揮作用機制及藥理學(xué)方面的研究較少。因此，今后應(yīng)在加強外治法臨床研究的同時，增加多中心、隨機對照、雙盲研究，規(guī)范療效標準，加強各種外治法的作用機制研究。在臨床診療中，應(yīng)結(jié)合患者的具體情況，四診合參，辨證論治，依據(jù)病情選擇一種外治法或多種外治法聯(lián)合治療的方式，最大限度地發(fā)揮出中醫(yī)外治法的優(yōu)勢，全面提高早期膝關(guān)節(jié)滑膜炎的診療水平，降低誘發(fā)膝骨關(guān)節(jié)炎風(fēng)險，進而提高患者的生活質(zhì)量。